以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征的胎心監(jiān)護(hù)圖形分析

陳瑩，汪俊紅，季淑英，劉丹，張闊

（唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

胎兒窘迫以低氧血癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn)，若搶救不及時(shí)可能導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥，但胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，迄今尚無(wú)有效且準(zhǔn)確的診斷方法，因此造成臨床出現(xiàn)胎兒窘迫過(guò)度診斷的現(xiàn)象?！?015 電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》[1]將產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)定義為Ⅲ級(jí)分類(lèi)。本研究即采用胎心監(jiān)護(hù)Ⅲ級(jí)分類(lèi)法回顧性分析本院近7年來(lái)以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的臨床資料及胎心監(jiān)護(hù)圖形，旨在探討胎兒窘迫診斷的符合率，同時(shí)分析Ⅱ類(lèi)圖形的新生兒結(jié)局和窒息率及基線微小變異新生兒的結(jié)局和窒息率，以減少胎兒窘迫的過(guò)度診斷，降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011 年1 月至2018 年12月本院以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征723例產(chǎn)婦的臨床資料。所有患者年齡21～44 歲，平均（29.45±11.15）歲；孕齡33～41+6周，平均（37.27±1.86）周。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次剖宮產(chǎn)，并以胎兒窘迫為指征；單胎，頭位；臨床病歷資料完整；具備完整的胎心監(jiān)護(hù)圖（走紙速度3 cm/min）。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒畸形；多胎妊娠；瘢痕子宮。

1.2 胎兒窘迫診斷符合率判斷標(biāo)準(zhǔn) ①新生兒窒息—新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分：4～7分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。②胎兒窘迫相關(guān)因素：術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、臍帶受壓、臍帶旁置、臍帶真結(jié)、臍帶過(guò)分扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞肢體過(guò)緊、胎盤(pán)早剝、前置血管受壓或破裂、羊水3 度污染、羊水過(guò)少或無(wú)羊水。符合上述條件之一診斷為胎兒窘迫。

1.3 胎心監(jiān)護(hù)圖形分類(lèi) 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《2015電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》[1]將胎心監(jiān)護(hù)圖形分為3類(lèi)，Ⅰ類(lèi)：①胎心率（fe?tal heart rate，F(xiàn)HR）110～160 次/min；②基線中度變異；③無(wú)晚期減速或變異減速，可有早期減速；④存在或缺乏加速。Ⅱ類(lèi)：介于Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)之間的所有監(jiān)護(hù)圖形。Ⅲ類(lèi)：①胎心率基線變異消失伴復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、胎心過(guò)緩；②正弦波圖形。

1.4 方法 采用胎心監(jiān)護(hù)三類(lèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)分析患者的胎心監(jiān)護(hù)圖形、胎兒窘迫符合率、新生兒窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形特征及胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類(lèi)圖形不同特征胎兒窘迫的診斷符合率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，多組率的整體比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形特征 723例中新生兒窒息共176 例，其中Ⅰ類(lèi)圖形0 例；Ⅱ類(lèi)圖形145例，胎心基線微小變異所致的新生兒窒息占比最高為31.3%（55/176）；Ⅲ類(lèi)圖形31 例。其中新生兒輕度窒息146例，其中Ⅰ類(lèi)圖形0例；Ⅱ類(lèi)圖形129例；Ⅲ類(lèi)圖形17例。新生兒重度窒息30例，Ⅰ類(lèi)圖形0例，Ⅱ類(lèi)圖形16例，Ⅲ類(lèi)圖形14例，見(jiàn)表1。

表1 新生兒窒息胎心監(jiān)護(hù)圖形特征（n）Table 1 Graphical features of fetal heart monitoring in neonatal asphyxia(n)

2.2 胎兒窘迫診斷符合率 723例中新生兒窒息率為24.3%（176/723），胎兒窘迫相關(guān)因素占比為36.7%（265/723），胎兒窘迫總體符合率為61.0%（441/723）。其中Ⅰ類(lèi)圖形胎兒窘迫診斷符合率為5.0%（2/40）；Ⅱ類(lèi)圖形胎兒窘迫診斷符合率為60.2%（352/585）；Ⅲ類(lèi)圖形胎兒窘迫診斷符合率為88.8%（87/98）；Ⅱ類(lèi)圖形和Ⅲ類(lèi)圖形胎兒窘迫診斷符合率高于Ⅰ類(lèi)圖形，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.738，P=0.000；χ2=74.369，P=0.000），見(jiàn)表2

表2 胎兒窘迫診斷符合率Table 2 Diagnosis coincidence rate of fetal distress

2.3 胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類(lèi)圖形不同特征胎兒窘迫診斷符合率 Ⅱ類(lèi)圖形共585 例，其中變異減速113 例，胎兒窘迫診斷符合率為63.7%（72/113）；晚期減速77 例，胎兒窘迫診斷符合率為57.1%（44/77）；延長(zhǎng)減速20 例，胎兒窘迫診斷符合率為80.0%（16/20）；胎心基線微小變異156 例，胎兒窘迫診斷符合率為69.9%（109/156）；胎心基線顯著變異23 例，胎兒窘迫診斷符合率為17.4%（4/23）；胎兒心動(dòng)過(guò)速99例，胎兒窘迫診斷符合率為27.3%（27/99）；胎兒心動(dòng)過(guò)緩27 例，胎兒窘迫診斷符合率為81.5%（20/27）；2 種以上胎心異常70 例，胎兒窘迫診斷符合率為82.9%（58/70）。胎兒心動(dòng)過(guò)速和胎心基線顯著變異的胎兒窘迫診斷符合率均顯著低于其他Ⅱ類(lèi)圖形（χ2=59.222、21.025，P=0.000、0.000），見(jiàn)表3。

表3 胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類(lèi)圖形不同特征胎兒窘迫診斷符合率Table 3 Diagnostic coincidence rate of fetal distress with different characteristics of class II graphics in fetal heart monitoring

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥、產(chǎn)科急危重癥的重要手段，最大程度地保障了孕產(chǎn)婦及新生兒的安全[2]。近20 年來(lái)，世界各地剖宮產(chǎn)率均呈大幅上漲趨勢(shì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)到46.2%，是世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一[3-4]。剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、瘢痕子宮、子宮破裂等也隨之增加。研究[5]表明，剖宮產(chǎn)率≥25%時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率不但未下降，反而圍產(chǎn)兒死亡有增高的危險(xiǎn)。隨著“二孩政策”的實(shí)施，大量瘢痕子宮孕婦再次妊娠，以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)躍居首位，使剖宮產(chǎn)率難以控制。因此，安全降低首次剖宮產(chǎn)率已成為專家和學(xué)者的共識(shí)[6-7]。

胎兒窘迫一直是首次剖宮產(chǎn)中占比較大的因素之一，以低氧血癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn)，如搶救不及時(shí)，可能導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。因此，臨床上非常重視胎兒窘迫的早診斷和早處理。由于胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，迄今為止，尚無(wú)有效且準(zhǔn)確的診斷方法，常造成臨床對(duì)胎兒窘迫的過(guò)度診斷，導(dǎo)致大量不必要的剖宮產(chǎn)。胎心監(jiān)護(hù)是診斷胎兒窘迫的主要指標(biāo)，但胎心監(jiān)護(hù)假陽(yáng)性率較高，如何正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，以減少胎兒窘迫的過(guò)度診斷，成為臨床亟待解決的問(wèn)題。2015 年胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)將產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)定義為3 級(jí)分類(lèi)[1]：Ⅰ類(lèi)為正常；Ⅱ類(lèi)為可疑胎監(jiān)，不需要立即處理，而要嚴(yán)密觀察；Ⅲ類(lèi)為異常胎監(jiān)，需盡快娩出胎兒。

產(chǎn)程早期出現(xiàn)的早期減速曾一度被作為胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，在最新胎心監(jiān)護(hù)指南中，將胎心中等變異伴或不伴早減定義為Ⅰ類(lèi)圖形，無(wú)需特殊處理，本研究中，40 例Ⅰ類(lèi)圖形即屬于此類(lèi)。Ⅱ類(lèi)圖形共計(jì)585 例，占比最高，是剖宮產(chǎn)的主要指標(biāo)，其中胎心基線微小變異最多見(jiàn)，盡管普遍認(rèn)為胎心變異減低是胎兒窘迫最可靠的征象，但單純的變異減小可能是胎兒睡眠周期，也可能是某些藥物的影響，如硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等，因此需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估，此時(shí)利用頭皮刺激觀察有無(wú)胎心加速，以此判斷是否存在胎兒缺氧和酸中毒是可行的[8-9]。產(chǎn)程中最常見(jiàn)的減速是變異減速，2007 年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecology，ACOG）指南認(rèn)為，如果變異減速不是重復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間＜30 s，就不能認(rèn)定為胎兒窘迫，也沒(méi)有必要進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)。偶發(fā)的晚減伴中等變異，通常并不提示胎兒窘迫，只有胎心變異消失并伴有復(fù)發(fā)性晚減時(shí)才提示胎兒窘迫，需及時(shí)終止妊娠。胎心過(guò)速與多種因素有關(guān)，只有同時(shí)合并復(fù)發(fā)性減速、變異減低或缺乏時(shí)，才考慮胎兒窘迫。絨毛膜羊膜炎是胎心過(guò)速最常見(jiàn)的原因，只有胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)減速或Ⅲ類(lèi)圖形，或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法陰道分娩，且胎心過(guò)速不能通過(guò)對(duì)癥治療緩解時(shí)，才需要終止妊娠。本研究中，Ⅱ類(lèi)圖形的胎兒窘迫診斷符合率為60.2%，誤診率接近40%，充分說(shuō)明臨床醫(yī)師亟需加強(qiáng)對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的正確解讀，從而減少不必要的剖宮產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，胎心基線微小變異所致的新生兒窒息占比為31.3%（55/176），高于其他圖形特征，提示產(chǎn)科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)胎心基線微小變異后，需排除胎兒睡眠及藥物作用等的影響，積極進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，如果胎心持續(xù)得不到改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類(lèi)胎監(jiān)，要及時(shí)終止妊娠。

綜上所述，采用胎心監(jiān)護(hù)Ⅲ級(jí)分類(lèi)法有助于臨床醫(yī)生對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的正確解讀，從而減少胎兒窘迫的過(guò)度診斷，減少不必要的剖宮產(chǎn)。