可調彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗回收下腔靜脈濾器的技巧與臨床應用

王清霖 李學鋒 焦強 武欣 沙斐 曹娟

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，其通常出現(xiàn)在下肢。血栓脫落可引發(fā)肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，是DVT嚴重的并發(fā)癥。DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE)，是同一種疾病的兩種不同表現(xiàn)形式[1]?？鼓委熓荲TE病人的主要治療方式，而對于存在抗凝禁忌或抗凝治療失效病人，合理地應用腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)則可有效攔截脫落的血栓，預防PE的發(fā)生[2]。隨著IVCF的廣泛使用，其長期留置體內而引起的下腔靜脈血栓、靜脈穿孔、濾器斷裂或傾斜等并發(fā)癥也受到臨床醫(yī)生的關注[3]?？苫厥招虸VCF是目前臨床使用最多的濾器類型，濾器放置的時間越久，濾器取出的成功率越低。因此，一旦達成放置IVCF的目的，則應立即取出[4]。但由于濾器傾斜、回收鉤貼壁等原因，IVCF以常規(guī)回收方式通常難以成功取出[5]。我們采用可調彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗成功回收IVCF 117例?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年12月～2020年12月采用可調彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗技術成功回收IVCF 117例，其中男性64例，女性53例；年齡19～88歲，平均年齡59.4歲。IVCF置入原因:左下肢DVT 92例，右下肢DVT 25例，合并PE 21例。IVCF置入種類：Aegisy濾器(中國深圳先健科技有限公司)103例，Optease濾器(美國Cordis公司)9例，Günther Tulip濾器(美國COOK公司)5例。所有IVCF均為2017年11月～2020年12月間于我院置入，留置時間為16～42天，平均22.4天。均經(jīng)正規(guī)抗凝治療，評估后符合中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制訂的《腔靜脈濾器臨床應用指南》中可回收濾器回收指征[6]。均簽署手術知情同意書。

二、方法

1.介入材料準備：中國先健科技(深圳)有限公司生產(chǎn)的Fustar可調彎鞘，為可雙向調節(jié)頭端彎曲度的鞘管組件，管徑10 F，管鞘有效長度550 mm；中國安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司一次性活組織取樣鉗，型號為2.4×1 600 mm；美國美敦力5 F血管鞘，日本泰爾茂導絲0.035 inch×135 cm。

2.濾器回收前準備：病人術前均行血常規(guī)、凝血功能、生化檢查及超聲檢查等。病人取平臥位，在導管室行經(jīng)健側股靜脈(Aegisy濾器、Optease濾器)或右側頸內靜脈(Günther Tulip濾器)入路。常規(guī)消毒鋪巾單，局部麻醉用Seldinger法穿刺成功后，置入5 F血管鞘，靜脈推注普通肝素(1.0 mg/kg)抗凝后，經(jīng)鞘管行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈通暢情況及濾器位置、形態(tài)。造影后發(fā)現(xiàn),下腔靜脈通暢者115例，發(fā)現(xiàn)IVCF內血栓形成2例。根據(jù)濾器傾斜貼壁標準：切線位濾器尾端回收鉤緊貼靜脈壁，或濾器與下腔靜脈長軸成角≥15°[7]，發(fā)現(xiàn)IVCF貼壁2例，發(fā)現(xiàn)IVCF傾斜26例。

3.手術方法： 造影后，沿5 F血管鞘導入泰爾茂0.035 inch×135 cm導絲，退出5F血管鞘，沿導絲導入10 F Fustar可調彎鞘至濾器回收端附近，撤出導絲及鞘芯，沿可調彎鞘導入一次性活組織取樣鉗至彎鞘管口處。通過正位、左前斜 45°或側位透視確定IVCF回收端位置，同時調節(jié)可調彎鞘手柄，使可調彎鞘前端鞘口靠近濾器回收端(圖1A)，固定可調彎鞘不動，透視下前推并張開活檢鉗抓捕濾器回收端(圖1B)。確認牢固抓住回收端后，旋轉可調彎鞘手柄，將可調彎鞘的頭端彎曲角度恢復平直，固定活檢鉗緩慢向前推送可調彎鞘，將濾器完全收入可調彎鞘內(圖1C)。固定可調彎鞘，回撤活檢鉗直至濾器被取出鞘管尾端外部。檢查取出的濾器有無變形及破損，濾器內無血栓，然后將可調彎鞘輸送至第4腰椎上緣，經(jīng)可調彎鞘行下腔靜脈造影顯示：有無造影劑外溢或滯留，下腔靜脈有無充盈缺損，其后拔出可調彎鞘，穿刺處壓迫止血并加壓包扎，返病房觀察。所有病人術后留院觀察24小時，繼續(xù)低分子肝素抗凝治療，同時監(jiān)測生命體征、血常規(guī)及肝、腎功能顯示均正常。無腹痛、大出血、急性肝、腎功能不全及呼吸功能不全等并發(fā)癥，出院后仍行規(guī)律抗凝治療直至抗凝療程結束。

A.微調可調彎鞘，使鞘口精確對準回收鉤；B.推送活檢鉗，抓牢回收鉤；C.固定活檢鉗，推送可調彎鞘，將濾器完全收入可調彎鞘內

結果

117例病人中，發(fā)現(xiàn)IVCF內血栓形成2例，其中1例經(jīng)10F可調彎鞘負壓抽吸后一期成功回收，另1例經(jīng)導管接觸性溶栓(catheter directed thrombosis，CDT)3天后二期成功回收，回收率100%。術中發(fā)現(xiàn)IVCF回收端貼壁2例(Aegisy濾器)，IVCF傾斜26例(Aegisy 濾器20例，Optease濾器2例，Günther Tulip濾器4例)。117例濾器取出后造影顯示下腔靜脈管壁均光滑，血流通暢，無造影劑外溢或滯留，無充盈缺損，無下腔靜脈狹窄及阻塞。被取出的濾器形態(tài)均正常，無變形、無破損及斷裂情況發(fā)生。以數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)射線曝光時間記錄為準，透視下抓取濾器的操作時間為45秒～12分57秒，平均2分38秒。

門診隨訪1～36個月，平均6個月，均進行血常規(guī)、凝血指標及超聲多普勒檢查，均無下腔靜脈損傷或血栓、血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

近年來，隨著材料學的發(fā)展以及IVCF的進步，尤其是臨時濾器、可回收濾器及可轉換濾器的出現(xiàn)，IVCF已經(jīng)成為下肢DVT病人預防致死性肺栓塞的有效手段而廣泛應用[8]。與此同時，其相關并發(fā)癥逐漸增多，包括濾器內血栓形成、濾器傾斜、移位、濾器斷裂、濾器支腳穿透下腔靜脈、后腹膜血腫等[9-12]。盡管超過85%的濾器最初是臨時使用，但大約2/3的可回收濾器未被及時回收[13]?；谶@些原因，美國食品和藥物管理局(FDA)2014年發(fā)布了安全警告，要求置入醫(yī)生能夠持續(xù)隨訪放置可回收IVCF的病人，并建議在綜合評估后應選擇合理的時機盡快移除IVCF[14]。

盡管大多數(shù)IVCF可以采用標準的鵝頸抓捕器圈套鉤端法移除，但是由于濾器內血栓形成、濾器嚴重傾斜或移位、濾器回收鉤嵌入下腔靜脈壁中和濾器斷裂等因素困擾，這些特殊情況下使用傳統(tǒng)技術取出濾器變得非常困難，嚴重降低回收濾器的成功率。對此，國內外文獻報道了多種特殊技術，比如導絲成袢法、豬尾導管攪拌法、雙導絲技術、LOOP導絲輔助技術、球囊輔助技術、腹腔鏡下回收法以及輔助導管接觸性溶栓、機械性血栓清除術等[15-20]。這些技術，有的需要提前應用球囊擴張等外力將貼壁的濾器回收鉤與靜脈壁分離，再行圈套取出；有的需要使用兩種或以上器械輔助；有的需要增加手術入路進而增加了額外創(chuàng)傷；有的需要額外麻醉或增加手術時長；有些需要較長技術學習曲線。這些均不同程度增加了操作難度及成本[21-24]。我們采用可調彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗回收方式，在局部麻醉單一穿刺入路的條件下，能夠精準對位，使用器械少，操作簡單，回收操作時間較短，簡便易學。

我們手術細節(jié)與技巧如下：(1)空間定位法：可將下腔靜脈平面分成4個象限(圖2A)，正位(前后位)造影確認回收鉤左右位方向(圖2B，確認回收鉤位于2、4象限內)，側位(左右位)造影確認回收鉤前后方向(圖2C，確認回收鉤位于1、2象限內)，進而確認回收鉤精確位置(定位于腹側偏右的第2象限內)。(2)熟知器械結構：Fustar可調彎鞘頭端彎曲方向與尾端旋轉手柄位置方向一致，確定回收鉤空間位置后，調整尾端手柄指向該方向，即為彎鞘頭端方向，微調可調彎鞘手柄旋鈕即可快速精確達到目標位置；助手活檢鉗抓牢濾器后，術者應旋轉可調彎鞘旋鈕手柄，將其頭端彎曲角度恢復至零度，可減少回收過程中的阻力。(3)一“牢”永逸：助手只負責操作一次性活檢鉗的抓取工作，在對準回收鉤前切勿盲目抓取，以免誤傷下腔靜脈，抓緊回收鉤后，切要牢固抓取，直至濾器取出體外方可松手，可減少失誤，縮短手術時間。(4)“相向”而動、切勿“冒進”：術者在調整好位置后，抓取過程中為固定鞘管輸送活檢鉗，在抓牢后回收過程中為固定活檢鉗輸送鞘管，在濾器回收至鞘管內后為固定鞘管拉去活檢鉗，3次操作均為雙手不同方向的相對運動；在透視下觀察回收過程，推動鞘管時切勿超出濾器范圍，以免損傷下腔靜脈。

A.將下腔靜脈平面分成4個象限；B.正位造影：確認回收鉤位于2、4象限內；C.側位造影：確認回收鉤位于1、2象限內

經(jīng)健側股靜脈入路回收濾器(Aegisy濾器、Optease濾器)過程中，整體操作通過路徑短，可調彎鞘調整對位用時較短，但回收過程中阻力較Günther Tulip濾器略大；經(jīng)右側頸內靜脈回收濾器(Günther Tulip濾器)過程中，通過路徑較長，可調彎鞘通過右心房前務必將鞘管調整為平直狀態(tài)，整個調整對位用時略長，但回收過程阻力小。但由于樣本量較小，各種型號的濾器回收優(yōu)勢方面需進一步比較。

綜上所述，可調彎鞘聯(lián)合一次性活檢鉗回收IVCF的方式，操作簡便、創(chuàng)傷小、定位精確、回收率高、手術耗時短，可以作為IVCF回收的優(yōu)選方案。