一例關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術的手術護理配合

孫奇　陳佳麗　徐巖　蔡志艷　馮清君

【摘要】目的? 探討一例關節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板聯合自體腘繩肌腱修復重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位手術的護理配合的要點及護理經驗總結，作為手術室護理工作的參考。方法? 總結一例采用關節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板聯合自體腘繩肌腱修復重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位手術的術前訪視、評估及術中配合要點。結果? 經過4.5小時手術順利完成，，術后X線攝片顯示復位良好，喙突端及鎖骨端紐扣鋼板位置良好，肩峰形態(tài)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結論? 術前手術室護士對患者進行全面的術前訪視及評估，術中將手術所需器械、儀器、設備準備齊全，確保性能良好，以及專業(yè)的手術配合是整個手術高質量完成的關鍵。

【關鍵詞】關節(jié)鏡;雙Endobutton鋼板;自體腘繩肌腱;喙鎖韌帶重建;MG866縫線;手術室護理

肩鎖關節(jié)屬微動關節(jié)，主要有前后、上下平移及旋轉3種基本運動形式，在生理功能上屬于上肢運動的支點，是力的傳遞關節(jié)，其損傷將影響和限制肩關節(jié)各方向的活動，尤其是外展和上舉 。肩鎖關節(jié)的主要穩(wěn)定結構是喙鎖韌帶和肩鎖韌帶 。喙鎖韌帶由外側的斜方韌帶與內側的錐狀韌帶呈“V”字組成，以保證肩鎖關節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定。肩鎖關節(jié)脫位是一種常見的肩關節(jié)外傷，主要是肩關節(jié)遭受暴力，周圍的相關韌帶斷裂所致，約有12%的肩部損傷會導致肩關節(jié)脫位。? 肩鎖關節(jié)脫位分為Ⅰ～Ⅵ型，通常采用非手術治療不完全損傷的Ⅰ、Ⅱ型，手術治療完全性損傷的Ⅲ～Ⅵ型 。喙鎖韌帶重建術從解剖和生物力學方面重建韌帶功能，恢復肩鎖關節(jié)穩(wěn)定，是一種較好的手術方式。手術治療的方法很多，通常以螺釘、張力帶內固定結合韌帶修復，可收到一定療效，但相當一部分遺留肩關節(jié)功能障礙，出現針孔感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬及螺釘在喙突上固定位置不良、松動脫出、脫位等并發(fā)癥。采用關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建肩鎖關節(jié)脫位手術可避免這些問題。2019年12月我院采用關節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板聯合自體腘繩肌腱修復重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，手術過程順利，連續(xù)3個月術后隨訪，患者康復滿意，手術配合過程滿意，現總結如下：

1? ?臨床資料

1.1? ?患者，男性，52歲，騎車途中不慎摔倒，傷及左肩，傷后經休養(yǎng)左肩疼痛不予緩解且活動明顯受限，為求進一步治療，于2019-12-16到我院門診就診，經查體：左肩鎖關節(jié)處明顯壓痛，余處無明顯壓痛，琴鍵征（+）。關節(jié)主動活動度：外展，左：90°右170°;中立位內收，左：20°右40°;前屈，左：110°右180°;后伸，左10°右30°;0°外旋，左40°右50°;左肩被動外展110°，被動前屈130°，余被動活動與主動活動無明顯差別。核磁顯示：左肩鎖關節(jié)脫位，左肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷。遂門診以左肩鎖關節(jié)脫位收入院，由于診斷明確，患者對功能恢復要求較高，保守治療無效，完善相關檢查后于2019-12-18日在全麻下行左肩關節(jié)鏡檢查，雙Endobutton鋼板張力帶及自體腘繩肌腱移植喙鎖韌帶重建術。經15天住院治療于2019-12-31康復出院，效果滿意。

2? ?術前訪視

手術前一天由手術室巡回護士去病房對患者及家屬進行術前訪視，以取得患者及家屬的理解與配合，消除恐懼、焦慮心理。

2.1? 間接評估：查閱病歷，評估患者一般情況，包括：性別、年齡、身高、體重、生命體征、既往病史、過敏史、手術史、及各項檢查報告單內容等。

2.2? 直接評估：到病人床旁觀察病人：身體情況、體型、心理狀態(tài)、肢體運動有無障礙、外周靜脈是否充盈。并以口述形式進行術前宣教包括：自我介紹、介紹手術室環(huán)境及條件、麻醉體位配合方法及重要性、術前注意事項：禁食、水、無化妝、取掉飾物、假牙等，術前需精神放松、密切配合，安心休息，迎接手術。

2.3? ?特殊問題及注意事項：完成院內《手術風險評估表》、《手術患者壓瘡風險評估記錄單》得出該患者手術時間可能大于3小時，壓瘡評估屬于中度風險范疇。我們應做好充足的術前準備，盡量縮短手術時間，并做好術中受壓皮膚的保護措施，防止術中皮膚壓瘡的發(fā)生。

3? ?環(huán)境及物品準備

3.1? 手術當天巡回護士結合關節(jié)鏡手術灌注特性、麻醉需求、手術要點需提前調節(jié)手術間內溫濕度并穩(wěn)定于溫度24℃～26℃及濕度50%～60%。

3.2? 準備好暖被、溫毯、恒溫箱、瓊脂墊、體位墊、約束帶、灌注塔、灌注液、電外科設備、吸引器、氣壓止血帶、關節(jié)鏡儀器設備。

3.3? 準備手術所需無菌物品及器械

4? ?術中配合

4.1巡回護士配合要點

4.1.1手術間準備：術前60分鐘打開層流凈化系統(tǒng)，調節(jié)手術間溫濕度，保持溫濕度適宜，打開手術室背景音樂，使患者感覺舒適。

4.1.2于健側建立靜脈通路，配合麻醉誘導。

4.1.3體位擺放：采用改良沙灘椅體位，（1）病人平臥于手術床上，麻醉滿意后，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生與巡回護士共同將患者左肩部一側靠近床緣以便于手術操作，（2）將背板升起呈半坐臥位，上身抬高約60°，頭部則輕放于頭托內，并保持頭稍前傾與胸骨角距離約4cm，維持其功能位。使用環(huán)形或者醫(yī)用彈性膠布穩(wěn)妥固定額部和下頜部與頭托，以及固定胸部和腰部于手術床上，同時檢查有否受壓。（3）調節(jié)床板使髖關節(jié)屈曲100°～110°，右膝屈曲20°～30°，左腿伸直，此時臀部是臥位最低點，能有效防止病人下滑的機會發(fā)生。為防止壓瘡骶尾部、腳踝部均放置瓊脂墊。此外，在不影響術者操作的情況下，可對受壓部位每小時進行局部按摩并做記錄。最后將病人健側手臂置于托手板上，若病人較瘦可將其放于身側。

4.1.4關節(jié)鏡設備管理：關節(jié)鏡屬于精密貴重儀器，使用和存放需要遵守相關的操作規(guī)程，定人管理、定位放置、定期保養(yǎng)。儀器要防塵、防潮、防震、防腐、防高溫。尤其是光導纖維，在盤繞時直徑不應<10cm，更不能出現成角折疊，采用擦鏡紙對鏡頭進行擦拭，冷光源使用時需要同時打開風扇，保持良好的散熱。由于關節(jié)鏡手術操作步驟較為復雜，要求巡回護士和器械護士十分熟悉器械的使用和手術各個環(huán)節(jié)的配合。

4.1.5術中體溫管理：術中低體溫是麻醉和手術中常見的并發(fā)癥之一。低體溫被定義為核心溫度<36.0℃。在外科手術病人中低體溫的發(fā)生率為50%～60%。研究表明：低體溫易誘發(fā)機體凝血功能障礙，導致圍術期失血量及輸血量增加，使手術切口愈合時間延長，增加手術部位感染的發(fā)生率。因此，為預防術中低體溫的發(fā)生，輸注預加溫至37℃的液體。不施手術部位用保暖性能好的被服或手術巾遮蓋，術中盡可能減少軀體暴露面積，術中對沖洗液加溫至37℃，可避免沖洗液帶走機體熱量，避免低體溫癥的發(fā)生。巡回護士密切關注患者體溫監(jiān)測數值，并給予相應保暖措施。

4.2洗手配合要點

4.2.1術前檢查關節(jié)鏡鏡頭、光導纖維是否完好，準備兩個無菌臺便于助手修整肌腱，協助醫(yī)生消毒患者左上肢及同側下肢，鋪置無菌單，左肩術區(qū)使用6層無菌單覆蓋，暴露左膝術區(qū)。

4.2.2正確連接所需管線及鏡頭，妥善固定防止滑脫;測試電刀、負壓吸引裝置、關節(jié)鏡鏡頭及動力系統(tǒng)是否能夠正常使用。

4.2.3此手術為同期手術，對關節(jié)鏡鏡頭、光導纖維、刨刀管線的保護極為重要，故輕拿輕放，不使用時及時收回保護，鏡頭使用擦鏡紙擦拭待用。

4.2.4取下腘繩肌腱后，將其放于另一無菌臺，0.9%無菌生理鹽水常溫浸泡，助手編織肌腱、制作固定組件，醫(yī)生包扎切口后，洗手護士撤去左肩術區(qū)覆蓋的無菌單，沿左肩術區(qū)向下鋪6層無菌單和防水U形單，注意動作輕柔，幅度不宜過大。

4.2.4準備電鉆、2.0mm克氏針、4.5mm空心鉆頭、0.6mm×1m的鋼絲對折，抓鉗配合醫(yī)生固定環(huán)形組件及腘繩肌腱;術中使用C型臂時，術區(qū)及無菌臺覆蓋無菌單，保證無菌。

4.2.5洗手護士了解解剖結構，熟練掌握手術器械用途及動力系統(tǒng)的調試，及時準確傳遞所需器械，保證手術順利進行，縮短手術時間。

5? ?小結

隨著醫(yī)學發(fā)展，微創(chuàng)治療成為趨勢，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、功能佳等傳統(tǒng)治療方法不具備的優(yōu)勢。關節(jié)鏡下治療肩鎖關節(jié)脫位是安全有效的微創(chuàng)方式。肩鎖關節(jié)是由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持其穩(wěn)定，但是因關節(jié)周圍缺乏豐富肌肉保護，肩鎖關節(jié)易發(fā)生不同程度的脫位。通常復位容易，但是固定困難。因此醫(yī)護的緊密配合是本例手術的關鍵，要求巡回護士做好術前宣教及心理護理、熟練操作儀器設備、合理擺放手術體位并觀察受壓部位，時刻關注患者的生命體征、體溫變化;要求洗手護士要有專業(yè)的解剖知識、嫻熟的操作技能以及熟知手術器械的用途，術中集中精力，做到提前準備好下一步操作所需器械并及時準確遞交，做到輕、快、穩(wěn)、準，盡量縮短手術時間，使手術順利進行。

參考文獻

【1】 KIM A C，MATCUK G，PATEL? D，et? al.Acromioclavicular joint injuries and reconstructions：a review of expected? ima-ging findings and potential complications [J].Emerg Radiol，2012，19（5）399-413

【2】 謝文瑾、盛路新關節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板固定技術治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床觀察.中國現代醫(yī)藥雜志2011，13（5）57-59

【3】 宋升、孫鎮(zhèn)中鉤鋼板結合自體肌腱重建喙鎖韌帶與單純鉤鋼板固定治療肩鎖關節(jié)脫位的比較.中國組織工程研究{A}.2018，22（15）：2355-2360

【4】 王濤、史長安雙Eedobutton鋼板、鎖骨鉤鋼板分別聯合Ethibond縫線修復重建喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的療效.海南醫(yī)學{A}.2019，30（18）2370-2372

【5】 麥建林、王慶祥改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節(jié)修復治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果.廣西醫(yī)學{A}.2019，41（18）2288-2291

【6】 劉穎、張爽關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位術后的護理.護士進修雜志{B}.2012，27（18）1676-1678

【7】 陳兆倫、張春燕“沙灘椅體位”下人工肱骨頭置換術的手術護理.全科護理{A}.2015，13（19）1866-1867

【8】 張恂、芮琳關節(jié)鏡空心釘內固定治療后踝骨折手術的護理配合.護理學雜志{B}.2019，34（5）45-47

【9】 徐慧民圍術期病人低體溫的護理研究進展.全科護理{A}.2018，16（1）49-52

【10】 李麗瓊、蘭靜術中保溫護理對肝癌患者低體溫發(fā)生率及凝血功能的影響.河北醫(yī)學{J}.2015，21（9）154-158

【11】 許玉林、卓乃強關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位.重慶醫(yī)學{A}.2018，47（4）：492-493

【12】 張倩、黃玉玲帶線錨釘治療肩鎖關節(jié)重度脫位的圍手術期護理.中西醫(yī)結合護理（中英文）{A}.2017，3（11）94-96

作者簡介：孫奇（1979.6），女，漢族北京市人，本科，主管護師，從事手術室護理工作

通訊作者：陳佳麗（1992.8），女，漢族，黑龍江省人，本科，護師，從事手術室護理工作

第三作者：徐巖（1978.12），女，漢族北京市人，本科，主管護師，手術室?？谱o士

第四作者：蔡志艷（1982.4），女，漢族北京市人，本科，主管護師，手術室?？谱o士

第五作者：馮清君（1981.4），女，漢族北京市人，本科，主管護師，手術室?？谱o士