慢性乙肝治愈路上，如何應(yīng)對干擾素的不良反應(yīng)？

文 陳璐 盧明芹（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科）

目前，抗病毒治療是乙肝治療最主要手段，乙肝治療需要盡可能地降低HBV復(fù)制，減少肝硬化、肝細(xì)胞癌等的發(fā)生，同時希望讓更多的人達(dá)到“臨床治愈”狀態(tài)。那么，什么是“臨床治愈”呢？簡單說就是經(jīng)過治療后表面抗原轉(zhuǎn)陰，甚至表面抗體出現(xiàn)陽性，血清乙肝病毒檢測陰性，這是預(yù)示慢乙肝感染者有長期良好結(jié)局的重要指標(biāo)，也是世界衛(wèi)生組織2030年消除病毒性肝炎目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵指標(biāo)。對有抗病毒治療指征的慢乙肝患者，如果條件適宜，應(yīng)盡可能追求理想終點(diǎn)，從而達(dá)到臨床治愈。不管是初治患者、還是在核苷（酸）類抗病毒藥物（包括恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等）經(jīng)治的慢性乙肝患者，長效干擾素的治療在乙肝患者達(dá)到臨床治愈發(fā)揮不可替代的作用。

干擾素的抗病毒機(jī)制包括兩方面，一是誘導(dǎo)產(chǎn)生抗病毒蛋白而抑制乙肝病毒復(fù)制，二是免疫調(diào)節(jié)作用，即通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能清除乙肝病毒。什么樣的患者更適合接受干擾素治療？根據(jù)基線水平選擇一些優(yōu)勢患者，比如基線時ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）水平較高、HBV DNA（乙肝病毒量）基線載量較低（＜2*10^8IU/ml），轉(zhuǎn)氨酶水平較高（≥2倍正常上限），HBsAg水平相對較低（小于25000IU/ml）、年齡較輕、肝炎活動程度較高等。另一方面，有研究將經(jīng)過核苷類藥物（口服的抗病毒藥物）治療并出現(xiàn)HBeAg消失的患者按1∶1的比例隨機(jī)分配到2個治療組，分別接受48周或96周的長效干擾素治療，結(jié)果顯示，在第48周和第96周治療結(jié)束時，分別有14.4%和20.7%獲得HBsAg轉(zhuǎn)陰，結(jié)論得出長期接受核苷類似物治療但難以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的患者通過繼續(xù)接受干擾素治療可獲得較高的HBsAg清除率，證實(shí)了干擾素治療可有效提高慢性乙肝臨床治愈率。雖然長效干擾素治療效果顯著，但治療過程較長，干擾素的不良反應(yīng)是影響治療依從性的重要因素，如何應(yīng)對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

那么，干擾素治療過程中可能會出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可控嗎？應(yīng)該如何應(yīng)對干擾素的不良反應(yīng)？

1、流感樣綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，肌肉酸痛，全身乏力等類似“流感”的癥狀，在開始治療時比較多見，尤其是第一針注射之后，但一般不嚴(yán)重，在治療2-3針之后可慢慢消失，若體溫不超過39℃，可物理降溫，不予藥物處理。同時，也可選擇在睡前或周末用藥以減輕不良反應(yīng)給生活造成的影響，注意休息，多飲水，保證充足睡眠。

2、血細(xì)胞減少：90%患者可通過篩查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞計數(shù)（包括中性粒細(xì)胞）減少和血小板減少，這是患者不能堅持治療的主要因素?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn)明顯下降及時就醫(yī)，使用一些升高白細(xì)胞或血小板的藥物，還可以通過減少干擾素劑量或者暫時停藥等方法，可以保證患者的安全。

3、精神方面的問題：部分患者在治療過程中可能會出現(xiàn)抑郁，妄想，精神分裂癥，焦慮等精神癥狀，治療前應(yīng)篩查這些高風(fēng)險人群，仔細(xì)詢問是否有相關(guān)病史或者家族史，治療過程中進(jìn)行全程心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密觀察癥狀。癥狀明顯者，應(yīng)及時就醫(yī)，與精神科醫(yī)生共同診治，若癥狀嚴(yán)重時則需考慮停止干擾素治療。

4、自身免疫性疾?。撼Ｒ姷某霈F(xiàn)甲狀腺功能異常，包括甲亢、甲減，部分患者出現(xiàn)糖尿病，銀屑病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，一旦出現(xiàn)這些情況，我們需要請相應(yīng)科室的醫(yī)生共同處理這些問題，輕癥患者可在干擾素治療的同時給予相應(yīng)的對癥處理，嚴(yán)重者需要停藥。

5、脫發(fā)：脫發(fā)主要為用藥晚期的副作用，和用藥劑量有關(guān)，但脫發(fā)也是一過性的，通常經(jīng)過1～3個月即可恢復(fù)，無需積極處理，可選擇使用溫和的洗發(fā)產(chǎn)品。

6.另外還有其他少見的不良反應(yīng)，如視網(wǎng)膜病變，間質(zhì)性肺炎，聽力下降，腎臟損傷，心血管并發(fā)癥等，一旦出現(xiàn)這些問題，則需及時就醫(yī)，一般不建議繼續(xù)治療。

總體來說，干擾素治療的不良反應(yīng)雖然比較多，但都是輕度的，可預(yù)見、可控制、可消除的。那么，我們怎么樣避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生？醫(yī)生和患者又可以做什么？首先，臨床醫(yī)生要熟悉干擾素治療的適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握禁忌癥，在開始治療前，醫(yī)生應(yīng)與患者充分溝通治療所帶來的近期獲益及遠(yuǎn)期獲益，做好患者教育，讓患者能有心理準(zhǔn)備，這樣有助于提高患者治療的依從性和療程的完成，從而提高療效。其次，患者也應(yīng)充分了解和認(rèn)識干擾素治療的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)具有個體差異性，每個人的表現(xiàn)和程度均不同，有大部分患者根本沒有產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此不用過分擔(dān)心，另外，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，不代表藥物就沒有作用，不良反應(yīng)和療效沒有相關(guān)性。同時，在治療的過程中，患者需要定期隨訪，檢測相關(guān)的指標(biāo)如血常規(guī)、乙肝兩對半、乙肝病毒定量、甲狀腺功能等等。最后，在出現(xiàn)不良反應(yīng)的時候，患者不要慌張，不良反應(yīng)都是可以控制的，嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，通過?？漆t(yī)生或者醫(yī)院的多學(xué)科會診是可以很好的解決這些問題的。只需要積極隨訪，密切觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并采取恰當(dāng)處理措施，順利的完成整個治療過程。