中醫(yī)對肝纖維化的認識

文 辛鑫 胡義揚（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院）

自上世紀80年代初起，以王寶恩、王玉潤和劉平教授為代表的全國中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家針對“肝纖維化”開展了深入的中醫(yī)病因病機和治療學研究。發(fā)現(xiàn)肝纖維化與中醫(yī)古籍“脅痛”、“積聚”等中醫(yī)病癥論述相關聯(lián)。其病因病機如“積之成者，正氣虧虛而后邪氣踞之”（《醫(yī)宗必讀》）成為了中醫(yī)臨床診療的重要依據(jù)。中醫(yī)所認識的“正虛”和“血瘀”是肝纖維化的關鍵病理環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化。進入21世紀前后，抗肝纖維化國家中成藥如鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等相繼問世。

目前中醫(yī)學已認識到，肝纖維化的原發(fā)病因（如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、血吸蟲病肝纖維化、自身免疫性肝病、脂肪性肝纖維化等）各異，臨床表現(xiàn)各有不同。如常見的臨床表現(xiàn)有：疲倦乏力、食欲不振、大便異常、肝區(qū)不適或脹或痛、睡眠障礙、舌質(zhì)暗紅或暗淡、舌下靜脈曲張、脈弦細等。肝硬化患者還可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾臟腫大、舌有瘀斑等體征。但其基本病機為正虛邪盛，邪毒久稽，肝絡受損，氣滯血瘀，可歸納為“虛損生積”，“血瘀為積之體（標）、虛損為積之根（本）”。肝纖維化本質(zhì)上是肝臟形質(zhì)損傷，陰精虧損，無以化氣為用，以致氣血不行，凝血蘊里不散而成積。其中“虛損”主要表現(xiàn)在脾氣虛、肝氣虛和肝腎陰精虛損等方面，氣虛反映了機體功能的損傷與降低，而肝腎陰精虛損則指肝臟形質(zhì)損傷，是虛損更深層次的病機變化。

肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南（2019年版）提出：肝纖維化的基本證候病機為虛損生積、正虛血瘀。正虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛；血瘀則主要表現(xiàn)為瘀血阻絡。其基本證型為氣陰虛損、瘀血阻絡。但在肝纖維化病變的不同階段、依患者感受病邪不同或體質(zhì)差異，可表現(xiàn)為不同的證候類型，常見有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等主要證型。在辨證治療時，應病證結合，基本治法與辨證論治結合靈活運用。其歸納的基本證型的證候表現(xiàn)為：疲倦乏力、食欲不振、肝區(qū)不適或脹或痛、大便異常、舌質(zhì)暗紅、舌下靜脈曲張、脈弦細等，嚴重者還可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾臟腫大、舌有瘀斑等。治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。方藥：益氣藥可選用黃芪、白術、炙甘草等；養(yǎng)陰藥可選用生地、沙參、麥冬、白芍等；活血化瘀藥可選用丹參、桃仁、當歸、赤芍、川芎等。

在上述基本證型和基本治法基礎上，還可針對下述證候和結合原發(fā)病進一步辨證用藥。如：（1）肝膽濕熱證：口干苦或口臭、脅脹或痛、納呆、胃脘脹悶、倦怠乏力、鞏膜皮膚黃染、大便黏滯穢臭或干結、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治以清熱祛濕。代表方藥：茵陳蒿湯加味；（2）肝郁脾虛證：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實或溏瀉。舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦。治以疏肝健脾。代表方藥：逍遙散加減；（3）肝腎陰虛證：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈目眩，失眠多夢，兩目干澀。舌質(zhì)紅，苔薄白少津，脈弦細數(shù)。治以滋養(yǎng)肝腎。代表方藥：一貫煎與六味地黃丸加減。

中醫(yī)對肝纖維化的認識，是現(xiàn)代中西醫(yī)結合病證研究發(fā)展的典范之一。