肝纖維化的影像學(xué)評(píng)估

文 穆雪純 馬紅（北京友誼醫(yī)院）

目前肝組織活檢仍是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是由于其有創(chuàng)性、花費(fèi)高、可能發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，較難被患者接受和重復(fù)操作，臨床上迫切需要安全、可重復(fù)進(jìn)行的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法。依靠超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查方法能較好地評(píng)估肝纖維化程度，在臨床上不斷更新和發(fā)展。

1、超聲

二維超聲：傳統(tǒng)超聲技術(shù)通過觀察肝臟表面和邊緣形態(tài)、肝臟包膜厚度、肝臟實(shí)質(zhì)回聲、肝臟形狀和大小、門靜脈主干及分支內(nèi)徑、脾臟大小和厚度、門靜脈血流量等評(píng)價(jià)有無肝纖維化和肝硬化。然而在肝纖維化早中期階段，肝臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變比較輕微，常規(guī)超聲難以識(shí)別。高頻超聲采用3～9MHz頻率，分辨率更高，能將肝纖維化下肝實(shí)質(zhì)回聲和肝包膜改變等分為3～4個(gè)等級(jí)，以肝臟包膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝邊緣角、肝靜脈壁清晰度等多項(xiàng)超聲指標(biāo)聯(lián)合建立系統(tǒng)評(píng)分方法來半定量評(píng)估肝纖維化程度，能反映不同程度肝纖維化。研究顯示高頻超聲綜合積分與肝纖維化分期相關(guān)性良好，診斷進(jìn)展期肝纖維化（≥S3）及肝硬化（=S4）的受試者工作特征（ROC）的曲線下面積（AUC）可達(dá)0.920和0.881。門脈及脾臟的超聲指標(biāo)也可反映肝纖維化進(jìn)展，其中脾門靜脈內(nèi)徑（≥8mm）、脾臟長(zhǎng)徑（≥12.1cm）、門靜脈主干內(nèi)徑（≥12mm）對(duì)早期肝硬化有診斷價(jià)值。

超聲造影：肝纖維化的進(jìn)展伴隨著肝臟微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)改變，超聲造影應(yīng)用多普勒超聲借助微泡顯影劑能分析和計(jì)算肝內(nèi)循環(huán)時(shí)間（IHCT），即：肝靜脈造影劑到達(dá)時(shí)間與肝動(dòng)脈造影劑到達(dá)時(shí)間之差，反映肝臟及門脈的血流灌注，間接評(píng)價(jià)肝纖維化程度。研究證實(shí)IHCT與肝纖維化分期具有顯著負(fù)相關(guān)，并能區(qū)分不同肝纖維化程度。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中提到超聲造影得到的肝動(dòng)靜脈渡越時(shí)間（HAVTT1和HAVTT2），在無纖維化組、肝纖維化組及肝硬化組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HAVTT1、HAVTT2診斷肝纖維化及肝硬化的AUC分別為0.870和0.851。

超聲彈性成像：超聲彈性成像是測(cè)量超聲剪切波在組織內(nèi)傳導(dǎo)速度來評(píng)估組織彈性，測(cè)得的肝臟硬度可直接反映肝纖維化程度；脾臟與門脈系統(tǒng)相通，肝纖維化進(jìn)展和肝硬化可繼發(fā)脾臟充血、脾腫大、脾臟組織結(jié)構(gòu)改變等，脾臟硬度變化也可反映肝纖維化的程度。常用的超聲彈性成像方法包括瞬時(shí)彈性成像（TE）、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）和聲脈沖輻射力成像技術(shù)（ARFI），這些成像技術(shù)可用于評(píng)估肝纖維化分期、監(jiān)測(cè)肝纖維化進(jìn)展和評(píng)價(jià)治療后療效，以及預(yù)測(cè)并發(fā)癥（如門脈高壓）的發(fā)生。TE是通過超聲換能器探頭產(chǎn)生超聲波，測(cè)定超聲波在組織中傳遞速度，肝臟硬度值（LSM）與傳播速度成正比。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示LSM與肝纖維化程度正相關(guān)，診斷≥F2，≥F3和F4的AUC值分別為0.82，0.88和0.90。TE的檢測(cè)會(huì)受到受試者肥胖、腹水、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的影響。ARFI能可視性避開肝臟血管和膽管，選擇合適的感興趣區(qū)域（ROI）檢測(cè)低頻剪切波傳導(dǎo)速度。既往研究表示ARFI和TE在診斷肝纖維化（≥F2）和肝硬化（＝F4）的診斷效能相似。SWE是利用聚焦超聲束的輻射力在肝臟內(nèi)產(chǎn)生剪切波，測(cè)量剪切波在組織中的速度得出肝臟硬度，根據(jù)成像方式不同主要分為點(diǎn)剪切波彈性成像（pSWE）和由此發(fā)展的二維剪切波彈性成像（2D-SWE）。一項(xiàng)研究用TE和SWE測(cè)量LS的成功率分別為44%和97%，SWE在肝硬化患者的檢測(cè)成功率明顯優(yōu)于TE。p-SWE和2D-SWE相比較，雖然2DSWE的ROI更大，但二者的診斷效能相似，且2D-SWE的診斷界值更大、檢查時(shí)間略長(zhǎng)。

2、CT

CT平掃及血管成像技術(shù)能客觀描述肝纖維化和肝硬化是肝邊緣變化、肝裂增寬、膽囊壁增厚、膽囊窩增大、門靜脈增寬、側(cè)枝循環(huán)及腹腔積液情況，常用來診斷進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化，尤其是明確有無食管胃底靜脈曲張、門脈系統(tǒng)血栓和門脈側(cè)支循環(huán)等肝硬化相關(guān)并發(fā)癥?；趥鹘y(tǒng)的CT技術(shù)，包括肝臟形態(tài)、肝靜脈直徑在內(nèi)的定量CT評(píng)分能很好的診斷肝纖維化，其AUC可達(dá)0.96～0.97。肝臟CT灌注成像（CTP）通過在靜脈注射碘造影劑后進(jìn)行高時(shí)間分辨率的連續(xù)采像，所測(cè)得的肝動(dòng)脈灌注量和灌注指數(shù)、門靜脈灌注量、達(dá)峰時(shí)間、平均通過時(shí)間與肝纖維化程度正相關(guān)，能無創(chuàng)性評(píng)價(jià)肝臟血流灌注功能。對(duì)于診斷F2、F3和F4的AUC分別為0.96、0.97和0.95。CT掃描有一定輻射性，增強(qiáng)CT所應(yīng)用的造影劑有腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，限制了檢查的可重復(fù)性。

3、MRI和MRE

MRI及其相關(guān)參數(shù)：近年來MRI技術(shù)和設(shè)備不斷更新，使得同時(shí)評(píng)價(jià)肝臟結(jié)構(gòu)、血流及灌注變化成為可能。非增強(qiáng)磁共振門靜脈造影術(shù)不需要應(yīng)用造影劑能反映門脈血管的病變情況和相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。MRI的彌散加權(quán)成像（DWI）能定量評(píng)估組織水分子擴(kuò)散能力，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織限制了水分子的擴(kuò)散，通過DWI測(cè)得表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）不同，可反映肝纖維化程度，可診斷顯著肝纖維化。磁共振波譜（MRS）是一種反映組織細(xì)胞的新陳代謝的新技術(shù)，通過反應(yīng)肝細(xì)胞代謝變化，氫質(zhì)子磁共振波譜（1H -MRS）以及磷酸磁共振波譜（31P -MRS）可監(jiān)測(cè)慢性肝病的活動(dòng)性炎癥和纖維化程度。

MRE：磁共振彈性成像(MRE)與超聲彈性成像相比，不受肥胖、肝臟脂變、腹水、肋間隙等因素的限制，能測(cè)量整體組織器官的硬度，因此有更高的成功率和準(zhǔn)確性，MRE測(cè)量LSM目前被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的無創(chuàng)肝纖維化程度評(píng)估方法之一，診斷F1、F2和F4的AUC分別為0.97、0.98、0.97，并顯著優(yōu)于TE-LSM的診斷效能。另一項(xiàng)以肝組織活檢為金標(biāo)準(zhǔn)的研究顯示MRE診斷自身免疫性肝炎的晚期肝纖維化的敏感度、特異度分別為90%、100%，明顯優(yōu)于血清學(xué)檢查指標(biāo)和常規(guī)MRI。Morisaka等人比較MRE測(cè)得的LSM和肝組織活檢對(duì)于肝纖維化分期的診斷效能，MRE-LSM診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性為53.3%～59.1%，肝組織活檢的準(zhǔn)確性為51.6%，顯示二者效能相似。

基于對(duì)肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)的迫切需求，影像學(xué)技術(shù)在近年來有了顯著的發(fā)展和提高。在傳統(tǒng)肝臟成像基礎(chǔ)上，新型的超聲、CT、MRI增強(qiáng)影像學(xué)參數(shù)能不同程度反映門脈血管的病變情況、相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及肝臟微循環(huán)情況，可以檢測(cè)到傳統(tǒng)影像學(xué)較難識(shí)別的早期肝纖維化?；诔暭癕RI的彈性成像技術(shù)在近些年來已廣泛應(yīng)用于臨床。以TE為主的超聲彈性成像操作簡(jiǎn)便、花費(fèi)低，成為肝纖維化、肝硬化的常規(guī)篩查手段，但受限于檢測(cè)技術(shù)，在肝硬化，尤其是失代償期患者中檢查失敗率較高。MRE不受肥胖、肝臟脂變、腹水、肋間隙等因素的限制，能測(cè)量整體組織器官的硬度，因此有更高的成功率和準(zhǔn)確性，MRE測(cè)得的LSM目前被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的無創(chuàng)肝纖維化程度評(píng)估方法。肝纖維化影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和更新，為我們提供更多參考指標(biāo)，未來有望能建立慢性肝病和肝纖維化診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和治療效果評(píng)價(jià)的無創(chuàng)評(píng)估方法體系。