四步法治療屈伸受限型急性腰扭傷的臨床觀察

王金鑫 林思雄 涂銀勇

（福建省泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

急性腰扭傷一般有明顯的扭傷史，損傷腰部韌帶、肌肉、腰椎小關節(jié)后，引起腰部疼痛腰痛伴活動不利。根據(jù)腰部不同方向的活動受限可分為屈伸受限型、旋轉受限型、側屈受限型。因腰椎小關節(jié)面大部分朝向矢狀面，腰椎主要運動形式為矢狀面的屈伸運動，故臨床上急性腰扭傷的患者以屈伸受限型多見。筆者認為屈伸受限型急性腰扭傷病機可概括為：由于運動神經(jīng)元對穩(wěn)定肌的募集出現(xiàn)遲鈍或穩(wěn)定肌力量不足——導致腰椎關節(jié)出現(xiàn)損傷引起疼痛——進而引起腰大肌防御性的持續(xù)向心收縮（痙攣）保護腰椎——連累拮抗腰大肌的豎脊肌持續(xù)離心收縮，影響局部代謝，加重疼痛。針對這個發(fā)病機理的順序，筆者逆向整理出了“四步法”治療屈伸受限型急性腰扭傷，即拉伸髂腰肌、針刺雙側腰部壓痛的夾脊穴、腰椎斜扳法、臀橋訓練，臨床上取得滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]關于急性腰扭傷診斷標準。2）納入標準：符合屈伸受限型急性腰扭傷診斷標準；年齡20～60歲；病程1周內；知情同意且自愿簽署知情同意書；平素體健，治療期間無須服用藥物或接受其他治療；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。3）排除標準：明顯腰椎旋轉或側屈受限型急性腰扭傷者；腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)、胸腰椎骨折等疾病者；出現(xiàn)暈針或嚴重不良反應，無法繼續(xù)治療者；不能堅持連續(xù)治療3 d者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月在福建省泉州市正骨醫(yī)院推拿科就診且診斷為屈伸受限型急性腰扭傷患者80例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各40例。治療組男性29例，女性11例；年齡23～53歲，平均（40.45±9.36）歲。對照組男性24例，女性16例；年齡23～60歲，平均（41.45±9.33）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）治療組予四步法進行治療。第一步：拉伸髂腰肌。以拉伸右側髂腰肌為例，患者平臥位，右側臀部靠近右側床沿，頭部靠近左側床沿，呈斜向平臥位，將右下肢靠近右側床沿自然下垂，使右髖關節(jié)呈后伸位，患者雙手抱住左膝關節(jié)呈屈髖屈膝位，使左大腿盡量貼向胸前穩(wěn)定骨盆，以防脊柱過度前凸。操作者左小腿扣住患者右小腿使患者右髖關節(jié)處于內收內旋位，左手置于患者右膝關節(jié)上方，使患者右側髖關節(jié)做最大角度的伸髖動作。操作者右手扶助固定患者左膝關節(jié)。拉伸持續(xù)30 s后囑患者右下肢做持續(xù)5 s的屈髂動作與操作者左手對抗，力度為屈髖最大肌力的50%。同理拉伸左側髂腰肌。第二步：針刺雙側腰部壓痛的夾脊穴。患者俯臥位，操作者用雙手拇指按壓雙側腰部脊旁，尋找壓痛明顯的夾脊穴，并用記號筆標記。局部用75%酒精常規(guī)消毒后，根據(jù)患者體型選用0.3 mm×75 mm或0.3 mm×50 mm新杏林牌一次性無菌針灸針針刺雙側標志的夾脊穴。針刺得氣后取針，不留針。第三步：腰椎斜扳法。以調整右側腰椎關節(jié)突關節(jié)為例，患者取左側臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝位，右足部置于左膝部內側上，左上肢置胸前，右上肢置于身后，右手置于體側。醫(yī)師站在患者腹側，一手的前臂尺側置于患者臀后，另一手置于患者右側肩前。醫(yī)師雙手反向用力使患者腰部旋轉角度逐漸加大至最大限度時，瞬間用力，常聽到“喀嚓”關節(jié)彈響聲，提示整復成功。若無“喀嚓”彈響聲，但醫(yī)者對腰椎小關節(jié)可憑手指感覺出現(xiàn)移動，亦提示整復成功。同理調整左側腰椎關節(jié)突關節(jié)。第四步：臀橋訓練?；颊哐雠P屈膝屈髖位，雙足底踩在床面上，配合腹式呼吸，囑患者吸氣時抬起骨盆，若抬起骨盆過程中出現(xiàn)腰痛，抬起骨盆至引起腰痛點為止，此時囑患者呼氣，放下骨盆至床面，如此反復，直至抬起骨盆使腹部與雙側大腿在一個平面上。而后再重復完成臀橋30次。以上四步法操作每日1次，連續(xù)治療3 d。2）對照組：給予常規(guī)針刺治療。參照《針灸學》[2]教材關于急性腰扭傷治療的穴位，選穴腰部阿是穴、大腸俞、腰痛點、委中、后溪等穴位?；颊吒┡P位，局部75%酒精常規(guī)消毒后，根據(jù)患者體型選用0.3 mm×75 mm或0.3 mm×50 mm新杏林牌一次性無菌針灸針刺上述穴位，針刺得氣后，采用平補平瀉法。每10分鐘行針1次，留針30 min，配合紅外線燈照射，每天治療1次，連續(xù)治療3 d。兩組患者治療結束后囑患者臥床休息，避免久坐、久站、彎腰、下蹲。治療期間均需佩戴護腰帶制動護腰。

1.4 觀察指標 1）腰椎疼痛程度用視覺模擬量表（VAS）[3]進行評價：以0～10分計，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，患者根據(jù)個人疼痛感受計分。2）評估患者腰椎活動度[4]：囑患者直立位彎腰時，根據(jù)兩手指尖能接觸到下肢的最低部位來做評估。觸及地面計0分，觸及足背計1分，觸及小腿下1/3計2分，觸及小腿中1/3計3分，觸及小腿上1/3計4分，觸及髕骨計5分，雙手指尖能觸及大腿下段計6分?？偡止?分，分數(shù)越高，代表患者的腰椎活動度越差，病情越重。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中關于急性腰扭傷的療效評價標準制定，以VAS評分和腰椎活動度評分為依據(jù)。治愈：腰部疼痛消失（VAS評分0分），腰椎活動度正常（評分0～1分）。顯效：腰部輕度疼痛（VAS評分1～3分），腰椎活動度輕度受限（評分2～3分）。有效：腰部疼痛好轉（VAS評分較前改善），腰椎活動度較前有所改善。有效率=（治愈+顯效+有效）/n×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療第1、3次后VAS評分與治療前比較均改善（均P＜0.01），且治療組治療第1、3次后VAS評分均優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

第3次治療后1.3±1.18**△△4.75±0.54**組別治療組對照組n 40 40治療前9.28±0.75 9.25±0.74第1次治療后4.60±0.84**△△7.08±0.53**

2.2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較 見表2。治療組經(jīng)第1、3次治療后腰椎活動度評分較治療前明顯改善（P＜0.01）；對照組經(jīng)第1次治療后腰椎活動度評分較治療前有改善，但差別不大（P＞0.05），經(jīng)第3次治療后腰椎活動度評分較治療前改善（P＜0.01）。治療組經(jīng)第1、3次治療后腰椎活動度評分均優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。

表2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 40 40治療前5.95±0.22 5.90±0.30第1次治療后2.83±0.59**△△5.33±0.57第3次治療后0.98±0.58**△△3.83±0.55**

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。兩組總有效率差別不大（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

3.1 中醫(yī)學對屈伸受限型急性腰扭傷的認識 屈伸受限型急性腰扭傷屬中醫(yī)學“閃腰”“腰痛病”等范疇[5]。中醫(yī)學將屈伸受限型急性腰扭傷的病機歸屬“筋出槽，骨錯縫”。急性扭傷致脊柱“骨正筋柔”正態(tài)平衡失調，損傷經(jīng)絡，致使經(jīng)脈氣血運行不暢，局部氣機凝滯、瘀血內阻，“不通則痛”。治法宜采用活血通絡、調和氣血、柔筋正骨為主。中醫(yī)有針刺、推拿、拔罐配合中藥內服等多種治療手段[6]。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學對屈伸受限型急性腰扭傷的認識 根據(jù)腰椎活動范圍，筆者將腰扭傷分為屈伸受限型腰扭傷、旋轉受限型腰扭傷、側屈受限型腰扭傷及混合型腰扭傷，其中以屈伸受限型腰扭傷最常見。屈伸受限型腰扭傷，往往發(fā)生在彎腰以后起身腰后伸的一瞬間?？煞纸鉃檠那扒半S后的腰后伸直立兩個動作。腰椎的前屈為順重力動作，由腹肌啟動，豎脊肌提供拮抗控制前屈的角度、速度。隨前屈的角度逐漸增大，腰椎關節(jié)內的接觸面積逐漸變小，而關節(jié)接觸面每單位面積的受力逐漸增大。當腰椎發(fā)生極度前屈時，完全伸展的關節(jié)囊將會限制上位椎體進一步向前移動，此時腰椎關節(jié)處于一個極不穩(wěn)定的狀態(tài)[7]。這就要求隨后的起身腰后伸動作啟動時，需要穩(wěn)定肌提供強大的力量來穩(wěn)定腰椎關節(jié)。根據(jù)Henneman大小原則，較大的動作單位需要在較小動作單位之后被募集，并連續(xù)施加持續(xù)時間較短的更大的力[8]。腰椎關節(jié)的穩(wěn)定肌，主要是多裂肌，需較腰大肌、腰方肌、豎脊肌等大肌肉提前被募集。當運動神經(jīng)元對穩(wěn)定肌的募集出現(xiàn)遲鈍，或者說運動神經(jīng)元募集的速度正常，但穩(wěn)定肌的肌力較弱，或者兩個原因同時存在，不能提供足夠強度的力量穩(wěn)定腰椎關節(jié)。而此時運動神經(jīng)元對腰椎周圍大肌肉的募集已激活，使腰椎關節(jié)的接觸壓力變大。原先接觸面積小，接觸壓力過大的腰椎關節(jié)所承受的壓力進一步加大。過大的壓力會損傷腰椎關節(jié)[7]，出現(xiàn)關節(jié)錯位、滑膜嵌頓、關節(jié)囊撕裂、關節(jié)面壓陷，嚴重者會累及腰椎間盤。由于關節(jié)囊內含有豐富的感覺神經(jīng)，會引起劇烈的疼痛。機體自我保護會啟動腰大肌產(chǎn)生防御性向心收縮為腰骶部提供垂直穩(wěn)定[8-9]，進而限制腰椎活動，避免關節(jié)進一步損傷。腰大肌持續(xù)地向心收縮時與其拮抗的豎脊肌會持續(xù)離心收縮，一旦持續(xù)的時間太長，會導致代謝產(chǎn)物堆積，血液循環(huán)不暢，局部環(huán)境的改變將刺激神經(jīng)末梢，因此肌肉持續(xù)收縮會成為額外的疼痛來源[7-8]。綜上所述，屈伸受限型腰扭傷病機可概括為在腰部極限前屈后，隨后的腰后伸直立，由于運動神經(jīng)元對穩(wěn)定肌的募集出現(xiàn)遲鈍或穩(wěn)定肌力量不足，導致關節(jié)突關節(jié)出現(xiàn)損傷引起疼痛。進而引起腰大肌防御性的持續(xù)向心收縮保護腰椎，連累拮抗腰大肌的豎脊肌持續(xù)離心收縮，影響局部代謝，加重疼痛。

3.3 屈伸受限型急性腰扭傷的治療思路 針對屈伸受限型急性腰扭傷發(fā)病機理的順序，筆者逆向整理出了“四步法”。第一步：緩慢拉伸腰大肌[10]，腰大肌上的高爾基受體會降低α運動神經(jīng)元的激活速率，降低肌肉的緊張程度，有助于消除腰大肌上肌筋膜激痛點[11]，解除腰大肌持續(xù)的向心性收縮，恢復其正常長度及其運動功能，達到“筋柔”“筋歸槽”的效果。第二步：針刺雙側腰部壓痛的夾脊穴[12]，可通過脊神經(jīng)前后根的傳導，激活豎脊肌、多裂肌，調節(jié)軀體運動、感覺功能；亦可通過穴區(qū)的肌肉及血管發(fā)生反應，改善血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、緩解組織疼痛，解除豎脊肌持續(xù)的離心收縮狀態(tài)，使其恢復正常狀態(tài)，同時可激活多裂肌，達到“筋柔”“筋歸槽”的效果。第三步：腰椎斜扳法[13]可準確、有效地解除關節(jié)滑膜嵌頓，整復腰椎小關節(jié)的錯位，使肌肉恢復正常解剖位置，達到“骨正”“筋歸槽”的效果。第四步：臀橋[14]能有效激活多裂肌、同時可訓練腰大肌、臀大肌，達到提升軀干姿勢控制能力以及穩(wěn)定核心肌的作用。訓練過程中配合腹式呼吸[15]，可以充分激活深層腹肌，提高脊柱核心穩(wěn)定。

治療急性腰扭傷的方法種類繁多，單一的針灸治療可明顯改善患者的疼痛，但對于患者的活動度改善不理想。單一的腰椎斜扳法，可以改善患者腰椎的疼痛及活動度，但僅對輕癥的急性腰扭傷有效，腰椎關節(jié)損傷較重，腰椎斜扳法并不一定能使關節(jié)復位。筆者結合《骨骼肌肉功能解剖學》[7]及《運動治療學理論基礎與實作技巧》[8]闡述了屈伸受限型急性腰扭傷的發(fā)病機制，并針對該發(fā)病機制逆向整理出了“四步法”，應用于臨床?！八牟椒ā敝委熐焓芟扌图毙匝o扣其中醫(yī)、現(xiàn)代醫(yī)學的病機，具有方法簡單，操作安全，療效好，見效快、療程短的特點。