益氣養(yǎng)陰辛散化痰方對慢性阻塞性肺疾病患者排痰及肺康復(fù)的療效分析*

尤 飛 李海英 顏志利 張小芝 劉 勇 李 磊 肖 平 黃思敏

（湖南省郴州市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是目前第三大傷殘調(diào)整壽命年的主要病因。我國COPD發(fā)病率有上升趨勢，研究調(diào)查顯示我國40歲及以上人群中COPD的患病率在2018年達(dá)到了13.7%[1]。而COPD急性加重期（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素[2]。AECOPD患者可因大量黏稠分泌物在深部小氣道積聚，形成痰栓，造成堵塞，加重肺通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡[3]。同時能夠引起包括心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險升高、骨骼肌消耗、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、消化道癥狀等在內(nèi)的廣泛肺外效應(yīng)[4]。目前西醫(yī)的常規(guī)治療主要包括吸氧、舒張支氣管、抗感染、抗炎、祛痰等[2]。目前祛痰藥物主要為黏液溶解藥、惡心性祛痰藥和黏液潤滑劑等，尋找高效的、副作用小的、多重效應(yīng)的藥物治療依然是新的發(fā)展方向。運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治對COPD患者祛痰效果以及肺外效應(yīng)優(yōu)勢突顯[5-6]。本研究基于“痰濕”理論，分析湖湘名醫(yī)歐陽新主任醫(yī)師常用驗(yàn)方之“益氣養(yǎng)陰辛散化痰方”對痰濕阻肺兼氣陰兩虛證之AECOPD患者的祛痰效果及肺康復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[7]，COPD病程分期參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》[2]，氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)參照《GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2017版）》[8]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[9]中肺腎氣陰兩虛證和痰濕阻肺證制定痰濕阻肺兼氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證由不少于2位中級以上職稱中醫(yī)師共同完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰濕阻肺兼氣陰兩虛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～85歲；入選前1個月內(nèi)未參加其他干預(yù)措施的臨床研究；自愿接受治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣者；妊娠及哺乳期婦女；神志不清、癡呆及各種精神病患者；心功能Ⅳ級及血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；合并支氣管哮喘發(fā)作期、支氣管擴(kuò)張并感染、活動性肺結(jié)核、肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液者；影響呼吸運(yùn)動功能的神經(jīng)肌肉類疾病者；合并腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝腎疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因退出研究者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年9月在郴州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科住院患者66例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各33例，對照組有3例未完成研究而脫落。治療組男性31例，女性2例；年齡60～85歲，平均（75.30±8.11）歲；病程3～40年，平均（15.85±9.88）年；肺功能分級為Ⅲ級19例，Ⅳ級14例。對照組男性28例，女性2例；年齡61～85歲，平均（74.63±6.12）歲；病程3～38年，平均（15.17±9.93）年；肺功能分級為Ⅲ級17例，Ⅳ級13例。兩組患者年齡、性別、COPD病程、肺功能分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已通過郴州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 治療方法 對照組予疾病教育與慢病管理，指導(dǎo)日常飲食營養(yǎng)；臨床研究者在臨床督促及糾偏。在此基礎(chǔ)上，參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》[2]擬定治療方案，具體包括：控制性氧療、支氣管舒張劑應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、化痰藥物靜滴、無創(chuàng)通氣等，及其他對癥處理。療程10 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰辛散化痰方：人參10 g，北沙參15 g，紫蘇葉6 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，厚樸6 g，蘆根15 g，薏苡仁15 g，法半夏15 g，車前子15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，豆蔻4 g，生姜10 g。郴州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，水煎取400 mL，每次口服200 mL，日2次。療程10 d。研究期間禁止使用同研究中藥具有類同或者相近主治和功效的其他中藥或中成藥。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療后第11天觀察兩組患者以下指標(biāo)。1）生活質(zhì)量測評：采用COPD評估測試（CAT）問卷[10]。2）運(yùn)動能力評估：采用改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會（mMRC）呼吸困難問卷。3）中醫(yī)證候積分：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]關(guān)于慢性支氣管炎證候療效的判定標(biāo)準(zhǔn)將癥狀分級量化制定，包括呼吸癥狀、活動受限及疾病影響等方面，主要相關(guān)癥狀食少納呆增加分?jǐn)?shù)權(quán)重，逐項(xiàng)單獨(dú)記分，以判斷癥候療效。4）肺通氣功能檢查：測定治療前后第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼氣量容積率（FEV1/FVC），以判斷氣流阻塞程度（英國，邁科，Microlab，Spida 5肺功能測量軟件）。5）咯痰后舒適度：采用視覺模擬量表（VAS）評估咳嗽對其困擾程度[12]；采用線性計(jì)分法，即1條0～10 mm標(biāo)記的刻度直線，0刻度表示無咳嗽，10刻度表示咳嗽最嚴(yán)重。6）痰量觀察：收集干預(yù)前和干預(yù)后第1、2、3、4、7、10 日日排痰量（mL）。7）安全性指標(biāo)：包括血常規(guī)、肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)采用IBM SPSS 26.0中文版進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)以及非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CAT問卷積分及咳嗽后舒適度比較 見表1。兩組治療后CAT問卷積分及咳嗽后舒適度均有明顯改善（P＜0.01）；且治療后治療組CAT評分以及咳嗽后舒適度均優(yōu)于同期對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后CAT問卷積分及咳嗽后舒適度比較（±s）

表1 兩組治療前后CAT問卷積分及咳嗽后舒適度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.01。下同。

組別治療組（n=33）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后CAT評分（分）28.97±4.24 18.73±3.57*△27.17±4.59 22.07±3.60*咳嗽后舒適度分級（級）7.27±0.62 2.63±0.67*△7.24±0.64 4.26±0.62*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候總積分及咳嗽、痰量、食少納呆、神疲乏力均有明顯改善（P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別治療組（n=33）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后痰量1.94±0.58 0.91±0.38*△1.67±0.51 0.97±0.43*咳嗽4.30±1.02 1.88±0.70*△4.07±0.64 2.17±0.53*食少納呆1.82±0.64 0.33±0.54*△1.67±0.84 0.83±0.49*神疲乏力3.70±0.88 1.45±0.91*△3.33±1.09 2.00±1.05*總積分16.21±2.82 6.88±2.23*△15.37±2.57 8.30±2.48*

2.3 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)及mMRC比較見表3。治療后治療組FEV1/FVC（%）、FEV1%水平及mMRC分級較治療前有顯著改善（P＜0.05），且與對照組比較，F(xiàn)EV1/FVC（%）有顯著提高，mMRC分級顯著降低（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)及mMRC比較（±s）

表3 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)及mMRC比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=33）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后FEV1（%）31.30±10.42 41.24±13.47*31.10±9.12 37.07±9.82*FEV1/FVC（%）58.70±7.62 65.82±5.41*△60.07±7.87 61.67±8.17*mMRC分級（級）2.73±0.57 1.67±0.54*△2.70±0.47 2.07±0.37*

2.4 兩組不同時間的日排痰量比較 見表4。治療后治療組咯痰量明顯低于對照組（P＜0.01），主要表現(xiàn)在咯痰量以及出現(xiàn)咯痰量的高峰期的變化，治療組排痰峰值明顯提前且排痰量下降明顯（P＜0.01）。

表4 兩組不同時間的日排痰量比較（mL，±s）

表4 兩組不同時間的日排痰量比較（mL，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.01。

組別治療組對照組10d 11.88±8.21△30.52±13.09 n 33 30治療前29.55±11.21 31.04±9.81 1d 44.38±15.48△37.53±11.21 2d 57.67±14.84△45.52±7.72 3d 45.40±14.00△50.26±8.99 4d 28.35±10.58△46.43±12.90 7d 18.13±9.36△36.49±13.86

3 討 論

COPD急性發(fā)病時痰量增多且痰液黏稠不易咯出，多數(shù)患者合并衰弱情況，導(dǎo)致咳痰能力進(jìn)一步下降，甚至引起痰窒息[13]。而且氣道內(nèi)積聚的大量黏液是肺內(nèi)細(xì)菌等微生物的良好的培養(yǎng)基，長期可導(dǎo)致呼吸道反復(fù)感染，并進(jìn)一步阻塞、氣道重塑，建立一種惡性循環(huán)的模式[14]。故清除氣道黏液、改善通氣是COPD治療中不可替代治療方法，一種高效的、副作用少的祛痰方法，對COPD病情的控制及改善起到關(guān)鍵作用。中醫(yī)藥防治COPD成效顯著。

中醫(yī)理論指導(dǎo)下，本虛標(biāo)實(shí)、正虛積損被認(rèn)為是COPD的主要病機(jī)[15]，正虛是指肺脾腎虛損，以肺虛為始，久必及脾腎，氣虛為本，積損難復(fù)；正虛失運(yùn)，釀生痰和瘀，痰瘀互結(jié)積滯肺內(nèi)，進(jìn)一步損傷正氣。正虛積損互為因果，終致肺之形氣俱損，并呈持續(xù)進(jìn)展而不能恢復(fù)。AECOPD以痰（痰熱、痰濁）、瘀互結(jié)的實(shí)證為主并兼有正虛；穩(wěn)定期以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰虧虛的虛證為主，常兼見血瘀、痰濁。臨床也常見危險窗期，表現(xiàn)為邪實(shí)漸去，本虛顯露，出現(xiàn)以痰濁、痰瘀與氣虛、氣陰兩虛相互兼夾的證候，病理性質(zhì)為虛實(shí)夾雜[16]。針對COPD本虛標(biāo)實(shí)，肺腎氣陰虧虛，痰濕阻肺的重要病機(jī)，湖湘名醫(yī)歐陽新主任醫(yī)師以《太平惠民和劑局方》參蘇飲和《溫病條辨》三仁湯為基礎(chǔ)方，化裁出益氣養(yǎng)陰辛散化痰方，臨床常用于呼吸重癥符合上述病機(jī)的住院患者，收效顯著，目前亦成為我科室優(yōu)勢病種COPD的常用處方。方中四君子加北沙參等益氣健脾養(yǎng)陰；苦杏仁、薏苡仁、車前子、法半夏等分消痰濕；紫蘇葉、桔梗、牛蒡子宣肅肺氣、利咽滑痰；豆蔻、生姜固護(hù)脾胃；部分藥味辛散，利于痰液咳出，全方共奏益氣養(yǎng)陰、分消痰濕之效，痰濁得清，脾肺之氣升清降濁，臟腑功能得以恢復(fù)。本研究以中重度AECOPD患者為研究對象，多屬于久病肺腎氣陰兩虛，痰濕阻肺證型，結(jié)果證實(shí)益氣養(yǎng)陰辛散化痰方可明顯改善患者呼吸癥狀，減少痰液生成，排痰效果顯著，排痰峰值提前，有助于縮短病程，提高患者生活質(zhì)量，減少疾病影響，是治療AECOPD的有效方法。

本研究尚存在一定的局限性，如觀察時間短、樣本量少等。未來計(jì)劃增大樣本量，并進(jìn)一步探究益氣養(yǎng)陰辛散化痰方對AECOPD的療效機(jī)制及作用環(huán)節(jié)，特別是其對氣道黏液高分泌狀態(tài)的改變。