鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)叢解剖研究

李曉光，姜彥

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266000；2.昌邑市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 濰坊 261300)

縱觀變應(yīng)性鼻炎外科治療的發(fā)展過程，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的引入及手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使得手術(shù)的精準(zhǔn)化及微創(chuàng)化成為可能，如何減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效的臨床探索與實(shí)踐正待廣泛開展。本文通過對冰鮮灌注標(biāo)本進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖研究，尋找定位鼻后神經(jīng)叢(posterior nasal nerve plexus,PNNP)的解剖標(biāo)志，仔細(xì)辨認(rèn)并游離蝶腭動脈各個(gè)分支及與其伴行的PNNP分支，并觀察其走行特點(diǎn)。同時(shí)，通過解剖定位腭鞘管，開放骨性腭鞘管，暴露其中的PNNP咽支，探討腭鞘管前口與翼管前口之間的位置關(guān)系及術(shù)中規(guī)避翼管神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)的安全操作范圍，為變應(yīng)性鼻炎精準(zhǔn)手術(shù)治療提供解剖依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 材料與設(shè)備

5具經(jīng)動靜脈灌注后的冰凍新鮮尸頭大體標(biāo)本(男性標(biāo)本4例，女性1例，年齡不詳)，經(jīng)薄層CT掃描，鼻腔結(jié)構(gòu)無明顯破壞或占位性病變。

頭顱大體標(biāo)本解剖用頭架，鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械，顱底手術(shù)器械(kerrison咬骨鉗等)，天松內(nèi)鏡(0°鏡頭，長18 cm，直徑4 mm)，冷光源，天松高清圖像采集內(nèi)鏡工作系統(tǒng)，自制測量軟尺，電動吸引器等器械。

1.2 解剖入路

1.2.1 準(zhǔn)備階段 探查中鼻道，充分暴露鼻腔外側(cè)壁，切除中鼻甲中后段以擴(kuò)大解剖操作空間。

1.2.2 蝶腭孔區(qū)解剖 確認(rèn)上頜竇后囟及腭骨垂直板，于后囟后方即腭骨垂直板前緣處做縱行切口直達(dá)骨面，上方至中鼻甲水平部，下方至下鼻甲上方。自前上方沿中鼻甲水平部由前向后分離黏骨膜瓣直至暴露篩嵴，作為定位蝶腭孔前緣標(biāo)志，在其后方尋找蝶腭孔，確定蝶腭孔后，仔細(xì)分離其中穿出的血管神經(jīng)束，充分暴露蝶腭孔前緣骨面后，kerrison咬骨鉗切除篩嵴以擴(kuò)大蝶腭孔，繼續(xù)向后上分離黏骨膜，盡可能360°去除蝶腭孔周圍骨面，從而完全暴露蝶腭孔，由于是黏骨膜下分離，此時(shí)無法清晰觀察到自蝶腭孔中穿出血管神經(jīng)束組成，需用鐮狀刀將黏膜劃開并去除，仔細(xì)辨認(rèn)并游離其中的蝶腭動脈各個(gè)分支和與其伴行的PNNP分支及位置關(guān)系，觀察其走行特點(diǎn)。

1.2.3 腭鞘管區(qū)解剖 觀察留取資料后，切斷蝶腭動脈分支和已探明的PNNP分支，充分暴露后鼻孔上緣。首先定位腭鞘管，有兩種方法：①尋找腭鞘管后口，在后鼻孔上緣后外側(cè)橫行切開，向后分離黏骨膜，可發(fā)現(xiàn)自骨縫中發(fā)出的血管神經(jīng)束，即可定位其后口，剝離子自后口向前外側(cè)撬除腭鞘管前壁骨質(zhì)，即可暴露其前口。尋找后口時(shí)，需同犁鞘管相鑒別，犁鞘管為犁骨與蝶骨鞘突所構(gòu)成的不完全骨管，位于更內(nèi)側(cè)近鼻中隔處，較表淺且相對好暴露，沿著腭鞘管向內(nèi)側(cè)剝離蝶竇前壁黏膜即可暴露其骨性半管極其中走形的血管神經(jīng)束；②尋找腭鞘管前口，在蝶腭孔后下位置找到腭鞘管在前上方的開口，即為腭鞘管前口。在蝶腭孔后方剝離子向內(nèi)側(cè)撬除腭骨蝶突部分骨質(zhì)即可暴露全程，對于骨質(zhì)較硬者，則直接用髓核咬骨鉗咬碎腭骨蝶突及蝶骨鞘突骨質(zhì)，再行剝離即可。

1.2.4 翼管區(qū)解剖 沿著腭鞘管前口向外分離翼腭窩內(nèi)的組織，即可暴露翼管，內(nèi)鏡下放入自制軟尺，測量腭鞘管口至翼管口之間的距離，兩管口間的距離需測量3次，最終取平均值。保存錄像，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)測量

5例大體標(biāo)本解剖前接受的鼻竇CT掃描，每層厚度為0.65 mm。軸位CT仔細(xì)辨認(rèn)腭鞘管與翼管，在均能清晰顯示腭鞘管前口及翼管前口的層面用影像學(xué)標(biāo)尺測量腭鞘管前口內(nèi)壁至翼管前口內(nèi)壁之間的距離，影像閱片系統(tǒng)進(jìn)行閱片，并用其提供的測量標(biāo)尺獲得數(shù)據(jù)。每側(cè)選取3個(gè)不同層面測量，最終取平均值，為減小誤差，所有影像學(xué)測量工作均由同一名資深放射科醫(yī)師獨(dú)立盲法測量，保證測量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以表示，采用

t

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 右側(cè)鼻腔內(nèi)鏡下解剖

2.1.1 蝶腭孔區(qū)解剖 0°鏡下自前向后分離黏骨膜瓣，內(nèi)鏡視野下右上方出現(xiàn)的與中鼻甲基板水平部相接的骨性凸起即為腭骨篩嵴，其后方孔隙邊緣即為蝶腭孔前緣，出現(xiàn)在視野正中央的血管神經(jīng)束即為經(jīng)蝶腭孔穿出的蝶腭動脈分支及與其伴行的PNNP分支(圖1)；去除黏骨膜及鼻腔外側(cè)壁黏膜后，可在蝶腭孔前方解剖出蝶腭動脈鼻后外側(cè)動脈及與其伴行的PNNP鼻腔外側(cè)壁支(圖2)。自后鼻孔上緣與蝶竇自然孔中點(diǎn)處橫行切開黏膜，可在鼻后中隔動脈的兩個(gè)分支之間找到PNNP鼻后中隔支(圖3)。自蝶腭動脈孔后上方位置沿后鼻孔向上鼻甲方向可找到蝶腭動脈上鼻甲分支及與之伴行的PNNP上鼻甲支(圖4)。此3組神經(jīng)與蝶腭動脈相伴行，在解剖的5具(10側(cè))大體標(biāo)本中均恒定出現(xiàn)，與伴行血管關(guān)系緊密，易于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并分離；其余小分支因過于細(xì)小，往往無恒定血管分支與其伴行，常在分離黏骨膜瓣過程中發(fā)生斷裂，內(nèi)鏡下與黏膜組織無法有效鑒別?？稍诘窨紫路娇吹娇v行并逐漸向前走行的腭大管，并可以看到其從骨縫中穿出的PNNP外側(cè)支的分支，分布于下鼻甲表面黏膜，較為細(xì)小，數(shù)量不恒定，不宜保留，常在剝離黏骨膜過程中離斷，同樣的分支也可出現(xiàn)于下鼻道后穹隆處。

圖1 充分暴露蝶腭孔(右側(cè)) ①腭骨篩棘; ②穿出蝶腭孔的血管神經(jīng)束; ③蝶腭孔前緣(由于內(nèi)鏡傾斜角度的原因，在0°鏡視野下，蝶腭孔鏡下觀察時(shí)常位于篩嵴的后下方) 圖2 解剖蝶腭孔前方血管神經(jīng)束(右側(cè)) ①蝶腭動脈分支鼻后外側(cè)動脈; ②PNNP分支鼻腔外側(cè)壁支 圖3 解剖蝶腭孔后方血管神經(jīng)束(右側(cè)) ①和②為蝶腭動脈發(fā)出的鼻后中隔動脈在后鼻孔上緣和蝶竇自然口之間分外兩支；③鼻后中隔動脈分支中間的PNNP分支鼻中隔支 圖4 解剖蝶腭孔后上方血管神經(jīng)束(右側(cè)) ①蝶腭動脈分支上鼻甲支; ②PNNP分支上鼻甲支 圖5 尋找腭鞘管后口(右側(cè)) ①腭骨蝶突; ②蝶骨鞘突; ③沿1和2骨縫下方穿出的血管神經(jīng)束，即為腭鞘管后口 圖6 開放腭鞘管(右側(cè)) ①已去除前方骨壁的腭鞘管前外側(cè)壁；②PNNP分支咽支 圖7 暴露腭鞘管前口(右側(cè)) ①腭鞘管前口; ②翼管前口極其中穿出的血管神經(jīng)束 圖8 (右側(cè))利用讀片軟件提供的標(biāo)尺測量腭鞘管口外側(cè)壁和翼管前口內(nèi)側(cè)壁之間的距離

2.1.2 腭鞘管區(qū)解剖 于后鼻孔上緣處橫行切開黏骨膜，0°鏡下視野中央暴露的骨縫即為腭骨蝶突與蝶骨鞘突交接處，骨縫下方有血管神經(jīng)束穿出的小孔即為腭鞘管后口，其內(nèi)走形的動脈為蝶腭動脈分支咽支，神經(jīng)即為PNNP咽支(圖5)，此為腭鞘管在后內(nèi)側(cè)的開口?？稍诘窨缀笙挛恢谜业诫袂使茉谇吧戏降拈_口，為腭鞘管前口，用小剝離子將前壁撬下即可暴露腭鞘管全程，視野中央即為開放腭鞘管前壁后暴露出其中走行的PNNP咽支，較為細(xì)小(圖6)。

2.1.3 翼管區(qū)解剖 沿腭鞘管前口向外即可暴露翼管前口，內(nèi)鏡視野中央側(cè)可見已開放的腭鞘管前口及翼管前口，腭鞘管內(nèi)走形的咽支及動脈血管已切斷，其外側(cè)即為自翼管前口內(nèi)側(cè)壁(圖7)。此時(shí)由于腭骨垂直板、上頜竇后壁骨質(zhì)及翼腭窩前方的組織均未去除，故無法360°顯露翼管前口，更無法暴露更外的的圓孔，因此可以斷定，腭鞘管前口外側(cè)有血管神經(jīng)束自翼突根部穿出的部位即為翼管前口；測量5具(10側(cè))大體標(biāo)本腭鞘管前口外側(cè)壁至翼管前口內(nèi)側(cè)壁見的距離，最小約為3 mm，最大約為10 mm，平均(5.9±1.12)mm。具體數(shù)據(jù)見表1。6側(cè)翼管前口位于腭鞘管前口水平外側(cè)，2側(cè)位于外上方，2側(cè)位于外下方，沒有翼管開口于腭鞘管內(nèi)側(cè)的情況。

表1 內(nèi)鏡下測量5具標(biāo)本腭鞘管前口至翼管前口的距離 (mm)

側(cè)別標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本4標(biāo)本5左側(cè)4.534108右側(cè)5.53.54.597

2.2 影像學(xué)測量

測量點(diǎn)為軸位CT每側(cè)腭鞘管前口外側(cè)壁到翼管前口內(nèi)側(cè)壁長度(圖8)。5具(10側(cè))標(biāo)本影像測量值為(6.3±1.06)mm。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 軸位CT測量5具標(biāo)本腭鞘管前口外側(cè)壁到翼管前口內(nèi)側(cè)壁的距離 (mm)

側(cè)別標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本4標(biāo)本5左側(cè)5.23.54.59.78.1右側(cè)6.14.25.39.27.2

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

內(nèi)鏡下測量結(jié)果與影像學(xué)測量結(jié)果對應(yīng)數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

3 討論

鼻腔中的副交感神經(jīng)主要來源于翼管神經(jīng)，而翼管是穿行于蝶骨翼突內(nèi)的骨性管道，其內(nèi)走行的巖深神經(jīng)和巖淺大神經(jīng)合稱為翼管神經(jīng)。其中巖深神經(jīng)包含來自頸動脈周圍交感神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維，巖淺大神經(jīng)包含來自上涎核的副交感神經(jīng)纖維，作為面神經(jīng)的分支加入翼管神經(jīng)，合稱為一般內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)。翼管神經(jīng)所包含的副交感神經(jīng)纖維穿出翼管前口，在翼腭窩內(nèi)交換神經(jīng)元，胞體膨大形成蝶腭神經(jīng)節(jié)，而交感神經(jīng)纖維和三叉神經(jīng)上頜支的一般感覺神經(jīng)纖維通過神經(jīng)節(jié)但不換元，三者在節(jié)后的分支為復(fù)合神經(jīng)，稱為PNNP，大部分通過蝶腭孔分布于鼻腔后方，另有一部分通過腭鞘管進(jìn)入鼻咽部，一部分組成腭大神經(jīng)通過腭大管進(jìn)入上腭。此外，還有部分副交感神經(jīng)節(jié)后纖維通過交通支加入三叉神經(jīng)上頜支的顴神經(jīng)，再通過交通支進(jìn)入淚腺神經(jīng)支配淚腺分泌，高選擇性PNNP切斷術(shù)只阻斷了蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的分支，理論上對翼腭窩內(nèi)容物并無損傷。

故從解剖角度看，只要切斷PNNP，即可阻斷大部分鼻腔黏膜的一般內(nèi)臟運(yùn)動及感覺神經(jīng)纖維，相較翼管神經(jīng)切斷術(shù)而言，還阻斷了軀體傳入神經(jīng)纖維，理論上能降低鼻黏膜的高敏感性和軸突反射，達(dá)到同翼管神經(jīng)切斷術(shù)類似的手術(shù)效果。從術(shù)后并發(fā)癥的角度看，經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)易出現(xiàn)干眼并發(fā)癥,且徹底切斷翼管神經(jīng)常需經(jīng)蝶竇入路，手術(shù)難度大，增大了損傷蝶腭神經(jīng)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。而在解剖PNNP的過程中，我們只需定位蝶腭孔，并不進(jìn)入翼腭窩，且在解剖腭鞘管的過程中，發(fā)現(xiàn)翼管前口恒定位于腭鞘管前口外側(cè)，未出現(xiàn)在腭鞘管前口內(nèi)側(cè)，故而在定位腭鞘管前口后，在其矢狀位的內(nèi)側(cè)操作不會損傷到翼管神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)，從而降低手術(shù)并發(fā)癥，可作為指導(dǎo)手術(shù)重要的解剖標(biāo)志。

通過解剖發(fā)現(xiàn)，PNNP主要通過蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，通過腭鞘管進(jìn)入鼻咽部，故尋找定位蝶腭孔、腭鞘管是順利完成手術(shù)的第一步。對于蝶腭孔的位置，劉懷濤等報(bào)道了5具10側(cè)解剖結(jié)果，9側(cè)開口于上鼻道，1側(cè)開口于上、中鼻道。我們的結(jié)果與之類似，區(qū)別在于術(shù)中以恒定存在的篩嵴作為定位蝶腭孔的標(biāo)志，腭骨篩嵴為腭骨垂直板鏈接中鼻甲基板水平板的骨嵴，我們在定位蝶腭孔后將其咬除，同時(shí)去除了與之相連的一部分中鼻甲基板水平板，連通了中鼻道與上鼻道，可經(jīng)中鼻道入路找到并定位蝶腭孔。對于尋找腭鞘管，初始解剖時(shí)常用第一種方法，即先找后口，因腭鞘管是腭骨蝶突和蝶骨鞘突圍成的假性骨管，類似于篩嵴，嚴(yán)格說是骨縫結(jié)構(gòu)形成的溝槽，故只能在開放前判斷后口位置，骨壁去除后將無法再準(zhǔn)確定位。在熟悉解剖結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確定位蝶腭孔后，可采用先找腭鞘管前口的方法，腭鞘管前壁骨質(zhì)往往較為薄弱(5具8側(cè))，可較為容易地將其咬碎去除或撬除，即可暴露腭鞘管全程(圖7)。

蝶腭動脈出蝶腭孔后，主要有3個(gè)分支，解剖過程中通過灌注標(biāo)本可明確找到并定位，在其周圍可以找到與之伴行的較為粗大的PNNP分支，借由灌注的動脈血管為參照給予有效剝離，但在手術(shù)過程中，神經(jīng)血管與周圍其他組織將更難鑒別，僅切斷神經(jīng)而保留血管難度極大，且無法辨認(rèn)其他更為細(xì)小的分支。以本解剖研究為基礎(chǔ)，我們需在準(zhǔn)確定位蝶腭孔后，應(yīng)用低溫等離子刀等可有效控制出血的切割器械，在盡量遠(yuǎn)離蝶腭孔的位置(避免血管斷端回縮入蝶腭孔而難以止血)，對穿出蝶腭孔的血管神經(jīng)束進(jìn)行360°消融，直達(dá)蝶腭孔周圍骨面，實(shí)現(xiàn)蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束與周圍黏膜完全分離，從而保證完全切斷蝶腭動脈分支及與之伴行的PNNP主干及細(xì)小分支，實(shí)現(xiàn)同翼管神經(jīng)切斷術(shù)類似的手術(shù)療效。