芬太尼分別復合地佐辛、酮咯酸氨丁三醇靜脈自控鎮(zhèn)痛對LC術(shù)后患者疼痛及鎮(zhèn)靜程度的影響觀察

張 華 何寶宏 李淑真

（封丘縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有切口小、疼痛輕等優(yōu)點，是近年來治療膽囊良性病變的主要方法，其手術(shù)比例約占膽囊切除術(shù)的92%[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h內(nèi)，大部分患者存在中度到重度疼痛[2]。強烈的疼痛感可影響患者術(shù)后早下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，因此采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注重點。芬太尼具有較強的鎮(zhèn)痛效果，但單獨應(yīng)用患者不良反應(yīng)多，耐受性較差[3]。地佐辛具有較強鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜的作用，但存在一定程度的呼吸抑制反應(yīng)[4]。酮咯酸氨丁三醇為非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有鎮(zhèn)痛效果強、副作用小的特點[5]。本文就芬太尼分別復合地佐辛、酮洛酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果進行比較，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2019年6月至2020年10月我院收治的98例LC患者隨機分為研究組與對照組，每組各49例。其中研究組男26例，女23例；年齡25~60歲，平均年齡（43.12±5.67）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級19例；原發(fā)疾?。耗懡Y(jié)石25例，膽囊息肉（PLG）16例，非結(jié)石性膽囊炎（AAC）8例。對照組男27例，女22例；年齡24~61歲，平均年齡（44.11±5.48）歲；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級26例；原發(fā)疾?。耗懡Y(jié)石23例，PLG15例，AAC11例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法：兩組患者術(shù)前均禁食水12h，入室后建立常規(guī)上肢靜脈通道，檢測生命體征（血氧飽和度、心電圖、心率、血壓）。對照組：地佐辛5mg、咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼1μg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg、依托咪酯0、3ng/kg靜脈推注，麻醉誘導后行氣管插管，插管成功后使用異丙酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1μg/kg微泵注入，期間根據(jù)患者情況追加羅庫溴銨。研究組：咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼1μg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg、依托咪酯0、3ng/kg靜脈推注，麻醉誘導后行氣管插管，插管成功后使用異丙酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1μg/kg微泵注入，術(shù)畢前30min給予患者30mg酮洛酸氨丁三醇靜脈注射，術(shù)中根據(jù)患者情況追加麻醉藥物用量，術(shù)畢達到拔管指征后，拔出插管導管送麻醉復蘇室復蘇。兩組患者均未給與術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 評估標準：①疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估：該方法使用一條10cm長的線段，兩端分別為0和10，其中0表示無痛，10表示難以忍受的劇痛；②鎮(zhèn)靜程度：Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]進行評估，采用0~4分評估法，評分越高說明患者越鎮(zhèn)靜。

1.4 觀察指標：比較兩組患者術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h的VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)（嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、頭暈頭痛）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法：運用統(tǒng)計學SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較：術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h，研究組患者VAS評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較（±s）

表1 兩組患者疼痛程度比較（±s）

組別 1h 2h 4h 8h研究組 2.75±0,55 3.14±0.56 2.43±0.62 2.35±0.54對照組 2.84±0.58 3.24±0.59 2.65±0.73 2.48±0.41 t值 0.788 0.861 0.950 1.342 P值 0.433 0.392 0.344 0.183 12h 2.16±0.32 2.22±0.30 0.958 0.341 24h 2.18±0.41 2.25±0.42 0.835 0.406 48h 1.73±0.42 1.85±0.33 1.573 0.119

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度比較：術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

組別 1h 2h 4h 8h研究組 3.24±0,55 2.86±0.55 2.33±0.45 2.21±0.46對照組 3.12±0.47 2.88±0.59 2.43±0.47 2.23±0.42 t值 1.161 0.174 1.076 0.225 P值 0.249 0.863 0.285 0.823 12h 2.14±0.37 2.13±0.39 0.130 0.897 24h 2.05±0.39 2.08±0.41 0.371 0.714 48h 1.98±0.25 2.21±0.30 1.458 0.148

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組患者均為出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.32%，明顯低于對照組的38.78%（χ2=6.186，P=0.013），詳見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討論

LC是臨床治療膽囊相關(guān)病癥的主要手術(shù)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，LC具有切口小，胃腸恢復時間短等優(yōu)點，可使縮短患者住院時間，促進機體盡快康復[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后疼痛主要是由于剝離膽囊過程中引起的損傷以及膽汁外泄等導致的炎癥所引起，多在術(shù)后2~3h達到疼痛高峰[9]。其次，腹壁切口、肩部疼痛等也可引發(fā)一定的疼痛。有學者指出，手術(shù)可促使患者機體釋放致痛介質(zhì)，引起神經(jīng)性沖動而產(chǎn)生痛感[10]。腹壁、膽囊壁等器官組織的破壞損傷可促使大量致痛因子產(chǎn)生，因此，LC術(shù)后疼痛是多因素相互激化作用的結(jié)果。而嚴重的疼痛可影響患者情緒，不利于患者康復進程。為減輕患者疼痛程度，提高舒適感，促進患者康復進程，更多學者開始致力于探索有效的緩解術(shù)后疼痛的方法。

芬太尼作為臨床常用的麻醉輔助藥物，具有起效快，麻醉鎮(zhèn)痛效果強等特點，但同時也發(fā)現(xiàn)，其在鎮(zhèn)痛過程中持續(xù)時間較短，且存在諸多不良反應(yīng)[11]。劉孝文[12]研究報道指出，阿片類藥物主要通過激動位于中樞神經(jīng)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但同時也可產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。地佐辛既可對k受體產(chǎn)生激動作用，亦可拮抗部分μ受體，在術(shù)前應(yīng)用可有效降低患者中樞神經(jīng)興奮性，減輕疼痛及煩躁感[13]。酮咯酸氨丁三醇屬非選擇性NSAIDs，主要通過阻斷花生四希酸，減少前列腺素合成，減少炎性因子的釋放，降低外周神經(jīng)敏感化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]，且其不直接作用于阿片受體，無成癮性[15]。本研究結(jié)果顯示，48h內(nèi)，研究組患者VAS評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。說明酮洛酸氨丁三醇與地佐辛均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可改善患者主觀疼痛感。分析原因，一方面酮咯酸氨丁三醇與芬太尼術(shù)不同機制的鎮(zhèn)痛藥，二者共同作用可對不同的疼痛傳感器、不同疼痛層面發(fā)揮作用，增強了鎮(zhèn)痛效果；另一方面酮咯酸氨丁三醇可選擇性聚集在疼痛處，提高血藥濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。LC術(shù)后疼痛可興奮交感神經(jīng)，引起心率增快、血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風險，影響康復進程。本次研究中，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義。體現(xiàn)了酮洛酸氨丁三醇與地佐辛均可減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，保持鎮(zhèn)靜。可能由于地佐辛主要激動K受體，對脊髓產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；酮洛酸氨丁三醇則是減少前列腺素合成，降低外周敏感化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，二者均不影響心率及血壓。

此外，疼痛可從身理、心理給予患雙重打擊，影響各臟器功能，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，威脅患者生命安全。麻醉性鎮(zhèn)痛藥、NSAIDs等均可有效控制手術(shù)導致的疼痛，但應(yīng)用過程中因藥物作用機制及患者個體差異不同，可出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解其常見不良反應(yīng)，進而積極采取有效的防治措施。本研究比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，研究組明顯低于對照組。說明芬太尼復合酮洛酸氨丁三醇可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，芬太尼復合酮咯酸氨丁三醇靜脈自控鎮(zhèn)痛與芬太尼復合地佐辛靜脈自控效果相似，均具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但芬太尼復合酮咯酸氨丁三醇不良反應(yīng)更少。