程控硬膜外間歇脈沖注入在硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮(zhèn)痛90%有效間隔時間的測定

林峰 徐丹兵 曹建斌 項海飛 王明倉

硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)（dural puncture epidural，DPE）是新型椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，在分娩鎮(zhèn)痛中具有起效較快、鎮(zhèn)痛良好和不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)[1-4]，但最佳給藥模式尚未明確。程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）給藥模式不同于傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI），在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果明顯優(yōu)于后者[5]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，PIEB技術(shù)在DPE分娩鎮(zhèn)痛中不增加母嬰不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果佳，且達(dá)到了最大的麻醉藥物節(jié)儉效應(yīng)[6-7]，但尚未對最佳脈沖容量和脈沖間隔時間等給藥方案進(jìn)行研究。本研究擬對DPE分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦實施PIEB給藥模式（單次脈沖劑量8 ml），采用有偏硬幣設(shè)計序貫法（biased coin design up-and-down sequential method，BCD-UDM）設(shè)置給藥間隔時間,探討PIEB技術(shù)在DPE分娩鎮(zhèn)痛中的90%有效間隔時間（EI90），現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年1至7月浙江省臺州醫(yī)院自愿行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎、頭位初產(chǎn)婦；（2）年齡 22～35 歲；（3）妊娠 38～40 周，宮口擴(kuò)張 1～3 cm；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ級或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦拒絕；（2）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證（如顱內(nèi)高壓癥狀、凝血功能異常、穿刺部位或全身感染等）；（3）有效宮縮時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≤5 分；（4）經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估不能進(jìn)行陰道分娩者；（5）BMI≥30 kg/m2；（6）有精神病或者有嚴(yán)重的焦慮或抑郁；（7）與本研究醫(yī)護(hù)人員溝通困難者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 產(chǎn)婦入分娩室后開通上肢外周靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、脈搏血氧飽和度、宮縮及胎心率。采用16G Tuohy針，產(chǎn)婦左側(cè)臥位下行L3/4或L2/3硬膜外穿刺，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液1～2 ml硬膜外阻力消失法確認(rèn)穿刺成功后，使用25 G Whitacre針經(jīng)Tuohy針穿破硬脊膜，見腦脊液外流后拔除Whitacre針，置入19 G帶鋼絲硬膜外導(dǎo)管4～5 cm后固定導(dǎo)管。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予試驗劑量（1.5%利多卡因3 ml），觀察3 min，確認(rèn)無誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔后連接微電腦間斷脈沖電子泵（ZZB-I型脈沖泵，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司），泵內(nèi)藥物：0.1%羅哌卡因（英國AstraZeneca公司，批號：LBVD）+0.5 μg/ml舒芬太尼（荷蘭Eurocept BV公司，批號：181181），給予負(fù)荷劑量12 ml，設(shè)置單次脈沖劑量8 ml，采用BCD-UDM設(shè)置給藥間隔時間：預(yù)設(shè)60、50、40和30 min 4個給藥間隔時間，第1例產(chǎn)婦的間隔時間設(shè)定為60 min，若鎮(zhèn)痛效果不佳，則下一例產(chǎn)婦的間隔時間減少10 min；若鎮(zhèn)痛效果滿意，則下一例產(chǎn)婦的間隔時間通過Excel生成的隨機(jī)響應(yīng)列表進(jìn)行有偏硬幣隨機(jī)，有1/9概率增加10 min，其余保持不變[10]?；颊咦钥劓?zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）5 ml/次，鎖定時間 20 min。

硬膜外給予負(fù)荷劑量后20 min內(nèi)不額外追加藥物，20 min時產(chǎn)婦VAS＞3分時,剔除出本研究，囑產(chǎn)婦PCA追加藥物；若產(chǎn)婦在1 h內(nèi)行3次PCA后仍感覺疼痛明顯，經(jīng)麻醉醫(yī)師確認(rèn)后，額外追加0.1%羅哌卡因8 ml，直至VAS評分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果滿意定義為：有效宮縮時VAS評分≤3分且無需額外追加鎮(zhèn)痛藥物（包括PCA）。記錄產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面、運(yùn)動阻滯平面、低血壓和胎兒心動過緩發(fā)生情況等，感覺阻滯平面評估采用鈍性針刺法，運(yùn)動阻滯平面采用改良Bromage評分法（0級：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯，1級：不能抬腿，2級：不能彎曲膝部，3級：不能彎曲踝關(guān)節(jié)）；低血壓是指平均動脈壓下降超過基線的20%，或收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；胎兒心動過緩是指胎心率＜110次/min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0和R（4.1.0）統(tǒng)計軟件。通過截斷Dixon-Mood法和保序回歸分析計算出EI90 及 95%CI[11-12]，計量資料以±s表示，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料 50例產(chǎn)婦中，3例在予負(fù)荷劑量20 min后VAS評分＞3分，2例改行剖宮產(chǎn)術(shù)，最終納入 45 例，產(chǎn)婦平均年齡（25.7±3.3）歲，平均 BMI（26.6±2.1）kg/m2，平均胎齡（39.3±0.8）周，平均鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張（2.4±0.8）cm。產(chǎn)婦自然分娩41例（91.1%），助產(chǎn) 4例（8.9%），鎮(zhèn)痛前平均 VAS評分（8.1±0.9）分。

2.2 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況 產(chǎn)婦序號及對應(yīng)的PIEB給藥間隔時間、鎮(zhèn)痛滿意情況見圖1。采用截斷Dixon-Mood法，EI90 為 54.0 min（95%CI：39.5～58.5）；采用保序回歸分析，EI90 為 51.5 min（95%CI：46.7～62.5）。故使用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，設(shè)置負(fù)荷劑量12 ml時，PIEB在硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的EI90為52.8 min。各個間隔時間產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意率及經(jīng)過合并相鄰者算法（pooled adjacent violators algorithm，PAVA）調(diào)整后的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意率見表1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PIEB間隔時間越短，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意率相對較高；鎮(zhèn)痛不滿意產(chǎn)婦開始PCA時間見表2。

表1 各間隔時間對應(yīng)鎮(zhèn)痛滿意率和PAVA調(diào)整后鎮(zhèn)痛滿意率

表2 鎮(zhèn)痛不滿意產(chǎn)婦開始PCA時間（min）

圖1 產(chǎn)婦序號及對應(yīng)的程控硬膜外間歇脈中注入給藥間隔時間、鎮(zhèn)痛滿意情況

2.3 不同間隔時間產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面、運(yùn)動阻滯平面、低血壓及胎兒心動過緩的比較 不同間隔時間產(chǎn)婦中，最高感覺阻滯平面高于T6、改良Bromage評分＞0級的例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），所有產(chǎn)婦均未發(fā)生低血壓，所有胎兒均未發(fā)生心動過緩，見表3。

表3 不同間隔時間產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面、運(yùn)動阻滯平面、低血壓和胎兒心動過緩的比較（例）

3 討論

雖然DPE技術(shù)的具體機(jī)制尚不明確，藥物經(jīng)硬脊膜破口滲透到蛛網(wǎng)膜下腔被認(rèn)為可能是主要原因之一[13]，但是近年來DPE在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域仍備受關(guān)注，最佳給藥模式、給藥方案是目前研究的熱點(diǎn)。PIEB給藥模式由Wong等[14]在2006年首先報道，并在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中迅速推廣，PIEB按照程控給藥間隔予推注式給藥，給藥壓力較大，擴(kuò)散更廣泛，與CEI分娩鎮(zhèn)痛相比，不僅鎮(zhèn)痛效果滿意，減少爆發(fā)痛，而且能降低硬膜外給藥量、降低產(chǎn)婦下肢運(yùn)動阻滯發(fā)生率等[15-17]。目前有PIEB應(yīng)用于DPE分娩鎮(zhèn)痛的報道[6-7]，但給藥方案（如最佳脈沖間隔時間和脈沖容量等）需進(jìn)一步探索。

PIEB的鎮(zhèn)痛效果可能與給藥方案設(shè)置相關(guān)[18-19]，當(dāng)PIEB脈沖間隔時間較短時，則類似于CEI；當(dāng)脈沖間隔時間較長時，則增加了產(chǎn)婦爆發(fā)痛的發(fā)生率，故本研究預(yù)設(shè)60、50、40和30 min 4個給藥間隔時間組，第1例產(chǎn)婦的間隔時間設(shè)定為60 min。

考慮到脈沖給藥期間硬膜外腔壓力較高，仍有過多藥物滲透到腦脊液中，以及種族差異及安全性，在參考國內(nèi)外數(shù)據(jù)后[20-21]，本研究采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，設(shè)置單次脈沖劑量8 ml，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間隔時間為30 min和40 min中分別有44.44%和29.41%的產(chǎn)婦出現(xiàn)T6以上的感覺阻滯，雖然與較長的PIEB間隔時間（50、60 min）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但較短的 PIEB 間隔時間（30、40 min）可能會導(dǎo)致更高的感覺阻滯平面，兩個間隔時間中各有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)改良Bromage評分＞0級，肌力均在硬膜外導(dǎo)管拔除后6 h內(nèi)恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)以硬脊膜穿破為特征的頭痛及其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，兩組產(chǎn)婦均無低血壓、胎兒心動過緩及其他不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究的局限性：首先，本研究只研究了單胎、初產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中的分娩鎮(zhèn)痛情況，研究結(jié)果不適用于后續(xù)的產(chǎn)程、多胎產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦等。其次，不同的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥模式和給藥方案可能會影響分娩鎮(zhèn)痛的結(jié)果[20-21]。因此，本研究結(jié)果僅適用于0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼PIEB給藥模式的DPE分娩鎮(zhèn)痛。未來仍需更大規(guī)模的研究去探討PIEB在DPE分娩鎮(zhèn)痛中的參數(shù)設(shè)置，并解決不同產(chǎn)程產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求。

綜上所述，在DPE分娩鎮(zhèn)痛中，采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，設(shè)置負(fù)荷劑量12 ml，單次脈沖劑量8 ml的PIEB最佳間隔時間為52.8 min。初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時在推薦的PIEB間隔時間內(nèi)，可有效避免爆發(fā)痛，減少產(chǎn)婦PCA或麻醉醫(yī)師額外追加藥物的要求。