王婷 黃培 朱明麗 林浙兵 王輝 高金
自我感受負(fù)擔(dān)是指由于個體的疾病和照顧需求影響到他人而產(chǎn)生的移情擔(dān)憂,導(dǎo)致內(nèi)疚、抑郁、負(fù)擔(dān)感和自我感覺的降低,是患者一種重要的心理體驗(yàn)[1]。對ICU患者而言,入住ICU是一個重要的創(chuàng)傷經(jīng)歷,患者常處于高應(yīng)激狀態(tài),所承受的心理壓力巨大,加上家屬探視的限制、生活不能自理,主要依靠醫(yī)護(hù)人員,會產(chǎn)生沉重的身心負(fù)擔(dān)。在面對疾病和治療時(shí),不良情緒、高額的醫(yī)療費(fèi)用、看到他人搶救失敗所產(chǎn)生的挫折感都極易讓患者出現(xiàn)自我感受負(fù)擔(dān)[2-3]。作為在患者自我感知層面上的重要應(yīng)激來源,自我感受負(fù)擔(dān)可影響患者的治療決策和治療效果;如果不減輕其心理負(fù)擔(dān),會影響患者對治療的依從性和對疾病康復(fù)的信心,導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[4]。有文獻(xiàn)表明,應(yīng)對方式會影響患者的自我感受負(fù)擔(dān)[5-6]。此外,自我感受負(fù)擔(dān)還受心理資本的影響。心理資本是積極心理學(xué)的新概念,近年來越來越被臨床所重視。良好的心理資本可幫助患者積極樂觀地應(yīng)對各種應(yīng)激事件,減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)[7]。有研究表明,心理資本是自我感受負(fù)擔(dān)的獨(dú)立影響因素[8]。目前,國內(nèi)關(guān)于ICU患者心理資本與應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)的關(guān)系及作用路徑的研究較少。基于此,本研究通過了解ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀,旨在分析應(yīng)對方式、心理資本與自我感受負(fù)擔(dān)的路徑關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 對象 選取2020年4至7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院70例、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院50例、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院20例、杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院10例的ICU患者共150例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)入住ICU清醒后24~48 h,能配合調(diào)查;(3)能看懂或聽懂量表內(nèi)容;(4)自愿參加本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能障礙者 [簡易智力測試量表(abbreviated mental test scale,AMT)<8 分];(2) 既往有精神疾病或精神障礙的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 采用橫斷面調(diào)查法。(1)一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),根據(jù)研究目的,通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、導(dǎo)師指導(dǎo)、ICU專家討論,最終修改后制定。主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭月收入、住院次數(shù)、病程、基礎(chǔ)疾病、主要照顧者、對疾病了解程度、是否曾經(jīng)入住過ICU、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)。(2)積極心理資本問卷(positive phychological questionnaire,PPQ):張闊等[9]編制的 PPQ在多病種患者中均做過相應(yīng)研究,且有較好的信效度,共包含26個條目,4個維度(自我效能、韌性、樂觀、希望)。其中反向問題5個,采用反向計(jì)分法;正向問題21個,采用正向計(jì)分法;分?jǐn)?shù)越高,說明被試者的積極心理資本越好。得分≤106分表示心理資本水平較低,106~129分表示心理資本水平中等,>129分心理資本水平較高。該問卷的Cronbach α為0.891,各維度自我效能、韌性、希望、樂觀的 Cronbach α 分別為 0.860、0.717、0.716、0.815。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ):本問卷由 Feifel等[10]編制。量表共20個條目,包含面對、回避、屈服3種應(yīng)對方式;按1~4級計(jì)分,其中8個條目反向計(jì)分。3個分量表滿分值分別為32、28、20分,某維度得分越高,表明個體越傾向采用該應(yīng)對方式。應(yīng)對方式3個維度的內(nèi)部一致性分別為0.69、0.60和0.76,重測信度分別為0.64、0.85和0.67。(4)自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale,SPBS):SPBS是迄今為止公認(rèn)的自我感受負(fù)擔(dān)研究的有效工具,本研究采用武燕燕等[11]漢化和驗(yàn)證的自我感受量表。量表共3個維度,包括身體因素、情感因素、經(jīng)濟(jì)因素,共10個條目,Likert 5級評分制,總分50分;總分<20分為無明顯負(fù)擔(dān),20~29分為輕度負(fù)擔(dān),30~40分為中度負(fù)擔(dān),>40分為重度負(fù)擔(dān)。該量表的內(nèi)容效度為1.00,內(nèi)在一致性系數(shù)為0.91。
1.2.2 資料收集方法 在入住ICU清醒后24~48 h進(jìn)行調(diào)查。其中無法進(jìn)行語言溝通的患者,則采用點(diǎn)頭、搖頭或手勢的方式進(jìn)行回答。由調(diào)查者講解問卷內(nèi)容,患者理解并做出選擇后,由調(diào)查者代為填寫。調(diào)查完成需要15~20 min,如果患者在調(diào)查過程中出現(xiàn)病情變化或不能繼續(xù)作答,則問卷調(diào)查停止放棄該問卷。調(diào)查者現(xiàn)場核對并回收問卷,回收后篩選有效問卷,剔除不符合要求的問卷。本研究共調(diào)查問卷150份,回收有效問卷150份,回收率100%。
1.2.3 各變量的中介作用評估 中介效應(yīng)是否顯著,應(yīng)滿足以下條件:(1)自變量顯著影響中介變量;(2)中介變量顯著影響因變量;(3)自變量顯著影響因變量;(4)調(diào)節(jié)中介變量后,如果自變量對因變量的影響顯著減弱且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,則該變量起部分中介作用;如果自變量對因變量不存在顯著的影響,則該變量起完全中介作用。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示;采用Pearson相關(guān)分析ICU患者心理資本、應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性;采用多元逐步回歸分析檢驗(yàn)各變量的中介作用;采用AMOS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 150例患者的一般資料 見表1。
表1 150例患者的一般資料
2.2 ICU患者心理資本得分情況 ICU患者心理資本總條目均分(4.33±0.66)分,說明ICU患者的積極心理狀態(tài)處于中等水平。心理資本4個維度條目均分從高到低依次為樂觀、韌性、希望、自我效能。見表2。
表2 ICU患者心理資本得分(分)
2.3 ICU患者應(yīng)對方式得分情況 ICU患者應(yīng)對方式總條目均分(2.41±0.18)分,應(yīng)對方式3個維度條目均分由高到低依次為:屈服、回避、面對,說明ICU患者在應(yīng)對疾病方式中往往選擇屈服和回避,較少選擇面對。見表3。
表3 ICU患者應(yīng)對方式得分(分)
2.4 ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)得分情況 ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)維度得分為(33.62±9.18)分,說明ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)程度為中等。
2.5 ICU患者心理資本、應(yīng)對方式及自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析 將ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)、應(yīng)對方式、心理資本總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示心理資本總分與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.455,P<0.01);應(yīng)對方式中面對與心理資本總分均呈正相關(guān)(r=0.643,P<0.01),與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.396,P<0.01)。見表 4。
表4 ICU患者心理資本、應(yīng)對方式及自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析
2.6 ICU患者應(yīng)對方式、心理資本、自我感受負(fù)擔(dān)的路徑分析 控制一般人口學(xué)因素的影響后,以應(yīng)對方式(X)為自變量,自我感受負(fù)擔(dān)(Y)為因變量,積極心理資本(M)為中介變量,依次進(jìn)行多元逐步回歸分析。第一步,將應(yīng)對方式總得分設(shè)為自變量,自我感受負(fù)擔(dān)總得分設(shè)為因變量進(jìn)行回歸分析;第二步,將應(yīng)對方式總得分設(shè)為自變量,心理資本總得分設(shè)為因變量進(jìn)行回歸分析;第三步,將應(yīng)對方式和心理資本總得分設(shè)為自變量,自我感受負(fù)擔(dān)總得分設(shè)為因變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示,心理資本對自我感受負(fù)擔(dān)的預(yù)測增量顯著,變異解釋度從43.5%增加到46.5%(P<0.05),且應(yīng)對方式的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)從0.660下降到0.427,說明心理資本作為部分中介變量,應(yīng)對方式可以通過心理資本的中介作用對自我感受負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響。見表5。
表5 心理資本在ICU患者應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)分析
2.7 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型 基于以上的分析結(jié)果,本研究以心理資本的4個因子(自我效能、韌性、希望、樂觀)、自我感受負(fù)擔(dān)、應(yīng)對方式的2個因子(屈服、回避)為觀察變量,以心理資本、應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)為潛變量,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)。采用極大似然參數(shù)估計(jì)法,運(yùn)用AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)模型修正指數(shù)(MI)進(jìn)行模型修正,經(jīng)過多次修正,獲得各變量間標(biāo)準(zhǔn)化的路徑關(guān)系模型(圖1),修正后的模型擬合指標(biāo)見表6。要求的各項(xiàng)模型擬合指標(biāo)卡方除以自由度(CMIN/DF)<5,擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)越接近 1越好,結(jié)構(gòu)方程模型所得的各項(xiàng)擬合優(yōu)度指標(biāo)均符合要求,模型具有較好的擬合度。
表6 ICU患者應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)與心理資本結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)
圖1 ICU患者應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)與心理資本的關(guān)系模型
2.8 中介效應(yīng)檢驗(yàn) 進(jìn)一步運(yùn)用Boostrap法對心理資本在應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn),將Boostrap樣本數(shù)設(shè)置為2 000,如果間接效應(yīng)估計(jì)值95%CI不包含0,則說明中介效應(yīng)顯著。本研究結(jié)果顯示,心理資本、應(yīng)對方式、自我感受負(fù)擔(dān)3者間關(guān)系模型的總效應(yīng)與間接效應(yīng)的95%CI均不包含0,且Z值>1.96,直接效應(yīng)比總效應(yīng)小,說明心理資本在應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)中起部分中介作用,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的82.3%,輸出各效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果見表7。
表7 ICU患者心理資本在應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)
ICU患者心理資本總體處于中等水平。樂觀得分最高,原因可能是隨著醫(yī)療媒體的宣傳教育,使得ICU患者相信現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)手段和醫(yī)生的治療水平,加上醫(yī)護(hù)的宣教,患者對疾病的預(yù)后充滿信心。自我效能得分最低,表明ICU患者在面對自己入住ICU感受到了自身無法解決的壓力,自身積極心理資源相對缺乏或自身資源未能有效的開發(fā)和利用。積極的心理狀態(tài)有利于幫助ICU患者在逆境中克服困難,對個體的生命質(zhì)量具有積極的改善作用[12],因此護(hù)理管理者應(yīng)改進(jìn)護(hù)理干預(yù)方法,充分重視積極心理資本對ICU患者的影響作用,想方設(shè)法提升患者的心理資本水平,以改善對疾病的預(yù)后。
ICU患者在應(yīng)對方式中面對維度得分低于國內(nèi)常模[13],在屈服和回避維度的得分明顯高于國內(nèi)常模,與楊冬菊等[14]對83例維持性血液透析的中青年患者研究結(jié)果一致。應(yīng)對方式是指個體在面對壓力負(fù)擔(dān)時(shí)的認(rèn)知方式及行為改變,對其身心反應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)作用?;颊呷绮扇』乇堋⑶南麡O應(yīng)對方式會增加應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)性作用,對患者的預(yù)后及心理康復(fù)產(chǎn)生不利影響;而采取面對這種積極應(yīng)對方式的患者,能夠正視自己的疾病,坦然接受并積極配合治療,從而提高總體生活質(zhì)量[15]。不同應(yīng)對方式的影響作用截然不同,不良應(yīng)對方式不僅會嚴(yán)重影響患者的心理健康以外,還會對其治療依從性及臨床預(yù)后等方面造成干擾[16]。而本研究結(jié)果表明ICU患者在應(yīng)對疾病方式中往往選擇屈服和回避,較少選擇面對。這就提示醫(yī)護(hù)人員在日常的醫(yī)療護(hù)理中,要注意識別ICU患者面對疾病時(shí)所采取的應(yīng)對方式,并注意引導(dǎo)患者選擇積極的應(yīng)對方式,減少選擇屈服和回避的應(yīng)對方式,避免患者被疾病所困擾所導(dǎo)致病情的加重。
ICU患者自我感受負(fù)擔(dān)程度為中等程度,高于武燕燕等[11]研究的老年癌癥患者。主要原因來源于3方面:第一,ICU患者病情危重預(yù)后差、環(huán)境的因素、身體上的疼痛、各種管道的束縛及約束,都會導(dǎo)致嚴(yán)重的身體負(fù)擔(dān);第二,ICU醫(yī)療費(fèi)用巨大,大部分家庭都難以承受,故而產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);第三,由于探視的限制,絕大多數(shù)ICU患者需要醫(yī)護(hù)人員的照顧,使患者產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)和自我感知水平降低等負(fù)面心理,從而增加了情感上的負(fù)擔(dān)。
本研究結(jié)果顯示,ICU患者應(yīng)對方式中面對與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān);回避、屈服與自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)。即采取面對這種應(yīng)對方式的患者,其自我感受負(fù)擔(dān)感往往較輕;采取回避或屈服的應(yīng)對方式的患者,其自我感受負(fù)擔(dān)感往往較重。建議醫(yī)院管理者重視ICU患者的行為反應(yīng),通過對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),提高護(hù)士對識別應(yīng)對方式重要性的認(rèn)識,采取一定的措施鼓勵患者積極面對疾病,從而降低其自我感受負(fù)擔(dān)。應(yīng)對方式中面對與心理資本總分呈正相關(guān);回避、屈服與心理資本總分呈負(fù)相關(guān)。說明采取面對這種應(yīng)對方式的患者,其心理資本水平往往較高;采取回避或屈服的應(yīng)對方式的患者,其心理資本水平往往較低。心理資本總分與自我感受負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān),這與李冬芬等[17]關(guān)于對危重癥多發(fā)性神經(jīng)病患者的研究結(jié)果一致,即心理資本水平高的患者自我感受負(fù)擔(dān)感輕,反之,心理資本水平低的患者自我感受負(fù)擔(dān)感重。ICU患者由于病情危重,環(huán)境陌生、創(chuàng)傷疼痛等因素容易使患者產(chǎn)生焦慮煩躁、孤獨(dú)抑郁、悲觀絕望等負(fù)性心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意調(diào)動患者的積極心理資源,引導(dǎo)患者以樂觀的心態(tài)面對疾病,提高患者的心理健康水平,從而減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)。
本研究結(jié)果表明,心理資本作為中介變量在ICU患者應(yīng)對方式與自我感受負(fù)擔(dān)之間具有重要作用,ICU患者應(yīng)對方式可以直接對自我感受負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響,也可以通過心理資本的中介作用對自我感受負(fù)擔(dān)產(chǎn)生間接影響。在ICU患者應(yīng)對方式和自我感受負(fù)擔(dān)中心理資本對其存在部分中介作用,中介效應(yīng)與總效應(yīng)的比為82.3%,其中介作用通過自我效能、韌性、希望、樂觀4個維度實(shí)現(xiàn)。心理資本是一種綜合的積極心理資源,通過正確的心理干預(yù),可以極大地發(fā)展個人的潛力,從而在日常生活中保持樂觀積極的態(tài)度,積極應(yīng)對問題[12]。有研究證明,心理資本在促進(jìn)職業(yè)發(fā)展、心理健康和生活滿意度方面具有積極作用,可以通過高度集中的短期培訓(xùn)干預(yù)措施來發(fā)展,是個體內(nèi)在的積極心理狀態(tài),可以指導(dǎo)個人從事件的積極方面考慮應(yīng)對策略[18]。
綜上所述,護(hù)理管理者不僅可以通過改變患者應(yīng)對方式直接減少患者自我感受負(fù)擔(dān),還可以從積極心理學(xué)視角,通過給護(hù)士提供專業(yè)心理知識技能培訓(xùn)和講座,提高護(hù)士對塑造患者積極心理的認(rèn)知,從而更好的指導(dǎo)患者如何面對ICU的各種不適應(yīng),提高對疾病的耐受性,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,從而更好的減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān),提高患者的身心健康水平。