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      不同治療方案對(duì)抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者預(yù)后的影響

      2022-05-05 05:28:14郭穎翰王挺廳俞楷博俞曉波嚴(yán)鋒水旭健楊施迪王成斌沈張鋒王翊飛陳高
      浙江醫(yī)學(xué) 2022年6期
      關(guān)鍵詞:開顱病死率抗凝

      郭穎翰 王挺廳 俞楷博 俞曉波 嚴(yán)鋒 水旭健 楊施迪 王成斌 沈張鋒 王翊飛 陳高

      腦出血是臨床常見的高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的急性腦血管病,年發(fā)病率約為60~80/10萬人,是我國居民死亡的主要原因之一[1]。隨著人口老齡化與血管內(nèi)治療的廣泛開展,抗血小板和抗凝藥物的使用不斷增加,在抗凝或抗血小板藥物使用期間發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血被稱為抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血,約占全部腦出血的25.8%[2-3]。與單純的自發(fā)性腦出血相比,抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血的血腫擴(kuò)大發(fā)生率更高,功能預(yù)后更差,病死率更高[4]。筆者通過多中心回顧性分析抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者的臨床資料,探討不同治療方案對(duì)此類患者預(yù)后的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

      1 對(duì)象和方法

      1.1 對(duì)象 回顧浙江省6家醫(yī)院神經(jīng)外科2019年1月至2020年12月診治的抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者872例(其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院379例,金華市中心醫(yī)院114例,寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院104例,諸暨市人民醫(yī)院100例,蕭山醫(yī)院99例,嘉興市第二醫(yī)院76例),男485例,女387例,年齡 34~79(56.86±15.65)歲;口服抗凝、抗血小板藥物時(shí)間1~11年,其中單用阿司匹林162例,單用華法林425例,聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷285例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過 CT、CT 血管造影(CT angiography,CTA)等影像學(xué)檢查,明確為自發(fā)性腦出血患者;(2)伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙等癥狀;(3)正在服用抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)藥物或抗凝藥物(如華法林)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查明確的破裂動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、缺血性梗死出血轉(zhuǎn)化、腫瘤卒中等引起的腦出血;(2)目前伴有嚴(yán)重疾病可能干預(yù)結(jié)局評(píng)估的患者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

      1.2 臨床表現(xiàn)與檢查 患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙等癥狀,應(yīng)用格拉斯哥評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況。依據(jù)入院首次CT檢查估算的出血量,分為出血量<30 ml組、30~60 ml組、>60 ml組。收集患者入院時(shí)GCS評(píng)分、血壓、Hb、PLT、凝血功能等臨床指標(biāo)。

      1.3 治療方法 入院后立即停用抗凝、抗血小板藥物,強(qiáng)化降低顱內(nèi)壓治療,密切監(jiān)測(cè)凝血功能,應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿等矯正凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)。出血量<30 ml者均行保守藥物治療,出血量30~60 ml與>60 ml的患者中,部分在家屬簽字要求下予以藥物保守治療,其余患者應(yīng)用開顱小骨窗內(nèi)鏡輔助下行血腫清除術(shù)或開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)患者治療方案分為藥物保守治療(保守組)、行開顱小骨窗內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)(微創(chuàng)組)及行開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)(開顱組)。

      1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院后隨訪6個(gè)月,采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)評(píng)估預(yù)后情況,1~3分為預(yù)后不良,4~5分為預(yù)后良好。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 分組情況 872例患者中出血量<30 ml組86例,30~60 ml組 535例,>60 ml組 251例。在 30~60 ml組中,保守組212例,微創(chuàng)組189例,開顱組134例;在>60 ml組中,保守組64例,微創(chuàng)組96例,開顱組91例。

      2.2 30~60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較 3組患者GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);微創(chuàng)組和開顱組患者年齡小于保守組,收縮壓、GOS評(píng)分高于保守組,微創(chuàng)組GOS評(píng)分高于開顱組(均P<0.05);微創(chuàng)組Hb、INR均高于保守組和開顱組(均P<0.01);保守組病死率為16.0%(34/212),高于微創(chuàng)組的7.4%(14/189)、開顱組的11.2%(15/134),保守組與微創(chuàng)組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

      表1 30~60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較

      2.3 >60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較 3組GCS評(píng)分、收縮壓和GOS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。微創(chuàng)組和開顱組患者年齡小于保守組,開顱組的Hb低于微創(chuàng)組和保守組,微創(chuàng)組INR低于保守組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。保守組病死率為37.5%(24/64),高于微創(chuàng)組的 19.8%(19/96)、開顱組的 24.1%(22/91),保守組與微創(chuàng)組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

      表2 >60 ml組中不同治療方案3組患者的臨床指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)比較

      3 討論

      隨著人口老齡化與抗凝、抗血小板藥物不斷發(fā)展與應(yīng)用,相關(guān)腦出血發(fā)病率逐年升高[5],相較單純腦出血患者,其病死率更高,預(yù)后更差,目前尚無統(tǒng)一的診治共識(shí),成為困擾臨床醫(yī)師的重要難題。

      本研究發(fā)現(xiàn),與指南公布的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比[6],抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者具有更高的致殘率與病死率。在出血量30~60 ml患者中,相較于藥物保守治療,應(yīng)用手術(shù)治療可顯著改善腦出血患者神經(jīng)功能評(píng)分,降低病死率,其中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式比傳統(tǒng)開顱血腫清除具有更好的治療效果;在>60 ml組患者中,保守藥物治療的患者預(yù)后最差,病死率顯著升高,應(yīng)用手術(shù)治療可小幅改善腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后,微創(chuàng)手術(shù)治療能顯著降低患者病死率。

      長期口服抗凝、抗血小板藥物,使得血液保持在低凝狀態(tài),隨著時(shí)間的延長,患者出血風(fēng)險(xiǎn)越來越高,同時(shí)長期服用口服抗凝、抗血小板藥物,表明患者心腦血管基礎(chǔ)條件差,一旦出現(xiàn)腦出血,往往導(dǎo)致比普通類型腦出血更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害,病死率極高[7]。微創(chuàng)血腫清除已經(jīng)作為治療腦出血的有效手段,微創(chuàng)治療對(duì)局部腦組織及腦血管損傷小,操作簡(jiǎn)便,血腫清除過程中不干擾周圍的可能出血責(zé)任區(qū),不增加再出血的機(jī)會(huì),同時(shí)在內(nèi)鏡輔助下對(duì)血腫周邊出血責(zé)任區(qū)開展全方位探查,充分止血,顯著降低術(shù)后再次出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。

      腦出血的手術(shù)治療方式主要包括立體定向血腫穿刺引流、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫清除、開顱去骨瓣腦內(nèi)血腫清除術(shù)等。手術(shù)方式的選擇取決于腦出血的性狀與患者凝血功能障礙程度,如血腫內(nèi)有液平,可行立體定向穿刺引流[9];凝血功能障礙分級(jí)0~Ⅱ級(jí)的患者,可選擇內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)血腫大部清除,充分降低顱內(nèi)壓,不必追求完全清除血腫[10];凝血功能障礙分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者可行開顱去骨瓣減壓術(shù),圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)并矯正凝血功能,觀察術(shù)區(qū)滲血狀況,多次評(píng)估均為Ⅲ級(jí)的患者,建議根據(jù)患者血腫大小、部位和硬膜外止血情況決定是否清除腦內(nèi)血腫[11]??鼓⒖寡“逅幬锵嚓P(guān)性腦出血患者術(shù)后易再出血,術(shù)后放置血腫腔內(nèi)引流管與皮下引流管有助于降低顱內(nèi)壓、減少再次手術(shù)的幾率,有條件的醫(yī)療單位可放置顱內(nèi)壓探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[12]。

      抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血手術(shù)中針對(duì)性術(shù)中止血策略的選擇,取決于術(shù)中出血類型與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。動(dòng)脈性出血多以小動(dòng)脈為主,通常需確切的電凝止血,如果涉及重要的穿支動(dòng)脈,壓迫止血需要特別謹(jǐn)慎,患者凝血功能異常導(dǎo)致止血所需時(shí)間明顯延長,形成血凝塊的力學(xué)強(qiáng)度也有所下降,術(shù)后易再次出血,可選用相應(yīng)止血材料加固出血點(diǎn)[13]。靜脈型出血常可通過局部壓迫加用止血材料予以止血,壓迫力度應(yīng)適中,避免靜脈閉塞造成回流障礙。對(duì)于廣泛的創(chuàng)面滲血,可應(yīng)用溫0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗,識(shí)別出較大的出血點(diǎn),用雙極電凝止血,其余出血點(diǎn)可加用止血材料和明膠海綿壓迫止血[14]。

      綜上所述,抗凝、抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者具有出血量大、凝血功能障礙、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中,早期積極糾正凝血功能障礙,對(duì)患者全身情況開展綜合評(píng)估,針對(duì)性選用診療方案,積極改善患者預(yù)后。

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