耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的耐藥機(jī)制和應(yīng)對(duì)策略研究進(jìn)展

張宇， 盧笑暉

(山東中醫(yī)藥大學(xué) 附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心, 山東 濟(jì)南 250014)

碳青霉烯類抗生素，是目前抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺類藥物，通過抑制胞壁粘肽合成酶，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性、革蘭陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，尤其是對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β lactamases，ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC酶)均具有高度穩(wěn)定性，是治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南，多尼培南。中國抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(China antimicrobial resistance surveillance system, CARSS)和中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China antimicrobial surveillance network, CHINET)數(shù)據(jù)顯示：肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率和耐藥菌株的檢出率歷年均呈不斷上升趨勢(shì)[1-2]。在國外，碳青霉烯的耐藥問題同樣嚴(yán)峻，多個(gè)國家和地區(qū)均有報(bào)道碳青霉烯類耐藥細(xì)菌的流行[3]。由于碳青霉烯類耐藥菌往往對(duì)臨床其他常用的抗生素也耐藥，使臨床在抗感染治療藥物選擇上越來越艱難，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房的危重癥患者，常面臨無藥可用的困境。多重耐藥菌感染會(huì)顯著延長機(jī)械通氣和抗生素使用時(shí)間[4]，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡率[5]。因此，世界衛(wèi)生組織公布的急需新型抗菌藥物的重點(diǎn)病原體列表中, 將耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant gram-negative bacilli, CR-GNB)(包括碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌、碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌)列為優(yōu)先Ⅰ級(jí)(危急)[6]。如何應(yīng)對(duì)耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的感染，已成為一個(gè)全球化的公共衛(wèi)生問題。主要對(duì)CR-GNB的耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述。

1 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌耐藥機(jī)制

隨著檢驗(yàn)方法和基因測(cè)序技術(shù)的更新發(fā)展，耐藥菌株的診斷和耐藥基因的檢測(cè)更加便捷，有利于耐藥機(jī)制的深入研究。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌主要耐藥機(jī)制包括：碳青霉烯酶的產(chǎn)生、孔蛋白調(diào)節(jié)作用、藥物主動(dòng)外排泵的過度表達(dá)、生物膜的形成、藥物作用位點(diǎn)的改變(表1)。

表1 耐藥機(jī)制及描述Table 1 Resistance Mechanisms and Description

1.1 碳青霉烯酶的產(chǎn)生

碳青霉烯酶可以水解臨床常用的碳青霉烯類抗生素，如：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等，使抗感染治療無效，因此碳青霉烯酶的產(chǎn)生是CR-GNB耐藥的主要機(jī)制。碳青霉烯酶根據(jù)Ambler分類可分為A、B和D 3類，而C類酶天然存在于鮑曼不動(dòng)桿菌的染色體中，能夠水解頭孢菌素、青霉素，主要引起對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥；A類酶是一種絲氨酸酶，可利用活性中心的絲氨酸殘基滅活β-內(nèi)酰胺類藥物，包括KPC、SME、GES酶家族。KPC酶在腸桿菌科細(xì)菌尤其在耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP)中廣泛流行，blaKPC一般由質(zhì)?；蚪M編碼，以 KPC-2、KPC-3最常見。在我國常見的ST11型CRKP菌株中，blaKPC-2序列數(shù)含量最高[7]，同時(shí)也有報(bào)道KPC-2在經(jīng)過抗感染治療后突變成KPC-33[8]。由于 KPC酶可動(dòng)態(tài)變化，導(dǎo)致新的CRKP譜系正在不斷出現(xiàn)，增加了抗感染治療難度，也因其存在于細(xì)菌的可移動(dòng)基因元件上，更易于院內(nèi)傳播。SME酶目前僅在碳青霉烯耐藥腸桿菌科(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)的粘質(zhì)沙雷菌中被檢測(cè)出，共發(fā)現(xiàn)5種分型[9]，其基因位于噬菌體染色體基因組島SmarGI1-1中[10]，國內(nèi)相對(duì)少見。GES酶可見于碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant acinetobacterbaumannii,CRAB)和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌(carbapenem-resistant pseudomonasaeruginosa,CRPA)菌株中，blaGES主要以基因盒的形式存在于耐藥菌株的Ⅰ類整合子上，并能通過與可移動(dòng)的遺傳元件結(jié)合來獲得遷移能力[11]，其中單一氨基酸替換性突變即可產(chǎn)生新的變異體，并顯示出對(duì)碳青霉烯抗生素的水解活性[12]，臨床上共發(fā)現(xiàn)40余種分型，以GES-1、GES-5和GES-11最為常見[13]，其中屬GES-5毒力最強(qiáng)[14]。B類酶是一類金屬β-內(nèi)酰胺酶，目前發(fā)現(xiàn)的B類金屬酶有NDM、VIM、IMP、SIM、GIM等。NDM家族基因型自2008年首次在CRE感染患者的尿液中被檢出后，已成為全球多地區(qū)收集的耐藥菌株中檢測(cè)到的主要金屬酶類型之一，其中以blaNDM-1最為常見[15]，但目前國內(nèi)報(bào)道攜帶blaNDM-5[16]和blaNDM-7[17]的菌株數(shù)量在顯著增加，甚至發(fā)現(xiàn)同時(shí)攜帶黏菌素耐藥基因mcr-1和blaNDM-5兩種耐藥基因的“超級(jí)細(xì)菌”存在[18]，以及含blaNDM-5質(zhì)?？缥锓N間傳播的現(xiàn)象[19]。VIM家族基因型是另一常見的B類金屬酶，在歐洲和地中海地區(qū)檢出率較高，常見的基因型有blaVIM-26、blaVIM-1、blaVIM-4、blaVIM-35等[20]，在其他地區(qū)較為少見，且以攜帶blaVIM-1為主，其質(zhì)粒能夠通過與其他耐藥基因產(chǎn)生的嵌合結(jié)構(gòu)，積極獲得移動(dòng)的耐藥編碼元件[21]，促進(jìn)了菌株毒力和碳青霉烯耐藥性。D類酶是一種水解囊狀酶，包括苯唑青霉素酶OXA家族以及與ISAba1相關(guān)編碼的內(nèi)源性苯唑青霉素酶家族等位基因[22]。CRAB的碳青霉烯類抗性主要是通過獲得D類酶介導(dǎo)，其中 blaOXA-23和blaOXA-51-like是最常見的基因型[15]，其他基因型如：OXA-24/40[23]、OXA-58[24]、OXA-72[25]也均與CRAB對(duì)碳青霉烯的耐藥有關(guān)。在CRKP中檢出最多的D類酶是OXA-48，近年發(fā)現(xiàn)攜帶blaOXA-48的K2-ST86高致病性肺炎克雷伯菌，其分離株具有超強(qiáng)毒力的遺傳屬性，并因其耐藥性可導(dǎo)致嚴(yán)重的、無法治療的感染[26]。Tietgen等[27]研究也發(fā)現(xiàn)隨著耐藥菌的增殖和遺傳變異，不斷有新的耐藥基因家族成員被發(fā)現(xiàn)。

1.2 孔蛋白的調(diào)節(jié)作用

孔蛋白是參與調(diào)節(jié)細(xì)胞通透性和抗生素耐藥性相關(guān)的外膜蛋白[28]。按照其功能可分為3類：抗生素轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的特異性孔蛋白LamB、YddB等、膜完整性相關(guān)的非特異性孔蛋白OmpA，以及參與抗生素轉(zhuǎn)運(yùn)和膜完整性的非特異性孔蛋白OmpC和OmpF[29]。既往文獻(xiàn)認(rèn)為細(xì)菌外膜主要通過兩種協(xié)同作用的方式減少抗生素的攝入：外膜結(jié)構(gòu)的改變，包括孔蛋白的丟失、嚴(yán)重減少或一個(gè)或兩個(gè)主要孔蛋白被另一個(gè)替換；由于特定突變導(dǎo)致功能改變，降低通透性[30]。不同的細(xì)菌通過不同的通道發(fā)揮作用，如肺炎克雷伯菌的孔蛋白OmpK35和OmpK36對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的擴(kuò)散率和滲透性優(yōu)于大腸桿菌同源物OmpF和OmpC[31]，耐碳青霉烯大腸桿菌表現(xiàn)為OmpC、OmpF丟失，OmpC突變；CRKP則表現(xiàn)為OmpK35、OmpK36、LamB、PhoE丟失，OmpK36突變[32-33]，每個(gè)通道表達(dá)不同的孔蛋白，對(duì)不同抗生素的通透性也存在顯著差異[34]，如外膜羧酸通道D1(又稱OprD)在CR-GNB對(duì)碳青霉烯類抗生素的轉(zhuǎn)運(yùn)中起作用[35]?？椎鞍椎膯蝹€(gè)位點(diǎn)突變又可以通過減小通道大小或改變通道中的靜電兩種方式降低抗生素的滲透性[36]?？椎鞍淄ǖ赖膬?nèi)部保守結(jié)構(gòu)及其正負(fù)電荷的分布和產(chǎn)生的靜電場(chǎng)是藥物進(jìn)入的戰(zhàn)略“檢查點(diǎn)”。在這個(gè)關(guān)鍵區(qū)域，幾個(gè)特定的氨基酸替換即可改變通道的性質(zhì)，減少分子通過外膜的速率[32]，如在ST258型CRPK中，由二氨基酸Gly115-Asp116插入loop環(huán)3介導(dǎo)OmpK36的突變，可以限制碳青霉烯類抗生素的擴(kuò)散，并通過解析其最終體的晶體結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)孔蛋白收縮的直接證據(jù)[37]。分子動(dòng)力學(xué)模擬表明，抗生素必須以特定的方向才能穿過孔蛋白的收縮區(qū)，而孔蛋白突變后電場(chǎng)矢量也發(fā)生變化，可通過將抗生素“捕獲”在收縮區(qū)中的不利方向而產(chǎn)生額外的屏障，該收縮區(qū)同時(shí)向前移位，使抗生素需要重新定向進(jìn)而遭受空間障礙[36]。Kim等[38]發(fā)現(xiàn)，外膜也可通過分泌囊泡的方式對(duì)抗菌肽和抗生素產(chǎn)生防御作用。外膜囊泡(outer membrane vesicles,OMVs)由孔蛋白、細(xì)胞質(zhì)蛋白、周質(zhì)膜蛋白、磷脂、脂多糖和遺傳物質(zhì)組成，OmpC和OmpF蛋白允許碳青霉烯類抗生素滲透到OMVs內(nèi)腔，同時(shí)積極地推動(dòng)碳青霉酶降解抗生素[38]。

1.3 藥物主動(dòng)外排泵的過度表達(dá)

外排泵系統(tǒng)能對(duì)不同的藥物進(jìn)行外排，是細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的原因之一[39]。目前研究與碳青霉烯耐藥相關(guān)的外排泵共5種：RND家族(resistance-nodulation-cell division family)、ABC家族(ATP-binding cassette transporters family)、MATE家族(multidrug and toxic compound extrusion family)、MFS 家族(major facilitator super family)、SMR家族(small multidrug resistance family)[40]。RND外排泵家族成員最多，故其結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)研究較為深入[41]。RND型外排泵主要由轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、融合蛋白和孔蛋白3部分組成[42]。以外排泵AdeABC為例，AdeA是細(xì)胞周質(zhì)空間中的融合蛋白，AdeB是細(xì)胞內(nèi)膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，AdeC是細(xì)胞外膜上的孔蛋白，AdeABC主要參與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的高水平耐藥[43]。細(xì)胞內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在外排泵系統(tǒng)中起主導(dǎo)作用[43]，同時(shí)缺少外排泵中任何蛋白都會(huì)導(dǎo)致外排進(jìn)程停止[44]。RND外排系統(tǒng)中孔蛋白是可共用的，如在CRPA中，MexAB與MexXY 共用孔蛋白OprM，同時(shí)，外排泵對(duì)不同的碳青霉烯類抗生素也具有選擇性，如MexAB-OprM過表達(dá)后會(huì)增加CRPA對(duì)美羅培南和多利培南的耐藥性，而亞胺培南則不受這一途徑的影響[45]。TmexCD1-ToprJ1及其變異體TmexCD2-ToprJ2、TmexCD3-ToprJ3是由質(zhì)粒編碼的RND型外排泵，其中TmexCD2-ToprJ2和兩個(gè)攜帶blaNDM-1的金屬酶共同形成 IncHI1B質(zhì)粒簇，主要在肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯耐藥中發(fā)揮作用，但近年在多種CRE中被鑒定出含有高度相似的基因序列，提示含有TmexCD2-ToprJ2的質(zhì)粒具有高度保守性和在不同腸桿菌中可發(fā)生水平轉(zhuǎn)移[46]，需提高對(duì)這一病理類型的臨床認(rèn)識(shí)，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)TmexCD-ToprJ家族耐藥基因。

1.4 生物膜的形成

生物膜是嵌入在細(xì)胞外基質(zhì)中的復(fù)雜的細(xì)菌群落，細(xì)胞外基質(zhì)包括蛋白質(zhì)、細(xì)胞外DNA和胞外多糖[47]。基質(zhì)中的胞外多糖成分可以削弱抗菌藥物的滲透，同時(shí)為宿主免疫細(xì)胞的吞噬提供屏障, 在生物膜基質(zhì)的形成和維持中發(fā)揮著重要作用[48]。生物被膜形成能力與碳青霉烯類耐藥菌株之間存在顯著的正相關(guān)性[49]，細(xì)菌通過形成生物膜屏障，對(duì)抗生素產(chǎn)生高耐藥性，使自身能夠在宿主體內(nèi)的惡劣條件下生存和定植[50]。CRPA具有合成3種不同胞外多糖的遺傳能力，分別為Psl、Pel和藻朊酸鹽。Psl是一種富含甘露糖的聚合物，是生物膜基質(zhì)中產(chǎn)生的主要胞外多糖，其合成由Psl基因簇介導(dǎo)，在生物膜形成的初始階段起著重要的作用；Pel在初始表面附著和細(xì)胞間相互作用中起著重要作用；藻朊酸鹽是產(chǎn)生的所謂“黏液”生物膜的組成部分[47]。生物膜相關(guān)蛋白(biomembrane associated protein，Bap)存在于CRAB胞外基質(zhì)中,是CRAB生物膜形成過程中的關(guān)鍵蛋白[51]。導(dǎo)致CRKP生物被膜形成的重要因子是莢膜多糖、1型和3型菌毛[52]。3型菌毛是CRKP生物膜形成的啟動(dòng)因子，由蛋白MrkA的亞基和位于菌毛頂端的MrkD組成[47]。攜帶MrkH基因的肺炎克雷伯菌可顯著上調(diào)MrkA表達(dá)，其生物被膜形成能力強(qiáng)于未攜帶MrkH基因的菌株[53]；菌毛頂端的MrkD賦予生物膜粘附性，并決定菌毛的結(jié)合能力[47]。

1.5 藥物作用位點(diǎn)的改變

青霉素結(jié)合蛋白(penicillin binding proteins,PBPs)存在于細(xì)菌細(xì)胞壁上，參與細(xì)胞壁生物合成的最后階段：催化結(jié)構(gòu)聚合物肽聚糖的合成、成熟與循環(huán)，是碳青霉烯類抗生素的作用靶點(diǎn)[54]。PBPs可分為兩類：高分子量PBPs，主要負(fù)責(zé)肽聚糖聚合；低分子量PBPs，參與肽聚糖的成熟或循環(huán)[55]。PBPs的表達(dá)減少或突變可導(dǎo)致沒有足夠數(shù)量的碳青霉烯抗生素與其靶點(diǎn)結(jié)合，或協(xié)同其他機(jī)制導(dǎo)致耐藥[56]。在耐藥菌株中最常見的是高分子量PBP2突變，包括：突變A388S、T331P、M574I/L、A329G、T390P、T547I/A、G601D等[57-58]，每種突變對(duì)不同的碳青霉烯類抗生素敏感度各不相同，如G601D突變產(chǎn)生的耐藥性僅限于美羅培南，M574I突變產(chǎn)生了對(duì)美羅培南、亞胺培南和帕尼培南的耐藥性，T547I突變的耐藥菌株可使美羅培南、比阿培南的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)值增加4倍，但對(duì)亞胺培南和帕尼培南的MIC值沒有影響[58]。低分子量PBPs如PBP4和PBP5通過從肽聚糖干肽中切割含有非標(biāo)準(zhǔn)d-氨基酸的肽聚糖的殘基，參與了肽聚糖的代謝，同時(shí)影響細(xì)菌的生長和生物膜的形成，在CRE的耐藥中發(fā)揮作用[59]。在CR-GNB菌株中LysM結(jié)構(gòu)域BON家族蛋白的表達(dá)量顯著增加，LysM結(jié)構(gòu)域蛋白與碳青霉烯類抗生素有親和力，即碳青霉烯類抗生素更傾向于與LysM結(jié)構(gòu)域相互作用，因此在肽聚糖合成過程中沒有足夠數(shù)量的碳青霉烯類抗生素與PBPs結(jié)合，導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)，也是細(xì)菌阻止藥物分子到達(dá)靶點(diǎn)的一種策略[60]。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1早期診斷及明確耐藥機(jī)制

發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素的耐藥性以及明確其耐藥機(jī)制，在治療革蘭氏陰性感染的早期，有助于選擇更加精準(zhǔn)的抗生素方案。許多較新的β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合對(duì)攜帶B類金屬酶的生物體沒有活性[61]，碳青霉烯酶的檢測(cè)，常用的表型檢測(cè)技術(shù)有：CarbaNP實(shí)驗(yàn)、改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)(modified carbapenem inactivation method，mCIM)和乙二胺四乙酸(EDTA)改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)(EDTA-carbapenem inactivation method，eCIM)、EDTA協(xié)同試驗(yàn)等[62]。而最新的研究結(jié)果顯示，免疫層析技術(shù)易于操作，具有高度的敏感性和特異性，并且檢測(cè)結(jié)果可在20 min左右獲得，優(yōu)于常規(guī)檢測(cè)方法，推薦作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要碳青霉烯酶的工具[63]。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測(cè)技術(shù)可用于檢測(cè)細(xì)菌質(zhì)粒上的已知碳青霉烯酶基因，或孔蛋白通道或外排泵突變的特異性分析，并通過使用寡聚體引物和探針來擴(kuò)增存在的潛在基因[64]。商業(yè)化的PCR檢測(cè)方法包括：Check-Direct碳青霉烯酶產(chǎn)生菌檢測(cè)、Xpert Carba-R實(shí)時(shí)PCR、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)和GenePOC技術(shù)等[65-66]。高通量測(cè)序技術(shù)(next generation sequencing，NGS)可在全基因組水平同時(shí)檢測(cè)碳青霉烯酶基因和其他與耐藥相關(guān)的突變[67]，隨著測(cè)試費(fèi)用的減低，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。

2.2 加強(qiáng)管控及合理用藥

革蘭氏陰性菌抗生素用量與碳青霉烯類抗生素耐藥率有顯著相關(guān)性，實(shí)施正確的抗菌藥物管理策略，減少其不合理使用，可能是減少CR-GNB傳播的有效措施[68]。研究表明，以碳青霉烯類為重點(diǎn)的多模式抗菌藥物管理計(jì)劃(antimiCR-GNBbial stewardship programs, ASPs), 可以有效地優(yōu)化抗菌藥物的使用策略，減少碳青霉烯藥物的使用量，且患者的死亡率并未因減少抗生素強(qiáng)度而增加，顯著降低CR-GNB的檢出率，其優(yōu)化作用可在干預(yù)后的24個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在[69]。ASPs團(tuán)隊(duì)由內(nèi)科醫(yī)生、傳染病專家、微生物學(xué)家和藥劑師組成，根據(jù)國際指南和當(dāng)?shù)啬退幮詳?shù)據(jù)，制定和傳播有關(guān)正確使用抗生素的地方措施[70]。ASPs干預(yù)模式包括限制性策略和教育性干預(yù)，即：處方醫(yī)生在使用碳青霉烯類藥物時(shí)，需向藥房報(bào)告使用適應(yīng)癥，并由兩位ASP團(tuán)隊(duì)成員批準(zhǔn)后方可使用；以教育會(huì)議的方式，強(qiáng)化合理抗生素處方的基本概念，討論碳青霉烯類抗生素的節(jié)約治療方案和臨床病例，反饋抗生素的總體用量、具體用量、碳青霉烯類處方的適當(dāng)性和局部耐藥情況[71]。在中國，為規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，國家衛(wèi)健委制定《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》，要求醫(yī)院對(duì)碳青霉烯類藥物進(jìn)行專檔管理，并建立多部門協(xié)作，制定切實(shí)有效的監(jiān)控策略，采取集束化的措施，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)執(zhí)行的依從性，并定期反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[72]。2020年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：多種重要的碳青霉烯類耐藥細(xì)菌的檢出率近年來呈現(xiàn)連續(xù)下降趨勢(shì)[73]。提示加強(qiáng)醫(yī)院感染管控，減少藥物的不合理應(yīng)用，對(duì)于控制CR-GNB的流行播散是有效的。

2.3 尋找新的抗生素及輔助藥物

為了解決無藥可用的困境，迫使臨床重啟多粘菌素類藥物。對(duì)于CR-GNB感染，早期、聯(lián)合、最佳劑量、最佳療程的使用多粘菌素B，可取得較好的臨床療效和微生物反應(yīng)[74]。盡管目前國內(nèi)多粘菌素的耐藥率在較低水平，但仍應(yīng)警惕，以避免多粘菌素耐藥性的進(jìn)一步傳播[75]。目前已批準(zhǔn)臨床使用或已完成III期臨床試驗(yàn)的新型β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物，如：頭孢他啶-阿維巴坦[76]、美羅培南-法硼巴坦[77]、亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦[78]，在治療CR-GNB感染的臨床研究中顯示出較好的療效，可能會(huì)有助于應(yīng)對(duì)困境。頭孢地洛是一種新型的鐵載體頭孢菌素，在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放的III期臨床結(jié)果顯示：針對(duì)CR-GNB感染，頭孢地洛與現(xiàn)有的最佳方案具有相似的臨床和微生物學(xué)療效，研究結(jié)果支持頭孢地洛可作為碳青霉烯耐藥感染患者的治療選擇[79]。普拉佐米星是一種新型氨基糖苷類抗生素，在2018年先后被美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床，對(duì)于CRE導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性細(xì)菌性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性細(xì)菌性肺炎以及復(fù)雜性尿路感染，其微生物清除率優(yōu)于美羅培南[80]，在療效性及安全性上均優(yōu)于多粘菌素B[81]。埃拉瓦環(huán)素是一種新型合成的四環(huán)素類藥物，克服了四環(huán)素外排和核糖體保護(hù)機(jī)制，且口服生物利用度高，對(duì)MRSA、ESBL腸桿菌屬、CRAB和CRE均有活性，在治療上述細(xì)菌導(dǎo)致的復(fù)雜腹腔感染方面，療效優(yōu)于碳青霉烯類藥物，尤其是針對(duì)CRAB微生物學(xué)反應(yīng)高達(dá)100%[82]。目前商業(yè)上可用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦正面臨越來越多的耐藥表型，并且對(duì)B類金屬酶無效，他尼博巴坦是目前在研的新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)各種類型的β-內(nèi)酰胺酶有廣譜抑制作用[83]。抑制NDM-1活性是治療產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶CR-GNB的一種潛在方法，生物信息學(xué)分析和體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)十二酸、DL-丙氨酰-L-亮氨酸和苯丙二酸是3種潛在的抑制劑[84]。Wachino等[85]研究顯示，磺?；s芳基羧酸作為先導(dǎo)化合物，是一種有效的廣譜金屬酶抑制劑，可以競爭性地抑制IMP、NDM和VIM型金屬酶[85]。聚乙二醇化LyeTx I-b肽最初是從狼蛛毒液中被分離出來，具有抗生物被膜活性，同時(shí)與抗生素具有協(xié)同作用，是一種很有前途的抗菌候選藥物，尤其是對(duì)CRAB感染的肺炎具有顯著的活性[86]。槲皮素是一種植物來源的黃酮醇，具有抗菌和抑制外排泵作用，可增強(qiáng)美羅培南的活性，是CR-GNB感染的潛在輔助治療劑[87]。二氮雜雙環(huán)辛烷(diazabicyclooctane,DBO)化合物齊達(dá)巴坦和WCK 5153因抑制銅綠假單胞菌的PBPs而被認(rèn)為是β-內(nèi)酰胺“增強(qiáng)子”，也是A類和C類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，并具有強(qiáng)大的抗菌性能[88]。DBO作為“雙靶點(diǎn)”抑制劑的能力可以被用于優(yōu)化抗生素的治療效果，并可被用于開發(fā)具有結(jié)合和功能抑制多個(gè)PBPs能力的新型復(fù)合藥物。

3 總結(jié)與展望

對(duì)于CR-GNB的耐藥機(jī)制，既往文獻(xiàn)綜述多重點(diǎn)闡述碳青霉烯酶的產(chǎn)生，本綜述通過整理近年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其他機(jī)制做出補(bǔ)充。既往的文獻(xiàn)提示外膜上孔蛋白的缺失和表達(dá)降低是造成CR-GNB耐藥的原因，隨著外泌體相關(guān)研究的深入，外膜也可通過分泌囊泡的方式促進(jìn)耐藥。在應(yīng)對(duì)策略上，耐碳青霉烯類細(xì)菌的耐藥基因分型與鑒定對(duì)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负蛯?shí)施適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧┲陵P(guān)重要；我國對(duì)于碳青霉烯類抗生素的管理模式是行之有效的，值得借鑒；新藥的問世顯示出強(qiáng)大的抗菌活性，可能代表著一個(gè)應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥威脅的機(jī)會(huì)，同時(shí)，針對(duì)CR-GNB感染藥物的真實(shí)世界研究，確認(rèn)安全性是至關(guān)重要的，從臨床試驗(yàn)中了解安全性情況，指導(dǎo)新藥早日用于危重患者治療。然而，新的抗菌藥物又將面臨新的耐藥問題，應(yīng)對(duì)CR-GNB感染依然任重而道遠(yuǎn)。

作者貢獻(xiàn)聲明

張宇:撰寫論文，修改論文；盧笑暉:提出研究思路和框架，修改論文。

利益沖突聲明

未受到企業(yè)、公司等第三方資助；不存在潛在利益沖突。