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      中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張癥合并咯血32例

      2022-05-05 08:47:22吳玉樹
      福建中醫(yī)藥 2022年4期
      關(guān)鍵詞:肝火證型療程

      吳玉樹

      (莆田市中醫(yī)醫(yī)院,福建 莆田 351100)

      支氣管擴(kuò)張癥是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病,病程長(zhǎng),肺組織和功能損害會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,但目前對(duì)本病的關(guān)注遠(yuǎn)不如支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)等疾病[1],隨著高分辨率CT 的推廣及使用,支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率較前明顯上升??┭侵夤軘U(kuò)張癥的常見癥狀,半數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的咯血,從痰中帶血至大量咯血不等,部分患者可以反復(fù)咯血為唯一癥狀。嚴(yán)重咯血可造成窒息、失血性休克、感染擴(kuò)散或者繼發(fā)感染,如何提高療效,快速止血一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。筆者于2013年3月—2019年9月采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療支氣管擴(kuò)張癥合并咯血32例,取得較好療效,現(xiàn)匯報(bào)如下。

      1 臨床資料

      1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《呼吸病學(xué)》[2]中的支氣管擴(kuò)張癥診斷:具有咯血、咳膿痰及既往具有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張癥的感染史,X 線檢測(cè)及CT 可見肺紋理增粗、支氣管擴(kuò)張等。入組病例的確診均經(jīng)正側(cè)位胸片、高分辨率CT(HRCT)等檢查證實(shí)??┭糠旨?jí):24 h 咯血量<100 mL 為小量咯血,24 h 咯血量在100~500 mL 為中等量咯血,24 h 咯血量>500 mL 或者一次出血量>100 mL 為大咯血。

      1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]第2 版中咯血辨證,分為以下5 個(gè)證型:①肝火犯肺證,咯血鮮紅甚至純血,或者從口涌出,或者痰血相間,痰液黏稠,咯吐不爽,胸脅疼痛,煩躁易怒,口苦目赤,或者咳嗽氣逆,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù);②肺熱壅盛證,咯血鮮紅或痰中帶血,或痰血相間,咯吐黏濃痰,色黃或黃綠,胸悶氣急,心煩口渴,或有發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù);③氣虛不攝證,痰中帶血或者咯吐純血,血色較淡,面色少華,神疲,氣短乏力,頭暈?zāi)垦?,耳鳴心悸,甚者畏寒肢冷,動(dòng)則氣促,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈虛或芤,或細(xì)數(shù)無力;④陰虛肺熱證,咯血鮮紅,咳嗽痰少,或干咳無痰,潮熱盜汗,五心煩熱,顴紅,口燥咽干,舌質(zhì)紅少津,少苔或者無苔,脈細(xì)數(shù);⑤瘀血阻滯證,咯血遷延不愈,血色紫黑成塊,胸脅悶脹,或刺痛,痛有定處,舌質(zhì)暗或者有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔薄,脈細(xì)緩而澀。

      1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①小量、中等量咯血;②患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

      1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由腫瘤、結(jié)核、肺膿腫等因素引起的咯血者;②大咯血者;③合并其他出血性疾病者;④合并嚴(yán)重肝腎功能損害者;⑤孕婦;⑥雖入組但因病情變化選擇更換治療方案者。

      1.5 一般資料 選取2013年3月—2019年9月于莆田平民醫(yī)院、莆田市中醫(yī)醫(yī)院收治的支氣管擴(kuò)張合并小量、中等量咯血的住院患者共64例,采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例。2組年齡、性別、病程、咯血量、中醫(yī)證型分布等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1~表2。

      表1 2組一般資料比較()

      表1 2組一般資料比較()

      組別觀察組對(duì)照組例數(shù)32 32性別男19 18女年齡/歲53.78±12.62 53.84±12.71平均咯血量/mL 86.31±17.25 84.27±16.18病程/年8.81±3.29 8.96±3.33咯血量/例小量20 21中等量12 11 13 14

      表2 2組中醫(yī)證型分布比較(n,%)

      2 治療方法

      2.1 對(duì)照組 予以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療,所有咯血患者入院后均予以:①開放病人氣道,了解患者病史,快速聽診肺部,初步判斷出血位置,結(jié)合影像學(xué)檢查確定出血的具體位置,指導(dǎo)調(diào)整體位使出血位置能夠處于重力依賴位置,稱之為患側(cè)臥位,保持呼吸通暢。②維持呼吸功能,通常給予高流量吸氧,有合并肺心病、呼吸衰竭的,根據(jù)治療過程中可能出現(xiàn)的低氧血癥、高碳酸血癥選擇相應(yīng)的通氣方法。③維持循環(huán)功能,至少建立2 條有效的靜脈通路,休克者給予容量復(fù)蘇,貧血者給予輸血,出現(xiàn)心律失常的給予對(duì)癥治療。待病情穩(wěn)定后通過詳細(xì)詢問病史以及查體判斷咯血量和咯血速度,再根據(jù)病情嚴(yán)重程度制訂對(duì)癥治療方案。治療過程中密切觀察患者有無出現(xiàn)頭暈、心悸、口唇蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn),并隨時(shí)溝通病情,保證患者的知情權(quán)?;A(chǔ)治療包括抗感染、高流量吸氧、補(bǔ)液、止咳祛痰等,其中止血、抗感染以及止咳化痰等治療方案如下:①注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭,遼寧錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司,產(chǎn)品批號(hào):20111015、20151013、20181017)1 KU 靜脈注射,每日1次;1 KU肌內(nèi)注射每日1次。②酚磺乙胺注射液(河南遂成藥業(yè)股份有限公司,產(chǎn)品批號(hào):72109281;山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,產(chǎn)品批號(hào):20040672)1.0 g 加入生理鹽水250 mL 中靜脈滴注,每日2次。③0.2%左氧氟沙星注射液(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,產(chǎn)品批號(hào):12B04011 A5)250 mL 靜脈滴注,每日1次。液體滴速控制在33 滴/min。④必嗽平片,每日3次,每次16 mg。所有入組病例入院時(shí)常規(guī)予以痰細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性即再行藥敏試驗(yàn)。3 d 為1 個(gè)療程,共3 個(gè)療程。第1 個(gè)療程如果治療有效,不論痰培養(yǎng)是否陽(yáng)性,第2 個(gè)療程均維持原方案治療;如果第1 個(gè)療程療效不明顯,痰培養(yǎng)陽(yáng)性的即行藥敏試驗(yàn),痰培養(yǎng)陰性的則再做痰培養(yǎng),且第2 個(gè)療程改用含β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜抗生素抗炎;第3 個(gè)療程則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇窄譜敏感抗生素治療。

      2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證分型論治。①肝火犯肺證:治以清肝瀉肺,涼血止血,方選瀉白散合黛蛤散加減,藥物組成:青黛(分沖)3 g,海蛤粉21 g,桑白皮15 g,地骨皮15 g,黃芩12 g,生大黃(后下)9 g,梔子9 g,牡丹皮12 g,赤芍9 g,神曲9 g。②肺熱壅盛證:治以清熱瀉火、寧絡(luò)止血,方選瀉白散合瀉心湯加減,藥物組成:桑白皮15 g,地骨皮15 g,黃芩12 g,黃連6 g,生大黃(后下)9 g,金銀花15 g,連翹 15 g,生石膏30 g,杏仁12 g,仙鶴草12 g,神曲15 g。③ 氣虛不攝證:治以補(bǔ)益肺氣,固攝止血,方選拯陽(yáng)理勞湯加減,藥物組成:人參15 g,炙黃芪45 g,白術(shù)12 g,當(dāng)歸9 g,陳皮9 g,五味子15 g,生甘草9 g,大棗3 枚,仙鶴草15 g,阿膠(烊化沖服)9 g。④陰虛肺熱證:治以滋陰清熱,寧絡(luò)止血,方選百合固金湯加減,藥物組成:百合 21 g,麥冬 21 g,川貝母 6 g,生地黃 12 g,玄參 12 g,白芍12 g,熟地黃12 g,桑白皮15 g,知母9 g,黃芩9 g,白及6 g,甘草9 g,神曲9 g,阿膠(烊化沖服)9 g。⑤瘀血阻滯證:治以理氣活血,化瘀止血,方選血府逐瘀湯合十灰散加減,藥物組成:桃仁9 g,紅花6 g,生地黃12 g,白芍12 g,當(dāng)歸9 g,丹參15 g,牛膝 15 g,柴胡 9 g,枳殼 12 g,桔梗 9 g,甘草 9 g,側(cè)柏炭12 g,制大黃(后下)12 g,神曲9 g。中藥由我院中藥房代煎,1 劑分成2 袋,每袋200 mL,入院當(dāng)日即服。每日1 劑,分2次口服,連服3 d,視服藥后大便性狀決定是否中藥湯劑減量或者大黃減量使用。

      以上多種證型都使用大黃,瘀血阻滯證大黃制用以活血祛瘀;肝火犯肺、肺熱壅盛證者大黃多生用、后下,取其清熱瀉火解毒、涼血止血之效。首次處方使用大黃后,視其瀉下情況減量使用,一般減量至4.5~6 g,保持每日排便2~3次、不腹痛即可。

      2.3 檢測(cè)指標(biāo) ①平均住院時(shí)間、止血時(shí)間:其中止血時(shí)間從入院開始到完全沒有咯血(包括痰中帶血)為止;② C 反應(yīng)蛋白(CRP):治療第5 日采用全程C 反應(yīng)蛋白的測(cè)定試劑(廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)),依照熒光免疫層析法測(cè)定。

      2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。①臨床控制:臨床咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀消失,咯血停止;②顯效:臨床癥狀基本消失,基本無咯血癥狀,偶爾痰中帶血;③有效:臨床癥狀大部分消失,咯血量較治療前減少;④無效:臨床癥狀無改善,咯血無好轉(zhuǎn)甚至加重;⑤死亡:患者死亡。

      2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料屬正態(tài)分布以()表示,采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

      3 治療結(jié)果

      3.1 2組療效比較 見表3。

      表3 2組療效比較(n,%)

      3.2 2組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表4。

      表4 2組平均止血時(shí)間、平均住院時(shí)間比較() d

      表4 2組平均止血時(shí)間、平均住院時(shí)間比較() d

      注:與對(duì)照組比較,1)P<0.05。

      組別對(duì)照組觀察組平均住院時(shí)間11.16±3.24 8.28±2.351)例數(shù)32 32平均止血時(shí)間8.91±2.79 5.94±2.381)

      3.3 2組CRP 水平比較 見表5。

      表5 2組 CRP 水平比較() mg/L

      表5 2組 CRP 水平比較() mg/L

      注:與治療前比較,1)P<0.05;與對(duì)照組比較,2)P<0.05。

      治療后9.85±2.671)6.39±2.141)2)組別對(duì)照組觀察組例數(shù)32 32治療前31.27±4.39 31.93±4.55

      4 討 論

      咯血是支氣管擴(kuò)張癥常見的并發(fā)癥,大咯血罕見但可以危及生命[5]??┭喜⒎涡牟?、呼吸衰竭時(shí)也有極高的病死率,本研究中有2例死亡即屬此類。西醫(yī)治療本病一般采用抗感染、止血、止咳祛痰、吸氧、補(bǔ)液等。近年來隨著抗生素的使用,需要手術(shù)治療的病例減少,只有在控制血壓和常規(guī)止血無效時(shí)才考慮采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。

      支氣管擴(kuò)張癥屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”范疇,合并咯血時(shí)可參照“咯血(咳血)”進(jìn)行辨證治療,本病常見證型有肝火犯肺、肺熱壅盛、氣虛不攝、陰虛肺熱和瘀血阻滯型證。支氣管擴(kuò)張癥患者合并咯血多因邪熱內(nèi)蘊(yùn),或損傷血絡(luò),或迫血妄行,病機(jī)以火熱為主,且多是實(shí)證,本研究顯示肝火犯肺、肺熱壅盛兩證型占比約60%。病久機(jī)體正氣受損,可兼有氣虛、陰虛等證,本研究中氣虛不攝證占20%左右。亦有病久肺腎陰虛而生虛火,或氣血運(yùn)行不暢而致瘀血阻滯者,本研究中以上2 個(gè)證型各占10%左右??梢姡颊咚戎獮殡x經(jīng)之血,多因火熱迫血妄行,亦可因氣滯血瘀,血溢脈外,或因氣虛不攝,血無所統(tǒng)而離經(jīng)。陳修園認(rèn)為凡治血證,以治火為先,火熱迫血妄行者,治以清熱涼血。本病治療大法以涼血止血為主,佐以清肝、瀉肺、益氣、滋陰、活血等法。個(gè)人臨證體會(huì):①對(duì)于肺熱化火,痰液黏稠難咳而兼出血的,清熱瀉火之藥須重用,黃芩可以達(dá)到15~30 g,或黃芩、黃連并用,或再加金銀花、連翹各15 g;大黃通常制用,量為3~15 g,大便秘結(jié)時(shí)可生用并且后下,使肺熱下瀉而咯血自止。②肝火犯肺者使用清肝瀉火之藥多屬苦寒,脾胃虛弱者藥量宜輕,同時(shí)酌加和胃健運(yùn)之品。③由于肺熱、肝火、陰虛火旺等熱迫血行,出血量多,反復(fù)遷延,氣隨血耗者,治療中可以酌加益氣之品。④脾氣散精,上歸于肺,故肺氣陰不足者,常予以健脾益氣以培土生金,臨床常用參苓白術(shù)散來收功或者鞏固療效??傊?,清代唐容川在《血證論》中提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的治血四法,可以作為通治血證之大綱,值得臨床借鑒。

      5 結(jié) 論

      本研究結(jié)果顯示:基于中醫(yī)辨證論治的中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張合并咯血能顯著提高療效,縮短平均住院時(shí)間和止血時(shí)間,且能降低CRP 水平,這對(duì)在基層醫(yī)院開展中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有一定的借鑒意義。

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