基于朱丹溪“陰難成易虧”觀點(diǎn)探討帕金森病證治

吳同越，錢(qián)小溪，伊慧敏，周渝順，于顧然

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要特征，同時(shí)伴有嗅覺(jué)減退、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急、直立性低血壓）、認(rèn)知功能減退、精神癥狀（包括焦慮、抑郁狀態(tài)、幻覺(jué)）等非運(yùn)動(dòng)癥狀［1］。PD 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，中醫(yī)藥治療該病可以有效改善其周身癥狀，而歷代醫(yī)家對(duì)PD 病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)。筆者從朱丹溪“陰難成易虧”觀點(diǎn)出發(fā)，探討PD 的證治，為PD 臨床辨證論治提供新思路。

1 歷代醫(yī)家對(duì)帕金森病及其病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)記載中并無(wú)帕金森病、帕金森綜合征等病名，但是類似于帕金森癥狀散見(jiàn)于各類醫(yī)書(shū)，其相關(guān)記載最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“風(fēng)勝則動(dòng)”，皆指出肝與風(fēng)為顫證的病機(jī)要點(diǎn)，成為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)顫證病機(jī)的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)帕金森病的描述散見(jiàn)于“震顫”“肝風(fēng)”“痙病”“顫證”等范疇［2］。隋·巢元方撰《諸病源候論》，其在“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候”“五指筋攣不能屈伸候”中解釋了強(qiáng)直和姿勢(shì)障礙的病機(jī)，認(rèn)為是素體虛弱，肌膚腠理開(kāi)合，風(fēng)邪侵入，留于筋而成。唐·孫思邈《備急千金要方》中記載有“積年八風(fēng)五疰，舉身蟬曳，不得轉(zhuǎn)側(cè)”等病，這些特征很像帕金森病所出現(xiàn)的動(dòng)作遲緩和步態(tài)障礙，其對(duì)風(fēng)病病機(jī)提出“知風(fēng)者，善行而數(shù)變”的深刻認(rèn)識(shí)，在治療上以“辛味治風(fēng)”為特色。元·朱丹溪《格致余論》中論述老年人的生理特點(diǎn)是陰精虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，其對(duì)腦系疾病的認(rèn)識(shí)涉及痰（風(fēng)痰）、虛（陰虛、氣虛）、瘀（血瘀）、火（相火）、風(fēng)（肝風(fēng)）、氣（氣郁）等，并提出滋陰降火、化痰理氣、養(yǎng)血活血三大治法。丹溪總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，于瀉火、攻邪、補(bǔ)中益氣諸法之外，提出滋陰大法，力倡“陰精難成易虧”之說(shuō)，創(chuàng)陰虛相火病機(jī)學(xué)說(shuō)，指出顫病的病機(jī)為陰虛火旺、氣血失和，豐富了顫證的病機(jī)研究。明·張景岳《類經(jīng)·六氣之復(fù)病治》云：“掉為顫掉，眩為眩暈，風(fēng)淫所致也”，指出風(fēng)是顫動(dòng)的主要病理因素；明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·顫振》中指出：“此病中年以后有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，言明“顫振”的發(fā)病以中老年多見(jiàn)，并指出陰虛火旺為其基本病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家王永炎院士認(rèn)為：顫證病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病機(jī)較為復(fù)雜，本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為發(fā)病依據(jù)；本虛以肝腎陰虛為主，陰虛生風(fēng)，風(fēng)擾筋脈，內(nèi)風(fēng)是顫病的誘發(fā)因素；標(biāo)實(shí)為瘀血頑痰留滯，阻于腦竅經(jīng)髓脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)而見(jiàn)震顫、強(qiáng)直、拘急等癥；內(nèi)風(fēng)是顫證病變過(guò)程貫穿始終的因素之一，且為震顫、強(qiáng)直發(fā)作的主要?jiǎng)右颍?］。多數(shù)學(xué)者贊同這一觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行挖掘。

2 “肝腎陰虛”是帕金森病根本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為震顫的發(fā)病主要累及肝、腎、筋脈，肝腎陰虛是其基本病機(jī)，也是形成風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素的根源；其病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，多表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”；治療上以熄風(fēng)止顫為基礎(chǔ)，重在滋陰降火、補(bǔ)血養(yǎng)肝、化痰通絡(luò)、活血化瘀；治療應(yīng)從整體出發(fā)，辨證論治，切中疾病要害，可獲滿意療效?！督饏T鉤玄》載：“（陰）以其比陽(yáng)常虧，而又損之，則陽(yáng)易亢陰易乏之論”，其認(rèn)為陰精是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰氣從數(shù)量上較陽(yáng)氣少且容易損耗，易成陰陽(yáng)失調(diào)、陰虛陽(yáng)亢之勢(shì)?！陡裰掠嗾摗份d：“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足”。丹溪認(rèn)為人稟賦于天地以生，將陽(yáng)與氣相通，陰與血同類，因而“氣常有余，血常不足”與天地陰陽(yáng)之氣相關(guān)；陰氣難成，只有在男子二八、女子二七精成經(jīng)通后陰氣才形成；陰氣易虧，“四十陰氣自半”，男子八八、女子七七之后，便精絕經(jīng)斷。從中可以了解到人至中年，必成陰虧之體。借鑒古人之觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為肝腎之陰精是生命之根本，其貫穿了顫證的發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程，與顫證存在著密切的聯(lián)系。震顫形成歸根結(jié)底是肝腎陰精虧虛，陰不制陽(yáng)，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。只有滋補(bǔ)肝腎陰精，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，才能熄風(fēng)止顫。

2.1 肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) “風(fēng)”之為病，有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別。外風(fēng)指自然界中外感之風(fēng)邪；內(nèi)風(fēng)自內(nèi)而生，多由臟腑功能失調(diào)所致，與肝的關(guān)系最為密切。兩者皆表現(xiàn)風(fēng)性主動(dòng)的特征，侵襲頭面、肌肉、經(jīng)絡(luò)，致使四肢、五臟顫動(dòng)不寧［4］。金元時(shí)期普遍主張內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)，劉河間的“熱極生風(fēng)”，李東垣的“正氣自虛”，張從正的“厥郁生風(fēng)”，朱丹溪的“濕痰生熱”等，皆認(rèn)為內(nèi)風(fēng)是顫證的主要病因。風(fēng)性動(dòng)蕩，搖擺不寧。震顫、強(qiáng)直、拘痙為風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)之象，為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)暗煽。皆因肝血虧虛，腎精不足，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)無(wú)所制，肝陽(yáng)上亢，故虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

《素問(wèn)·上古天真論》載：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”?！秲?nèi)經(jīng)》亦認(rèn)為“年四十，陰氣自半，起居衰矣”，加之長(zhǎng)期操勞致肝郁脾虛，氣血虧虛，以致肝腎不足，水不涵木而陽(yáng)亢化風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，此為本病屬本虛的一面。綜上所述，陰虧與PD 發(fā)病密切相關(guān)，一者因肝腎陰精虧虛，氣血精津生化不足，筋脈、腦竅失養(yǎng)；二者因臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢日久生風(fēng)，風(fēng)擾筋脈［2］。

2.2 陰虛血瘀，瘀致血虛 陰液、陰血、陰精，都具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)之功，古代醫(yī)家認(rèn)為陰液也屬津液范疇。陰虛而致津虧血少，脈道失于濡養(yǎng)，日久而生瘀血；血的化生賴于津液與營(yíng)氣的結(jié)合，瘀血日久，津液不足，新血化生受阻，而致血虛。由此可見(jiàn)，陰虛可以導(dǎo)致或加重血瘀，血瘀也可產(chǎn)生或增加陰虛癥狀。顫證患者病程日久，陰精虧損，陰液化血不足，氣血陰陽(yáng)皆已虧損，機(jī)體正氣無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行，從而導(dǎo)致血行瘀滯，脈絡(luò)阻塞。臨床上顫證病人多有便秘癥狀，大多醫(yī)家認(rèn)為是“血虛無(wú)以潤(rùn)腸”所致，治療上也多從培補(bǔ)陰液入手［5］。

總體來(lái)講，顫證病人必有陰虧之象，陰虛日久則脈道失養(yǎng)，從而導(dǎo)致脈道拘急，影響血液的正常運(yùn)行，使得瘀血形成?；馂殛?yáng)邪，易煎熬津液，一方面，其能煉液成瘀，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》記載：“血受熱則煎熬成塊”；另一方面，也能迫血外溢，導(dǎo)致瘀血形成。唐容川《血證論·瘀血》記載：“然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”。內(nèi)生痰濁阻塞脈道，則體內(nèi)氣機(jī)升降受到影響，則血液運(yùn)行受阻，聚而成瘀；血瘀日久，傷于精血，則氣血兩虛。肝主藏血，在體合筋，其華在爪?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！苯詈图∪獾氖湛s和弛張，即能支配肢體、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的屈伸與轉(zhuǎn)側(cè)。筋膜有賴于肝血的充分滋養(yǎng)，才能強(qiáng)健有力，活動(dòng)自如。中醫(yī)認(rèn)為人體的筋膜也需依賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充足則筋力強(qiáng)健，肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活且富有力量，肝血虛則肢體關(guān)節(jié)屈伸困難。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》又稱肝為“罷極之本”，是說(shuō)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能量來(lái)源，全賴于肝的藏血充足和調(diào)節(jié)血量功能的正常。如果肝血虛少，血不養(yǎng)筋，則可見(jiàn)肢體麻木，屈伸不利，甚則拘攣震顫；若熱邪侵襲人體，燔灼肝經(jīng)，劫奪肝陰，筋膜失養(yǎng)，則可見(jiàn)四肢抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張等動(dòng)風(fēng)之象。

由此可見(jiàn)，瘀血是導(dǎo)致顫證發(fā)病的重要病理因素，其病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，腦髓、筋脈失養(yǎng)而動(dòng)風(fēng)。朱丹溪在《丹溪心法》中描述：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血血虛”，其在《金匱鉤玄》中提到“血屬陰難成易虧論”，并結(jié)合老年人多虛多瘀的體質(zhì)，對(duì)腦系疾病發(fā)展過(guò)程中肢體不利的癥狀，提出血虛脈道失充，死血、頑血阻塞經(jīng)脈，血行不暢而致病的理論。

2.3 陰虧血虛，釀毒入絡(luò) 顫證后期，陰液枯涸，血虛不榮，陰虛動(dòng)風(fēng)，血虛生風(fēng)。風(fēng)盛亦能影響津液代謝，風(fēng)邪壅盛，氣機(jī)阻滯，水液停聚而化生痰濁［6］；痰濁阻塞脈道加之血虛不行而化生瘀血；痰瘀互生互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，郁久成痰瘀之毒，侵犯四肢經(jīng)絡(luò)發(fā)為震顫，侵犯腦絡(luò)表現(xiàn)為癡呆、行動(dòng)不利［7］?，F(xiàn)代病理學(xué)研究也表明各種氧化物、免疫復(fù)合物和炎性細(xì)胞因子等即屬于內(nèi)毒范疇［8］。

“毒損腦絡(luò)”是王永炎院士在中醫(yī)腦病研究過(guò)程中提出的病機(jī)假說(shuō)［9］。于顧然教授在總結(jié)“毒損腦絡(luò)”理論后提出：毒的產(chǎn)生與肝腎之陰有密切聯(lián)系。肝藏血，為風(fēng)木之臟；腎藏精，主骨生腦髓；精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎同源。顫證老年多發(fā)，年老者精血乏，天癸竭，腎精虧耗，氣血化生乏源。精血屬陰，精血虧耗日久，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上亢，化風(fēng)而動(dòng)［4］；風(fēng)邪壅盛，化生痰濁；血虛不行而釀生瘀血；日久痰濁、血瘀等產(chǎn)物相互滋生，久而化毒。PD 患者長(zhǎng)期服用抗膽堿和影響多巴胺能的藥物，久而藏藥毒于內(nèi)，與痰瘀之毒搏結(jié)一體，在內(nèi)損傷肝腎陰精，在外動(dòng)搖四肢百骸。且顫證患者病多日久，痰瘀之毒蓄積，久病入絡(luò)，傷及腦絡(luò)［4］。由此可見(jiàn)，陰虧會(huì)成為痰瘀之毒化生的必要條件，故“陰虧血虛，釀毒入絡(luò)”可涵蓋顫病的核心病機(jī)。

3 從“陰虧血虛，釀毒入絡(luò)”論述帕金森病的治療

PD 因其臨床癥狀常常被歸為中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。筆者總結(jié)前人觀點(diǎn)，認(rèn)為本病的病機(jī)為陰虧血虛，釀毒入絡(luò)，常治以補(bǔ)益肝腎，兼以養(yǎng)陰生津或活血化瘀等，治療上注重滋陰與解毒并重，吾師于顧然教授常用大定風(fēng)珠加味治療。大定風(fēng)珠加味由龜甲、葛根、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、肉蓯蓉、續(xù)斷、生地黃、熟地黃、黃芪、天麻、鉤藤、蜈蚣粉等藥組成，功能補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)液，解毒熄風(fēng)。方中生地黃、熟地黃養(yǎng)陰生津，填精益髓；當(dāng)歸、肉蓯蓉補(bǔ)血養(yǎng)陰，滋陰潤(rùn)燥，以熄內(nèi)風(fēng)，同時(shí)改善便秘癥狀；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，張錫純?cè)凇吨灾袇⑽麂洝吩唬骸芭c滋陰藥同用，又善補(bǔ)腎”［10］；黃芪、白術(shù)、葛根、茯苓既補(bǔ)氣健脾，利濕化痰，又生津活絡(luò)；龜甲補(bǔ)腎填精，滋陰潛陽(yáng)，與生、熟地黃共奏滋陰之效；天麻、鉤藤取自天麻鉤藤飲，合用可熄風(fēng)通絡(luò)，平肝潛陽(yáng)；蜈蚣粉屬蟲(chóng)類藥，善舒經(jīng)通絡(luò)止顫。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)液、解毒熄風(fēng)之功，使得真陰得補(bǔ)，瘀毒、痰毒、藥毒得清。臨證加減：兼血瘀常佐紅花、三七粉、炒桃仁；兼血虛常佐雞血藤、紅景天；兼血熱常佐黃柏，且生地黃加量。

4 結(jié) 語(yǔ)

PD 病程綿延，單一治療難取成效，而中醫(yī)藥配合常規(guī)西藥協(xié)同治療可提高臨床療效。筆者從“陰難成易虧”的中醫(yī)觀點(diǎn)探討PD 的證治，指出“肝腎虧虛，陰精不足”是PD 的發(fā)病基礎(chǔ)，內(nèi)風(fēng)、痰濁、血瘀釀毒是其重要病理環(huán)節(jié)，疾病早期以陰虛風(fēng)動(dòng)為主，晚期以痰瘀釀毒為主。在治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧［6］，補(bǔ)虛與驅(qū)邪并舉，針對(duì)風(fēng)、痰、瘀、毒的病理因素，綜合應(yīng)用養(yǎng)陰生津、活血化瘀、熄風(fēng)止顫、解毒之法，審機(jī)論治，總體把握“養(yǎng)陰解毒，熄風(fēng)止顫”的核心治則。