低分子肝素聯(lián)合呋塞米在老年慢性肺源性心臟病患者中的應(yīng)用研究

文綺霞

（鶴山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 江門 529700）

慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease,CPHD）是一種臨床常見病、多發(fā)病，主要是由于慢性胸、肺疾病導(dǎo)致的肺循環(huán)阻力增大、肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大，多數(shù)CPHD患者均伴有或不伴有右心力衰竭，具有治療難度大、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。目前臨床上多采用擴(kuò)血管、抗感染、氧療等常規(guī)治療方法，但擴(kuò)張肺血管藥物可能導(dǎo)致體循環(huán)壓力下降，從而影響治療效果[1]。呋塞米是臨床治療CPHD的常用藥物，通過排水利鈉的方式減輕右心室負(fù)荷，緩解水腫癥狀[2]；低分子肝素可通過調(diào)節(jié)血液黏稠度、降低微血栓形成，從而有效抑制血小板聚集，降低凝血因子活性，改善肺部微循環(huán)，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)而有助于改善支氣管痙攣，提高呼吸功能[3-4]?；诖?，本研究旨在探討低分子肝素聯(lián)合呋塞米對(duì)老年CPHD患者心肺功能與血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年7月至2021年12月鶴山市人民醫(yī)院收治的60例老年CPHD患者分為對(duì)照組（30例，進(jìn)行擴(kuò)血管、平喘、祛痰等常規(guī)治療）和觀察組（30例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用低分子肝素聯(lián)合呋塞米治療）。對(duì)照組中男、女患者分別為16、14例；年齡62～79歲，平均（70.58±3.61）歲；病程7～14年，平均（10.58±3.11）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平均（23.69±1.07） kg/m2；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[5]分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)17例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，慢性阻塞性肺疾病24例，糖尿病1例。觀察組中男、女患者分別為17、13例；年齡60～80歲，平均（70.62±3.52）歲；病程5～16年，平均（10.52±3.14）年；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.62±1.11） kg/m2；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例；基礎(chǔ)?。焊哐獕?例，慢性阻塞性肺疾病25例，糖尿病2例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)（第7版）》[6]中關(guān)于CPHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥?60周歲者；NYHA分級(jí)為Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死、心肌炎等疾病者；合并自身免疫性疾病者；既往存在心臟手術(shù)史者；過敏體質(zhì)者；合并惡性腫瘤者；合并急、慢性感染性疾病者等。研究經(jīng)鶴山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者擴(kuò)血管、平喘、祛痰、利尿、強(qiáng)心、吸氧、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療[7]。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用20 mg呋塞米注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021056，規(guī)格：2 mL∶20 mg）靜脈注射治療，1次/d；予以5 000 IU低分子量肝素鈉注射液（百正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184042，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 IU）皮下注射，1次/d，兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《內(nèi)科學(xué)（第7版）》[6]中的相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，其中NYHA分級(jí)改善2級(jí)及以上，肝臟直徑縮小2 cm以上，水腫、氣促等癥狀消失，頸靜脈怒張明顯減輕為顯效；NYHA分級(jí)改善1級(jí)，肝臟直徑縮小1～2 cm，水腫、氣促、頸靜脈怒張等癥狀有所減輕為有效；NYHA分級(jí)、上述臨床癥狀均未見改善，肝臟未見縮小為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者水腫、氣促、發(fā)紺臨床癥狀消失時(shí)間。③將兩組患者治療前后心功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，采用彩色多普勒超聲診斷儀（北京邁潤(rùn)醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Vividi）檢測(cè)每博輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。④將兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)與血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行對(duì)比，采用肺功能檢測(cè)儀（上海益聯(lián)科教設(shè)備有限公司，型號(hào)：PIKO-1）檢測(cè)第1秒用力呼氣容積實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1% pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比（FEV1/FVC）；分別于治療前后抽取兩組患者動(dòng)脈血3 mL，采用血?dú)夥治鰞x（北京冠遠(yuǎn)科技有限公司，型號(hào)：CCA）檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。⑤將兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，包括惡心、嘔吐、頭暈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效、不良反應(yīng)為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；臨床癥狀消失時(shí)間、心功能、肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)為計(jì)量資料，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率與對(duì)照組比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床癥狀消失時(shí)間 觀察組患者水腫、氣促、發(fā)紺臨床癥狀消失時(shí)間與對(duì)照組比均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較( ±s, d)

表2 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較( ±s, d)

組別 例數(shù) 水腫 氣促 發(fā)紺對(duì)照組 30 7.82±1.54 4.85±1.24 6.52±1.06觀察組 30 3.51±0.62 1.95±0.52 3.75±0.65 t值 14.220 11.813 12.202 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心功能指標(biāo) 治療后兩組患者SV、LVEF水平相較于治療前均顯著升高，且觀察組與對(duì)照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SV：每博輸出量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) SV(mL) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 52.61±3.19 55.26±4.11* 43.31±2.15 47.26±3.14*觀察組 30 52.52±3.26 63.52±6.85* 43.26±2.16 53.62±4.52*t值 0.108 5.663 0.090 6.329 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 相較于治療前，治療后兩組患者FEV1%、FEV1/FVC、PaO2水平均顯著升高，且觀察組與對(duì)照組比顯著升高，PaCO2水平均顯著下降，且觀察組與對(duì)照組比均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1% pred：第1秒用力呼氣容積實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) FEV1% pred(%) FEV1/FVC(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 60.61±3.59 66.26±4.85* 57.33±2.21 63.26±4.27* 62.31±3.55 72.15±4.15* 60.33±1.09 52.62±1.34*觀察組 30 60.52±3.52 73.52±8.62* 57.26±2.16 69.52±5.85* 63.26±3.62 83.62±6.85* 60.26±1.10 48.26±1.11*t值 0.098 4.020 0.124 4.734 1.026 7.844 0.248 13.724 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

目前，臨床普遍認(rèn)為CPHD的發(fā)生與過度勞累、吸煙、呼吸道感染等有著極為密切的聯(lián)系[8]。CPHD如果得不到及時(shí)有效的治療，隨著疾病的進(jìn)展，患者容易發(fā)生休克、心律失常、肺性腦病等并發(fā)癥，威脅患者生命安全。大部分CPHD患者均存在不同程度的電解質(zhì)紊亂，PaCO2明顯上升，極易發(fā)生低氧血癥。CPHD反復(fù)性發(fā)作，會(huì)增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重組織缺氧、缺血癥狀，引發(fā)器官衰竭，形成惡性循環(huán)，給社會(huì)與家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)有效地糾正患者動(dòng)脈血?dú)馕蓙y，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。

近年來，臨床有研究證實(shí)，CPHD患者病情發(fā)作時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，加強(qiáng)抗凝治療對(duì)改善CPHD患者預(yù)后具有積極意義[9]。常規(guī)擴(kuò)血管、利尿、抗感染等治療方案雖可有效緩解CPHD患者的臨床癥狀，但對(duì)肺功能、血?dú)庵笜?biāo)等改善效果欠佳。靜脈注射呋塞米可有效降低血液黏稠度，預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂，通過持續(xù)性的利尿作用，減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難癥狀。但近年來，臨床發(fā)現(xiàn)呋塞米在應(yīng)用過程中患者會(huì)出現(xiàn)利尿過度、咳痰困難、氣道阻塞、痰液黏稠等不良反應(yīng)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)低鈉、低鉀、血容量不足等異常，安全性相對(duì)較差[10-11]。低分子肝素是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶解聚后生成的肝素片段，該藥物具有生物利用度高、不良反應(yīng)少、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，其可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，使抗凝血酶Ⅲ的結(jié)構(gòu)改變，從而加快對(duì)因子Xa的抑制作用，抗凝作用較強(qiáng)，有助于減輕冠狀動(dòng)脈管腔阻塞，改善心肌缺血狀況；其抗因子Xa活性、抗因子Ⅱ a活性之比在215～510，普通肝素僅有110，因此低分子肝素對(duì)于動(dòng)、靜脈血栓的抑制作用更強(qiáng)[12-13]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，臨床癥狀消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組，治療后觀察組患者SV、LVEF、FEV1% pred、FEV1/FVC水平均顯著高于對(duì)照組，表明低分子肝素聯(lián)合呋塞米應(yīng)用于老年肺源性心臟病的治療中，可有效緩解臨床癥狀，改善心肺功能，療效顯著，分析其原因在于低分子肝素可有效降低抗凝血因子活性與血液黏度，抑制血小板聚集，發(fā)揮減輕心臟負(fù)荷、抗血栓形成、改善肺部血液循環(huán)等作用[14]。

PaO2、PaCO2是臨床上常見的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，其中PaO2水平降低表明患者缺氧程度嚴(yán)重；PaCO2水平升高表明患者酸堿平衡紊亂，通氣不足[15-16]。低分子肝素可有效預(yù)防肺血管微血栓形成引起的通氣血流比例失調(diào)，改善心肌供血，增加心臟輸出量，緩解肺水腫等癥狀，改善氧合指數(shù)；另外，低分子肝素還可抑制炎性介質(zhì)釋放與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善肺微循環(huán)，減少死腔通氣，改善氧合，維持有效的通氣/血流（V/Q）比值[17-18]。本研究中，治療后觀察組患者PaO2顯著升高，PaCO2顯著下降，表明低分子肝素可有效改善CPHD患者血?dú)庵笜?biāo)；同時(shí)，本研究中，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低分子肝素應(yīng)用于老年肺源性心臟病患者的治療中，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性良好。分析其原因在于，低分子肝素可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞形成刺激，釋放組織因子纖溶酶原活化物與凝血途徑抑制物，不會(huì)受到血小板第4因子活性的影響，并且不會(huì)對(duì)血小板功能造成影響，與普通肝素比較，采用低分子肝素治療的安全性更高[19-20]。

綜上，老年CPHD患者采用低分子肝素聯(lián)合呋塞米治療，可有效改善其心、肺功能，緩解水腫、氣促等癥狀，調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，且不增加不良反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。