經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床研究

李 雪

（北大荒集團寶泉嶺醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 鶴崗 154211）

子宮肌瘤是較為常見的婦科腫瘤疾病之一，屬于良性腫瘤的一種，其發(fā)病率隨著女性生育年齡的增加而逐漸上升，并成為了威脅女性身體健康與生活品質(zhì)的重要疾病之一[1]。目前腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已成為常見的微創(chuàng)術(shù)式，多孔與單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)均具有較好的手術(shù)效果。多孔腹腔鏡具有較好的手術(shù)視野，操作相對簡單，但對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，引起炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷的可能性更大[2]。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)以人體天然瘢痕臍為外科微創(chuàng)手術(shù)切口，最大程度減小手術(shù)的創(chuàng)口及其瘢痕，進一步滿足患者對切口美觀性的要求，但手術(shù)操作難度相對較高[3]。對此，為進一步分析子宮肌瘤剔除術(shù)的有效、安全操作方式，本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中對患者疼痛、切口美觀度及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2017年1月至2021年6月期間北大荒集團寶泉嶺醫(yī)院收治的106例子宮肌瘤患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各53例。對照組患者年齡22～57歲，平均（39.46±4.57）歲；病程1～3年，平均（1.20±0.15）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.89±1.23） kg/m2；肌瘤直徑2.5～6.9 cm，平均（4.22±1.33） cm；單發(fā)肌瘤、多發(fā)肌瘤分別為32、21例。觀察組患者年齡22～58歲，平均（39.89±4.65）歲；病程1～4年，平均（1.22±0.11）年；BMI 19～27 kg/m2，平均（22.95±1.30） kg/m2；肌瘤直徑2.2～7.1 cm，平均（4.08±1.29） cm；單發(fā)肌瘤、多發(fā)肌瘤分別為34、19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《新編實用臨床婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲診斷確系為子宮肌瘤，瘤體直徑不超過8 cm者；年齡大于18周歲者；BMI＜30 kg/m2者；術(shù)前檢查肌瘤無惡變可能者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史者；臍部存在感染性創(chuàng)口者；合并嚴(yán)重心、肺功能障礙或腹腔臟器功能不全者；存在凝血障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均實施血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓等常規(guī)檢查。對照組患者實施多孔腹腔鏡手術(shù)：術(shù)中指導(dǎo)患者取平臥位，予以氣管插管全身麻醉，在患者臍下作長度約為1 cm的手術(shù)切口，作為觀察孔，并將腹腔鏡置入；經(jīng)反麥?zhǔn)宵c行1 cm切口，作為操作孔，并將穿刺套管置入；于右旁正中線與恥骨聯(lián)合上方2 cm交點處行5 mm的切口，作為副操作孔，將穿刺導(dǎo)管置入，并經(jīng)該切口將二氧化碳注入建立氣腹，控制氣腹壓力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。通過腹腔鏡對盆、腹腔進行探查，使用分離鉗分離并切除肌瘤，采用雙極電凝止血，在完成肌瘤剔除后應(yīng)用可吸收縫線對手術(shù)切口進行縫合。將切除的肌瘤組織放入無菌袋中送病理檢查。

觀察組患者實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：術(shù)前進行臍部清潔，術(shù)中患者取頭低足高15°體位，麻醉方案同對照組。在患者臍正中作約2 cm的縱行切口，建立二氧化碳氣腹，通過引導(dǎo)器將單孔多通道套管置入，卸載引導(dǎo)器后，將單孔多通道套管及其外環(huán)充分固定，置入腹腔鏡探頭，通過腹腔鏡對盆、腹腔進行探查，并將手術(shù)器械置入。術(shù)中應(yīng)用單極電鉤將肌層和漿膜層縱行切開，使用爪鉗牽引肌瘤，并沿假包膜對肌瘤進行分離，完整地剔除肌瘤，采用雙極電凝止血，后續(xù)操作同對照組。手術(shù)過程中，兩組患者均針對有性生活者進行舉宮器放置，輔助手術(shù)；針對無性生活者應(yīng)用普通喬線經(jīng)腹壁穿刺牽拉，從而達到懸吊子宮的作用；術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)密關(guān)注兩組患者的各項生命指征變化情況，并均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間。②疼痛程度、切口美觀滿意度及體象量表（BIS）評分。分別在術(shù)后6、24、48 h應(yīng)用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評估患者的疼痛程度，評分分值為0～10分，評分越高則表示患者疼痛程度越嚴(yán)重；術(shù)后3個月應(yīng)用切口美觀滿意度（CS）[6]評分評估患者對切口美觀的滿意度，CS評分分值為3～24分，評分越高則對應(yīng)切口美觀滿意度越理想；BIS評分[6]評估患者對身體意象的滿意度，評分分值為5～20分，分?jǐn)?shù)越低則對身體意象的滿意度越高。③氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清活性氧（ROS）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。④并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后觀察與隨訪階段發(fā)生切口感染、皮下氣腫、出血、腸損傷、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗；多時間點計量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后首次排氣時間(h) 住院時間(d)對照組 53 57.02±10.36 53.06±5.41 9.42±1.77 6.16±1.02觀察組 53 87.20±13.59 42.15±5.37 8.93±1.67 4.70±0.64 t值 12.857 10.420 1.466 8.827 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 疼痛程度、切口美觀滿意度及體象量表評分 與術(shù)后6 h比，術(shù)后24、48 h兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；術(shù)后3個月，觀察組患者CS評分顯著高于對照組，BIS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度、切口美觀滿意度及體象量表評分比較( ±s)

表2 兩組患者疼痛程度、切口美觀滿意度及體象量表評分比較( ±s)

注：與術(shù)后6 h比，*P＜0.05；與術(shù)后24 h比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；CS：切口美觀滿意度；BIS：體象量表。

組別 例數(shù) VAS評分( 分 ) CS評分( 分 ) BIS評分( 分 )術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組 53 6.16±0.75 5.52±0.62* 4.77±0.58*# 17.35±2.12 12.82±1.73觀察組 53 6.02±0.68 4.28±0.53* 3.25±0.47*# 19.44±2.75 9.05±1.65 t值 1.007 11.068 14.823 4.382 11.480 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者ROS、MDA水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，SOD水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。ROS：活性氧；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) ROS(pmol/L) SOD(U/mL) MDA(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 53 37.82±1.78 77.15±6.37△ 70.56±7.22 63.55±5.31△ 3.85±0.23 8.56±0.17△觀察組 53 37.68±1.59 51.46±7.52△ 71.06±7.31 68.13±5.16△ 3.82±0.13 6.05±0.79△t值 0.427 18.977 0.354 4.503 0.827 22.613 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤是育齡期女性常見的一種生殖系統(tǒng)良性腫瘤疾病，而子宮肌瘤剔除術(shù)則是目前子宮肌瘤的主要臨床治療方式之一。近幾年，伴隨微創(chuàng)理念的不斷深化，腹腔鏡技術(shù)也在臨床上得到了深入發(fā)展，目前已成為子宮肌瘤手術(shù)的首選術(shù)式[7]。多孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、操作精細等特點，但術(shù)中需在多處作切口，產(chǎn)生的創(chuàng)口和瘢痕較多且較為明顯，無法滿足女性患者對切口美觀度的要求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)以臍為單一通道，基本可達到無瘢痕的效果，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)比較，對患者機體造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后切口美觀性也更為理想[8]，因而也成為了婦科微創(chuàng)手術(shù)新的發(fā)展趨向，但在手術(shù)過程中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)難度更高，其臨床應(yīng)用效果與安全性需進一步深入探討。

單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以臍部為切口，由于臍部的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，是腹部較為薄弱的部位，穿刺時較為容易，且臍部周圍的血管較少，能夠減少術(shù)中的出血量，減輕患者的疼痛，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)相對較快[9]；另外，單孔腹腔鏡手術(shù)由于只能在一個切口置入手術(shù)器械，較難形成角度分布；同時受手術(shù)視野的影響，手術(shù)難度較高，因此需要較長的手術(shù)時間[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中可有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，且安全性較高，手術(shù)效果更好。單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的切口數(shù)量少，患者疼痛程度較輕，而且其切口為人體天然通道臍部，手術(shù)瘢痕可以隱藏，能夠保留腹部的完整皮膚，腹部美容效果較好，從而可提高患者的切口美觀滿意度[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h觀察組患者VAS評分顯著低于對照組；術(shù)后3個月觀察組患者CS評分顯著高于對照組，BIS評分顯著低于對照組，提示在子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，提升其切口美觀度。

腹腔鏡手術(shù)時需要提高患者的腹內(nèi)壓，而較高的腹內(nèi)壓會使腹內(nèi)的血管受到的機械壓力增大，使血管釋放活性激素，從而引起內(nèi)臟的微循環(huán)發(fā)生改變，引起患者機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)?；颊唧w內(nèi)ROS水平的升高，會造成DNA的損傷和轉(zhuǎn)化，使細胞受損[12]；機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時，血流動力學(xué)的波動會使氧自由基的生成增多，與脂質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)，對組織造成損傷，并生成MDA[13]；SOD是機體內(nèi)重要的抗氧化酶，可通過催化還原反應(yīng)將氧自由基清除，因此在氧化應(yīng)激過程中，大量的氧自由基會消耗SOD，使SOD水平降低[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組患者ROS、MDA水平均顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，提示子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可有效減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，更有利于患者的康復(fù)。分析其原因可能為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)僅有一個切口，且孔道和孔徑相對較小，對患者腹部軟組織的損傷更輕，因此患者的氧化應(yīng)激損傷也相對較輕[15]。

綜上，與多孔腹腔鏡手術(shù)比較，在子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可有效減輕對患者機體的損傷，患者出血量小，術(shù)后恢復(fù)快，同時可減輕患者術(shù)后疼痛感，提升其切口美觀度，并有效減輕患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。