Castor一體式分支型支架聯(lián)合體內(nèi)開(kāi)窗覆膜支架治療主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤1例

徐天舒， 周鐵楠， 王亞松， 劉小江， 王曉剛， 王效增北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 .心血管內(nèi)科；.麻醉科；.神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 006；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 022

主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(aortic pseudoaneurysms,AP)是指主動(dòng)脈壁破裂后，血液經(jīng)破口進(jìn)入周?chē)M織在血管周?chē)纬裳[，并由纖維組織包裹所形成的瘤腔，其發(fā)病原因包括手術(shù)、外傷、感染、動(dòng)脈粥樣硬化以及免疫性疾病等[1]。與其他急性主動(dòng)脈疾病相比，AP外側(cè)可不伴有外膜或僅由結(jié)締組織包裹，其破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，是臨床中必須處理的主動(dòng)脈疾病急癥。涉及升主動(dòng)脈的AP常采用外科治療[2-3]。位于降主動(dòng)脈的AP多采用主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular aortic repair,EVAR)封閉破口。但對(duì)于破口位于主動(dòng)脈弓部的AP，手術(shù)方案的制定需要考慮分支血管的解剖形態(tài)，盡量保證主動(dòng)脈弓部分支血流的供應(yīng)，以防患者術(shù)后出現(xiàn)腦部、肢體及其他重要臟器的缺血損傷[6]。Castor分支型主動(dòng)脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)是通過(guò)微創(chuàng)治療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的覆膜支架，其獨(dú)有的“分支一體化”結(jié)構(gòu)可在EVAR中延長(zhǎng)近端錨定區(qū)，完成分支血管血運(yùn)重建，從而避免改變分支血管的解剖結(jié)構(gòu)[4-5]。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2021年10月采用Castor一體式分支型支架聯(lián)合體內(nèi)開(kāi)窗覆膜支架治療主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，以“胸悶、氣短半個(gè)月”為主訴，于2021-10-13就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。患者于入院前半個(gè)月情緒激動(dòng)及行走后出現(xiàn)胸悶、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸痛三聯(lián)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查提示主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤、冠脈三支血管病變。于我院復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈前緣，主動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈弓部瘤體最大內(nèi)徑58 mm，見(jiàn)圖1～2?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，最高180/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病史7年，無(wú)糖尿病史。吸煙40年，20 支/d，戒酒7年。入院后查體：血壓135/82 mmHg；呼吸20次/min；脈搏68次/min；心率68次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹部未見(jiàn)明顯異常；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血清磷酸肌酸激酶90 U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶11.6 U/L，肌鈣蛋白0.024 ng/ml，D-二聚體0.48 mg/L，C反應(yīng)蛋白12.8 mg/L，血清肌酐125.8 μmol/L。心電圖顯示，竇性心律，V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置、雙向。心臟彩色多普勒超聲檢查顯示，左室舒張末內(nèi)徑50 mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.60。入院診斷：1.主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤；2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；3.高血壓3級(jí)(很高危)；4.陳舊性腦出血。

圖1 術(shù)前胸腹主動(dòng)脈CTA(箭頭標(biāo)示處可見(jiàn)主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤)

圖2 術(shù)前三維重建圖(箭頭標(biāo)示處可見(jiàn)主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤)

2 治療方法

入院后，給予控制血壓和心室率、鎮(zhèn)靜、通便等對(duì)癥治療，并完善術(shù)前準(zhǔn)備。介入手術(shù)策略：患者為主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈前緣，擬應(yīng)用Castor一體式分支型支架，選擇切開(kāi)左頸總動(dòng)脈入路，分支植入左頸總動(dòng)脈內(nèi)，采用房間隔穿刺針(Synaptic Medical，美國(guó))，體內(nèi)開(kāi)窗左鎖骨下動(dòng)脈口部植入覆膜支架?；颊哂?021-10-20行介入手術(shù)治療，0.6%甲磺酸羅哌卡因局部麻醉，經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，從鞘內(nèi)注入肝素5 000 U。冠狀動(dòng)脈造影顯示：左主干正常，回旋支遠(yuǎn)段90%狹窄，前降支中段長(zhǎng)病變90%狹窄，右冠狀動(dòng)脈近中段長(zhǎng)病變80%狹窄，遠(yuǎn)段動(dòng)脈粥樣硬化改變，血流TIMI分級(jí)均為3級(jí)。主動(dòng)脈造影顯示：主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤，瘤體直徑58 mm，破口位于左鎖骨下動(dòng)脈前緣，參考血管直徑34 mm。全麻下行左頸總動(dòng)脈切開(kāi)置入8F動(dòng)脈鞘。穿刺右股動(dòng)脈，預(yù)先置入兩把Perclose ProGlide血管縫合器(Abbott公司，美國(guó))，經(jīng)左頸總動(dòng)脈送導(dǎo)絲從右股動(dòng)脈出體外，沿導(dǎo)絲送特制導(dǎo)管出體外，撤除導(dǎo)絲，送入分支支架牽引線，經(jīng)右股動(dòng)脈內(nèi)加硬導(dǎo)絲推送微創(chuàng)公司C383210-2002505覆膜支架主體至主動(dòng)脈弓降部-降主動(dòng)脈。造影定位后，逐節(jié)釋放支架主體至主動(dòng)脈弓降部-降主動(dòng)脈，再逐節(jié)釋放分支支架至左頸總動(dòng)脈，隨即牽拉分支線于左頸總動(dòng)脈釋放分支支架。復(fù)查主動(dòng)脈造影顯示：覆膜支架定位準(zhǔn)確，膨脹滿意，無(wú)內(nèi)漏，未覆蓋頭臂干動(dòng)脈開(kāi)口，封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。經(jīng)左肱動(dòng)脈推送房間隔穿刺針至左鎖骨下動(dòng)脈起始部，推送房間隔穿刺針多次嘗試穿透支架覆膜，經(jīng)房間隔穿刺針內(nèi)芯推送造影顯示未能穿透支架覆膜，考慮主動(dòng)脈覆膜支架與主動(dòng)脈壁貼壁不良，不能承受房間隔穿刺針受力。經(jīng)加硬導(dǎo)絲推送HD40-100球囊(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，中國(guó))至主動(dòng)脈弓部覆膜支架內(nèi)，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張主動(dòng)脈覆膜支架，造影見(jiàn)支架擴(kuò)張滿意，退出球囊；再次推送房間隔穿刺針嘗試穿透支架覆膜，造影顯示穿透成功。經(jīng)0.014″導(dǎo)絲依次推送Emerge 2.0 mm×15.0 mm球囊(Boston Scientific，美國(guó))、OMINIPASS 3.0 m×15.0 mm球囊(Cordis公司，美國(guó))至支架覆膜處，分別以16～20 atm逐漸擴(kuò)張后退出球囊。更換0.018″SV-5導(dǎo)絲至降主動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)絲推送POWERFLEX 5.0 mm×20.0 mm外周球囊(Cordis公司，美國(guó))，以10 atm擴(kuò)張覆膜支架穿刺處，退出球囊。經(jīng)導(dǎo)絲推送LIFESTREAM 8.0 mm×26.0 mm覆膜支架(Clearstream Technologies，愛(ài)爾蘭)至左鎖骨下動(dòng)脈起始部，支架近心端突入主動(dòng)脈覆膜支架內(nèi)，造影定位后逐節(jié)釋放支架至主動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈，復(fù)查主動(dòng)脈造影示支架膨脹欠滿意，無(wú)內(nèi)漏,退出支架輸送裝置。經(jīng)導(dǎo)絲推送POWERFLEX 8.0 mm×4.0 mm外周球囊(Cordis公司，美國(guó))，以12～16 atm擴(kuò)張覆膜支架2次，退出球囊，復(fù)查主動(dòng)脈造影示支架膨脹滿意，退出導(dǎo)絲。見(jiàn)圖3。撤除左頸總動(dòng)脈穿剌鞘管，縫合左頸總動(dòng)脈及皮下組織、皮膚，血管縫合器縫合股動(dòng)脈，縫合皮膚，包扎術(shù)區(qū)。紗布包扎肱動(dòng)脈穿刺處，術(shù)后4 h拔管。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療，水化治療預(yù)防對(duì)比劑引起腎損傷，術(shù)后48 h血清肌酐166.43 μmol/L，較術(shù)前升高32.3%，為對(duì)比劑所致急性腎損傷，給予補(bǔ)液水化治療。術(shù)后控制血壓于140/90 mmHg以下，病情穩(wěn)定，四肢活動(dòng)自如,于3 d后出院。出院醫(yī)囑：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg/d，長(zhǎng)期口服；硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029)75 mg/d，口服2年；普伐他汀鈉片(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050736)40 mg/d；美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025391)25 mg，2次/d；硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180025)30 mg，2次/d；尿毒清顆粒(康臣藥業(yè)霍爾果斯有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20073256)5 g，3次/d。

圖3 術(shù)中主動(dòng)脈造影(可見(jiàn)Castor一體式分支型支架及覆膜支架)

3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個(gè)月，患者無(wú)不適，四肢活動(dòng)自如，左上肢血壓120/80 mmHg,右上肢血壓130/80 mmHg，心率70次/min，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA：覆膜支架貼壁良好，無(wú)移位及內(nèi)漏，左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口覆膜支架通暢，見(jiàn)圖4～5。術(shù)后1個(gè)月，血清肌酐為124.96 μmol/L，與術(shù)前比較腎功能恢復(fù)。

圖4 術(shù)后1個(gè)月胸腹主動(dòng)脈CTA(箭頭處可見(jiàn)瘤腔縮小)

圖5 術(shù)后1個(gè)月三維重建圖

4 討論

對(duì)于破口在主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈病變通常采用傳統(tǒng)外科開(kāi)胸手術(shù)或雜交手術(shù)治療，但上述兩種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)周期較長(zhǎng)，且對(duì)患者基礎(chǔ)狀態(tài)要求較高，治療費(fèi)用也更高。腔內(nèi)介入治療創(chuàng)傷更小、侵入性操作更少，同時(shí)，還可避免復(fù)雜的血管吻合和體外循環(huán)，患者恢復(fù)周期短，耐受程度高[6]。由于主動(dòng)脈弓部分支血管對(duì)腦部及上肢血流灌注的重要性，行介入治療時(shí)通常根據(jù)患者分支血管的解剖形態(tài)來(lái)制定相應(yīng)的手術(shù)方案，以達(dá)到盡量保留分支血管的目的[7]。對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈前端有效錨定區(qū)≥15 mm的患者，可直接選擇植入覆膜支架來(lái)封閉破口[8]。本例患者破口位于主動(dòng)脈弓部左鎖骨下動(dòng)脈前緣，若要封閉破口則需配合去分支技術(shù)，最終改變分支血管的解剖形態(tài)，適合采用雜交術(shù)式。有研究報(bào)道，選用煙囪或體外開(kāi)窗技術(shù)來(lái)保留分支血管也是可行的[9]。但考慮到該例患者的破口位于分支血管開(kāi)口附近，運(yùn)用煙囪或體外開(kāi)窗技術(shù)很可能導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生,且煙囪支架也有受壓的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，若僅使用體外開(kāi)窗技術(shù)而不植入分支支架，則有發(fā)生二次移位的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本例患者通過(guò)Castor一體式分支型支架前移錨定區(qū)，并結(jié)合體內(nèi)開(kāi)窗左鎖骨下動(dòng)脈覆膜支架植入來(lái)保留供血，最大限度降低因血流阻斷而引起的腦部和上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式既保留分支血管的供血，又降低內(nèi)漏發(fā)生率；既保留原有血管解剖形態(tài)，又將患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。此外，術(shù)者應(yīng)用房間隔穿刺針來(lái)完成體內(nèi)開(kāi)窗，先前數(shù)次嘗試失敗，最終在主動(dòng)脈覆膜支架球囊擴(kuò)張后覆膜支架貼壁充分的情況下，成功完成體內(nèi)開(kāi)窗。分析先前穿刺失敗的原因可能在于主動(dòng)脈覆膜支架與主動(dòng)脈貼壁不良，導(dǎo)致覆膜支架承受穿刺針用力不足。

近年來(lái)，Castor支架越來(lái)越多的應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部病變的治療中，主要應(yīng)用于破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口較近，錨定區(qū)不足或破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口部的主動(dòng)脈夾層患者，其有效防止支架移位和Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。我院采用左頸動(dòng)脈入路置入Castor一體式分支型支架聯(lián)合體內(nèi)開(kāi)窗覆膜支架成功治療主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤患者1例，使腔內(nèi)治療弓部病變錨定區(qū)前移至無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)，避免患者行開(kāi)胸外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生及治療費(fèi)用。