中暑患者發(fā)生熱射病危險(xiǎn)因素分析

鐘林翠， 宋景春， 高 燕， 李慶華， 李海玲， 宋 青.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 000；.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng)006；.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 6000；.中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島 6607；.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 70

中暑是發(fā)生于高溫、高濕環(huán)境中的以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多為特征的疾病[1]。熱射病是中暑患者中以高熱、昏迷和多器官功能障礙為特征的可致死的嚴(yán)重亞型[2]。勞力性熱射病發(fā)病常以重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)為誘因，故好發(fā)于平素健康的年輕人，特別是軍人或運(yùn)動(dòng)員[3-4]。有研究報(bào)道，澳大利亞軍隊(duì)的勞力性熱射病的發(fā)病率為0.2～10.5/1 000人/年，流行率為0.3%～9.3%，女性高于男性[5-6]。即便在重癥監(jiān)護(hù)條件下，熱射病的病死率仍高達(dá)26.5%～63.2%[7]。熱射病死亡患者存在嚴(yán)重的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥、廣泛血栓形成和多數(shù)器官出血[8]。熱射病的幸存者則可能遺留神經(jīng)和心血管并發(fā)癥，并有持續(xù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。如何對(duì)熱射病進(jìn)行早期識(shí)別成為目前熱射病研究的熱點(diǎn)[10]。本研究對(duì)24家軍隊(duì)醫(yī)院急診或重癥醫(yī)學(xué)科收治的274例中暑患者數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，擬評(píng)價(jià)中暑患者發(fā)生勞力性熱射病的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2021年3—11月24所軍隊(duì)醫(yī)院急診科或重癥醫(yī)學(xué)科收治的274例中暑患者為研究對(duì)象。中暑和熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)》和《熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)(2021版)》[11-12]。熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；核心溫度>40℃ ；多器官(器官≥ 2個(gè))功能損傷表現(xiàn)(肝、腎、胃腸等)；嚴(yán)重凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性凝血功能紊亂；慢性肝腎功能不全。根據(jù)中暑嚴(yán)重程度分為熱射病組(n=92)與非熱射病組(n=182)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過(guò)住院電子病例系統(tǒng)采集中暑患者臨床資料，主要包括年齡、性別、入院時(shí)收縮壓和舒張壓。收集患者輸液治療前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白等入院時(shí)血常規(guī)指標(biāo)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和肌酸激酶等肝腎功能指標(biāo)；凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原等常規(guī)凝血指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用單樣本S-W法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析勞力性熱射病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，篩選變量后進(jìn)行受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 熱射病發(fā)生單因素分析 兩組患者的年齡、收縮壓、舒張壓、血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非熱射病組比較，熱射病組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和肌酸激酶水平明顯升高，凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 中暑患者熱射病發(fā)生單因素分析[M(Q1,Q3)]

2.2 熱射病發(fā)生多因素分析 多因素Logistics回歸分析顯示，凝血酶時(shí)間是熱射病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 ROC曲線 凝血酶時(shí)間判斷熱射病發(fā)生的ROC曲線下面積為0.69(95%可信區(qū)間0.63～0.76，P<0.001)，當(dāng)凝血酶時(shí)間取界值為17.4 s時(shí)，診斷熱射病發(fā)生的敏感度和特異度依次為0.61和0.70。見(jiàn)圖1。凝血酶時(shí)間>17.4 s的患者，熱射病發(fā)生率為49.0%(50/102)，明顯高于凝血酶時(shí)間≤17.4 s患者熱射病的24.4%(42/172)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 中暑患者熱射病發(fā)生多因素分析

圖1 ROC 曲線分析

3 討論

本研究納入13個(gè)常用生命體征監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，通過(guò)多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)凝血酶時(shí)間是中暑患者發(fā)生熱射病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)凝血酶時(shí)間是否超過(guò)17.4 s將中暑患者重新分組后發(fā)現(xiàn)，凝血酶時(shí)間>17.4 s的患者熱射病發(fā)生率明顯升高，這也證明凝血酶時(shí)間有識(shí)別中暑患者是否可能發(fā)展為熱射病的臨床價(jià)值。

凝血酶時(shí)間是臨床上常用的凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)。凝血酶時(shí)間的主要檢測(cè)原理是向患者血漿中加入定量的凝血酶后，測(cè)定患者血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間[13]。凝血酶時(shí)間反映凝血共同途徑的凝血因子活性，具體包括凝血因子Ⅹ、凝血酶和纖維蛋白原[14]。當(dāng)患者血漿中纖維蛋白原濃度較低時(shí)，加入凝血酶不能形成足夠的纖維蛋白原，可導(dǎo)致凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。凝血酶時(shí)間能判斷患者血漿中是否存在異?？鼓镔|(zhì)，即當(dāng)患者血液中存在肝素污染時(shí)，加入的凝血酶會(huì)與肝素結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，因此，可導(dǎo)致凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)[15]。同理，患者血液中如存在達(dá)比加群或阿加曲班等直接凝血酶抑制劑，同樣會(huì)導(dǎo)致凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)[16]。

本研究中，入選患者采集血標(biāo)本均在藥物干預(yù)前，故可排除外源性抗凝藥物對(duì)凝血酶時(shí)間的影響。因此，熱射病患者凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)需考慮存在內(nèi)源性肝素化的可能。肝素本身系人機(jī)體內(nèi)的天然抗凝物質(zhì)，可存在于肝、肺、血管和腸等組織器官中[17]。有學(xué)者應(yīng)用血栓彈力圖觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血功能，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)肝素酶對(duì)比試驗(yàn)陽(yáng)性，證實(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存在內(nèi)源性肝素化現(xiàn)象[18]。這些內(nèi)源性肝素化患者同時(shí)存在高水平的syndecan-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白和白細(xì)胞介素6，證實(shí)內(nèi)源性肝素化的產(chǎn)生與內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎癥活動(dòng)有關(guān)[19]。中毒導(dǎo)致的嚴(yán)重血管內(nèi)皮損傷也可導(dǎo)致內(nèi)源性肝素化[20]。既往研究表明，熱射病血管內(nèi)皮細(xì)胞可因線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)造成損傷，進(jìn)而誘發(fā)凝血時(shí)間延長(zhǎng)和血小板減少[21-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，熱射病患者可出現(xiàn)凝血酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)，且在排除外抗凝藥物干擾情況下，提示熱射病合并凝血功能障礙患者可能存在內(nèi)源性肝素化現(xiàn)象。但本研究屬于回顧性研究，不能通過(guò)血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)直接證明內(nèi)源性肝素化。

綜上所述，凝血酶時(shí)間>17.4 s是中暑患者發(fā)生熱射病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)進(jìn)行前瞻性觀察性試驗(yàn)明確凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)的具體原因是下一步研究計(jì)劃。