經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床效果

李偉 關(guān)健 張然

[摘要]目的分析經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（PELD）治療青少年腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效。方法本研究對象來源于北京市順義區(qū)醫(yī)院2019年3月至2021年3月住院的80例青少年 LDH 患者，根據(jù)抽簽法分組，對比組（n=40）接受椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)治療，觀察組（n=40）接受 PELD 術(shù)治療，對比兩組手術(shù)指標、治療優(yōu)良率、ODI 指數(shù)、VAS 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率、6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組手術(shù)時間與對比組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。觀察組手術(shù)切口、住院時間、首次下床活動時間均短于對比組，觀察組術(shù)中出血量低于對比組，觀察組治療優(yōu)良率（95.00%）高于對比組（75.00%），觀察組術(shù)后7 d ODI 指數(shù)、VAS 評分均低于對比組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.50%）、6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率（0）低于對比組（20.00%、15.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結(jié)論 PELD 手術(shù)可有效縮小青少年 LDH 手術(shù)切口，改善腰椎功能，緩解疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間、首次下床活動時間，降低復(fù)發(fā)率，近、遠期療效顯著。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù);青少年;腰椎間盤突出癥;腰椎功能

[中圖分類號] R681.53? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）08-0169-04

Clinical efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation in adolescents

LI? Wei??? GUAN? Jian??? ZHANG? Ran

Department of Pain， Beijing Shunyi Hospital， Beijing 101300， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） for lumbar disc herniation （LDH） in adolescents. Methods A total of 80 LDH adolescents hospitalized in Shunyi Hospital of Beijing from March 2019 to March 2021 were selected as study subjects. They were grouped according to the draw method， with the control group （n=40） received lumbar discectomy with vertebral fenestration and the observation group （n=40） received PELD. The surgical indicators， excellence rate of treatment， oswestry disability index （ODI）， visual analogue scale （VAS） score， total incidence of complications， and relapse rate within 6 months were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the observation group and the control group in the operation duration （P >0.05）. The size of surgical incision was smaller， hospital stay and first out-of-bed activity time were shorter in the observation group than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume in the observation group was lower than that in the control group. The excellent rate of treatment in the observation group （95.00%） was higher than that in the control group （75.00%）， and the ODI index and VAS scores at 7 d after surgery in the observation group were lower than those in the control group. The total incidence of complications （2.50%） and relapse rate within 6 months （0） in the observation group were lower than those in the control group （20.00% and 15.00%， respectively）. All the above differences were statistically significant （P <0.05）. Conclusion PELD surgery can effectively diminish the surgical incision of LDH in adolescents， improve lumbar function， relieve pain， reduce the incidence of complications， shorten the hospital stay and the first out-of-bed activity time， and reduce the relapse rate， with significant short-term and long-term efficacy.

[Key words] Percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Adolescents; Lumbar disc herniation; Lumbar function

腰椎間盤突出癥（LDH）是指由于腰椎間盤發(fā)生退行性病變，受到外力作用的影響，纖維環(huán)部分或完全破裂，部分患者伴有軟骨終板、髓核向外突出，對神經(jīng)根形成刺激、壓迫，進而引發(fā)腰椎疼痛等癥狀[1-2]。近年來，由于人們生活方式改變，長期伏案工作，導(dǎo)致 LDH 的發(fā)病人群呈年輕化趨勢，青少年 LDH 患者明顯增多[3-4]。手術(shù)是目前臨床治療LDH 的主要手段，傳統(tǒng)椎板開窗腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)切口較長，出血量較多，術(shù)后疼痛感明顯，腰椎功能恢復(fù)不理想。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（PELD）是近年來興起的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、對椎旁組織損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點?；诖?，為探究青少年 LDH 治療中 PELD 的效果，本研究對北京市順義區(qū)醫(yī)院2019年3月至2021年3月住院的80例青少年 LDH 患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為北京市順義區(qū)醫(yī)院2019年3月至 2021年3月住院的80例青少年 LDH 患者，醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已審批，根據(jù)抽簽法分組（每組40例），觀察組：男25例、女15例;年齡13～19歲，平均（16.35±1.24）歲;病程5～14個月，平均（9.62±3.14）個月;病變位置：22例 L4～5、18例 L5～ S1;疾病類型：16例極外側(cè)型、24例中央型;體重指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.16±0.54）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：23例Ⅰ級、17例Ⅱ級。對比組：男24例、女16例;年齡14～19歲，平均（16.41±1.19）歲;病程6～13個月，平均（9.65±3.11）個月;病變位置：20例 L4～5、20例 L5～ S1;疾病類型：18例極外側(cè)型、22例中央型; BMI 20～27 kg/m2，平均（23.19±0.51）kg/m2;ASA 分級：25例Ⅰ級、15例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。

診斷標準：均滿足《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中對 LDH 的診斷標準。納入標準：①年齡13～19周歲，男、女不限;②均為單節(jié)段病變，直腿抬高試驗陽性;③臨床資料完整、齊全;④經(jīng)保守治療無效者;⑤患者以及家屬均已簽署同意書。排除標準：①既往存在腰椎創(chuàng)傷史、手術(shù)史者;②合并腰椎結(jié)核、腰椎滑脫等疾病者;③活動性出血者;④中途轉(zhuǎn)院、退出者;⑤存在麻醉、手術(shù)禁忌證者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦合并急、慢性感染性疾病者;⑧貧血、免疫功能低下者。

1.2 方法

對比組：全身麻醉患者，協(xié)助患者采取俯臥位，將腹部懸空，通過 C 型臂 X 線機（型號： GE-7500，產(chǎn)地：美國）確定椎間盤位置，將棘突作為中心，在背部正中做一切口，長為3.0～6.0 cm，將皮膚、皮下組織等逐層切開，分離軟組織、棘突，將關(guān)節(jié)突、椎側(cè)板徹底暴露，采用椎板拉鉤分離肌肉，將椎間隙暴露，采用咬骨鉗咬除上位、下位椎板，將黃韌帶切開，剝離硬脊膜、神經(jīng)根，徹底暴露病變的椎間盤，打開后縱韌帶、纖維環(huán)，將游離髓核以及病變椎間盤組織取出，以生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，縫合切口。

觀察組：通過荷蘭飛利浦3.0T 多源核磁共振掃描儀（型號： Achiera-3.0T-TX，產(chǎn)地：荷蘭）等檢查確定椎間盤突出的方向及位置、骨質(zhì)是否受損、是否存在脊柱畸形、與神經(jīng)根的關(guān)系是否游離，結(jié)合椎間盤病變的類型，確定 PELD 穿刺走向、進針點、靶點。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，以10ml 1%利多卡因（陜西開元制藥有限公司，國藥準字 H20051093，規(guī)格：2 ml）通過穿刺點浸潤麻醉，通過 C 型臂 X 線機，采用18G 穿刺針，直至目標靶點，將針芯抽出，置入導(dǎo)絲。在進針點的皮膚做一切口，長約7 mm，沿著導(dǎo)絲建立工作通道，直至靶點，將內(nèi)窺鏡置入，對術(shù)區(qū)進行持續(xù)沖洗，直至完全暴露出突出的髓核組織，采用髓核剪、髓核鉗摘除退變的纖維環(huán)、突出的髓核組織，松解、減壓處理受壓神經(jīng)根，以雙極低溫射頻止血，縫合切口，以無菌紗布覆蓋。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術(shù)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、住院時間、首次下床活動時間。②治療優(yōu)良率：以 Lehmann 腰椎功能量表評價，≥90分是優(yōu)，70～89分是良，50～69分是可，<50分是差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。③ ODI 指數(shù)：包括日常生活能力等10個方面，功能障礙越嚴重，分值越高[7]。術(shù)前、術(shù)后7 d 進行評價。④視覺模擬自評量表（VAS）評分：輕度1～3分，中度 4～6分，重度7～9分，劇烈10分[8]。術(shù)前、術(shù)后7 d 進行評價。⑤并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計椎管內(nèi)血腫、神經(jīng)根損傷、硬囊膜撕裂、椎間隙感染總發(fā)生率。⑥6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

以 SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件檢驗，正態(tài)分布計量資料通過均數(shù)±標準差（x ± s）表示，組內(nèi)比較以配對樣本 t 檢驗為主，組間比較以獨立樣本 t 檢驗為主，計數(shù)資料以[n （%）]表示，采用 Pearson 卡方檢驗，單元格期望頻數(shù)<5，連續(xù)校正χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組手術(shù)時間與對比組比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。觀察組手術(shù)切口、住院時間、首次下床活動時間均短于對比組，觀察組術(shù)中出血量低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表1。

2.2 兩組治療優(yōu)良率比較

觀察組治療優(yōu)良率高于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），見表2。

2.3 兩組ODI指數(shù)、VAS評分比較

術(shù)前觀察組 ODI 指數(shù)、VAS 評分與對比組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;術(shù)后7 d 觀察組 ODI 指數(shù)、VAS 評分均低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表4。

2.5 兩組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

觀察組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對比組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），見表5。

3討論

流行病學調(diào)查顯示，目前我國20歲以下人群發(fā)生 LDH 的概率在6%左右[9]。腰椎發(fā)育異常、家族遺傳、妊娠、腰椎損傷、椎間盤退變等均為誘發(fā) LDH 的危險因素，20歲以下的 LDH 患者，將近32%的患者存在陽性家族史[10]。LDH 具體表現(xiàn)為腰椎活動度減小、脊柱側(cè)凸、下肢放射性疼痛、坐骨神經(jīng)痛、腰痛等，隨著疾病進展、加重，會引發(fā)腰椎管狹窄、腰椎滑脫等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活自理能力[11-12]。保守治療 LDH，以骨盆牽引、腰背肌功能鍛煉為主，療程較長，不能迅速緩解疼痛，恢復(fù)患者腰椎功能，存在一定的局限性[13]。因此，尋求一種有效、安全的治療手段是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口、住院時間、首次下床活動時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對比組，觀察組治療優(yōu)良率（95.00%）高于對比組（75.00%），術(shù)后7 d 觀察組 ODI 指數(shù)、VAS 評分均低于對比組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.50%）、6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率（0）低于對比組（20.00%、15.00%），差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。提示 PELD 手術(shù)在青少年 LDH 治療中臨床療效顯著。分析如下： PELD 手術(shù)在脊柱側(cè)后方穿刺，同時建立工作通道，根據(jù)每個患者椎間盤特點、解剖特點，制訂最佳的穿刺通路、穿刺方向，確保穿刺直達椎管中，可降低手術(shù)創(chuàng)傷性，避免損傷脊柱結(jié)構(gòu)，術(shù)中利用椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)手術(shù)，可保證在直視狀態(tài)下完成手術(shù)操作，提高手術(shù)清晰度，可有效、徹底地松解神經(jīng)根，準確地將突出的髓核組織切除，降低軟組織損傷率[14]。PELD 手術(shù)不需要剝離椎旁肌，避免破壞腰椎后方小關(guān)節(jié)面、韌帶等，不會影響腰椎后方的穩(wěn)定性，術(shù)中通過射頻熱凝，可促進纖維環(huán)以及椎間盤成形，保留椎間盤組織的活性，有助于患者及早下床活動，恢復(fù)正常得生活、工作，同時降低復(fù)發(fā)風險，提高近、遠期臨床療效。在曾建勇等[15]研究中，接受 PELD 手術(shù)治療的研究組總有效率（94.00%）高于接受小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術(shù)治療的對照組（84.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），與本研究結(jié)果接近，提示 PELD 手術(shù)在 LDH 治療中的有效性更高。但 PELD 手術(shù)對醫(yī)生操作水平要求較高，需醫(yī)生具備豐富的實踐經(jīng)驗、熟練的操作技巧，才能降低神經(jīng)解壓不徹底、穿刺偏差等風險。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、地域分布局限、研究時限較短，對結(jié)果的一般性、有效性、普遍性有所影響，因此仍舊需臨床擴大樣本容量、增加不同地域青少年 LDH 案例、延長研究時限，為評估 PELD 手術(shù)在青少年 LDH 治療中的療效、安全性提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，青少年 LDH 患者采納 PELD 手術(shù)治療，可有效改善患者腰椎功能，緩解疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率，縮短住院時間以及下床活動時間，且 PELD 手術(shù)切口較短，創(chuàng)傷性較小，更符合微創(chuàng)理念，臨床借鑒、參考、推廣價值均較高。

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（收稿日期：2021-11-24）