針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)治療分泌性中耳炎的療效觀察

張亞男，吳 航，王增玲，張 良，湯 勇

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)院，長春 130117；3.吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床醫(yī)院，長春 130012；4.河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061011；5.長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，長春 130117）

分泌性中耳炎屬于非化膿性中耳炎性疾病，證屬中醫(yī)“耳脹、耳閉”病范疇，主要癥狀為中耳積液以及聽力損失[1]。關(guān)于本病，目前公認且明確的致病因素主要有咽鼓管功能障礙、顱面部畸形以及感染等。本病為耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，易復發(fā)，難以痊愈，除給患者帶來耳部相關(guān)癥狀之外，還會引發(fā)系列心理問題，例如焦慮、抑郁等[2]。目前在西醫(yī)治療中本病的治療方法可分為藥物治療法和外科治療法，藥物治療法主要涉及氨溴索、抗生素、減充血劑和抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等，外科治療法主要是基于平衡中耳內(nèi)外壓而進行的咽鼓管球囊擴張術(shù)、注射藥物以及吹張術(shù)，鼓膜切開置管術(shù)等，各項治療手段因病因不同而方式多樣，當然，每種治療方法都有其優(yōu)缺點[3]。盡管西醫(yī)治療方法多樣且系統(tǒng)，但部分患者仍舊存在治療效果欠佳的情況，他們對后續(xù)治療的接受度和信心也在下降[4]，尋求中西醫(yī)結(jié)合的更高效的治療方式成為臨床共識。目前針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)這一針刺療法，主要應用于過敏性鼻炎、鼻竇炎、三叉神經(jīng)痛、干眼癥等疾病，而將之應用于耳科疾病的研究較少，筆者在本臨床研究中，將針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)法結(jié)合到分泌性中耳炎患者的治療方案設計當中，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院從2020年3 月—2021 年3 月收治的分泌性中耳炎患者（存在鼓室積液）80 例，按照隨機分組的原二分成針刺+藥物治療組和藥物對照組，各40 例。治療組男女比例為11:9，平均年齡范圍為（38.43±15.13）歲，對照組男女比例為17:23，平均年齡范圍為（39.68±11.95）歲。2 組患者治療前均進行純音聽閾測定、ETDQ-7 評分測評、聲導抗測定、耳內(nèi)鏡檢查、纖維鼻咽鏡等常規(guī)檢查，從收集的檢查數(shù)據(jù)來看，治療組患者平均聽閾范圍在治療前為（37.00±6.37）dB，ETDQ-7 評分在治療前為（26.10±3.193）分；對照組患者平均聽閾范圍在治療前為（38.98±5.58）dB，ETDQ-7 評分在治療前為（25.58±2.510）分。所有患者在入組前，針對其性別、年齡、治療前平均聽閾及治療前ETDQ-7 評分比較，差異均沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照《耳鼻咽喉科頭頸外科學》[1]。1）癥狀：輕微或沒有明顯耳痛，聽力損失，自我聽力增強，自覺耳內(nèi)有閉塞感，按壓耳屏并釋放耳屏可暫時減輕癥狀，自覺耳鳴；2）體征：鼓膜呈現(xiàn)出琥珀色或者乳白色、灰藍色等異于正常鼓膜光澤的顏色，鼓膜內(nèi)或可見液平面或者氣泡影；3）檢查。聲導抗檢查：患者呈B 型曲線或者C 型曲線；純音聽閾測定結(jié)果示：存在混合性聾或者傳導性聾的情況；耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜完整，呈琥珀色或鼓室液平或鼓室氣泡。纖維鼻咽鏡檢查：鼻咽部無占位，必要時進行顳骨CT 檢查。

1.3 納入標準 1）納入符合上述診斷標準的患者，純音聽閾測定應滿足以下要求，氣骨導差大于或等于15 dB，聲導抗測試結(jié)果示：B 型曲線或者C 型曲線，耳內(nèi)窺鏡檢查可見鼓室液平或鼓室氣泡影，鼓膜顏色呈琥珀色或者乳白色、灰藍色等不同于正常鼓膜光澤的顏色；2）年齡15～60 歲；3）病程＜3 個月；4）能夠正確描述本人意愿，自愿填寫知情同意書，統(tǒng)一參與臨床受試者。

1.4 排除標準 1）鼻咽部放療后；2）急性中耳炎患者或鼓膜松弛部內(nèi)陷袋患者；3）鼻中隔重度偏曲或鼻息肉、鼻咽部占位性病變者；4）下鼻甲后端肥大者；5）顳骨CT 示中耳占位性病變；6）不能耐受針刺者；7）過敏藥物含桉檸蒎腸溶軟膠囊、糠酸莫米松鼻噴霧劑的患者；8）在近兩周內(nèi)就本病進行過針灸治療的患者；9）有需要備孕、以及孕婦或者哺乳期患者；10）患有出血傾向疾病的患者，例如肝炎、結(jié)核等；11）存在急性感染的患者；12）針灸部位存在瘢痕或者感染的患者；13）施針人員認為不能配合的患者。

1.5 脫落標準 1）對治療無法耐受的患者；2）在治療過程中發(fā)生嚴重的不良反應的患者；3）治療過程不足2 周，或者失訪的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 藥物對照組 給予糠酸莫米松鼻噴霧劑，雙側(cè)鼻腔各1 噴，每日1 次、桉檸蒎腸溶軟膠囊每次1 粒，每日3 次，療程2 周。

1.6.2 針刺+藥物治療組 在對照組治療基礎上，給予針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)法，治療過程為2 周，每周2 次。施針時，患者應保持仰臥位，將頭轉(zhuǎn)向施針部位的對側(cè)面，微微仰頭。施針人員坐在術(shù)區(qū)側(cè)，首先將施術(shù)部位皮膚進行常規(guī)消毒，在針具的選擇上選取0.35 mm×55 mm 長的針具。操作時進針部位選擇顴弓下緣的最高點，向四白與耳屏連線中點，向前、內(nèi)、上方直刺約55 mm，經(jīng)由蝶骨外翼板與上頜骨后緣之間的翼上頜裂到達翼腭窩，并最終刺中翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)。當確認患者有觸電樣感覺、噴水樣感覺、鼻部明顯酸脹感、鼻腔通氣等感覺后疾速出針。

1.7 觀察指標 1）客觀檢查。觀察針刺組、對照組治療前、后的客觀檢查結(jié)果，相關(guān)檢查包括聲導抗檢查、純音聽閾測定檢查以及耳內(nèi)鏡檢查。其中純音聽閾測定檢查本研究納入頻率為500 Hz、1 000 Hz 和2 000 Hz 的聽力 。2）咽鼓管功能障礙癥狀評分量表（ETDQ-7 中文版）。對于患者的主觀感受評價，參考McCoul（2012）[5]等對ETDQ-7 量表以及陳彬等對ETDQ-7 中文版量表進行的評估結(jié)果，本研究采用咽鼓管功能障礙癥狀評分量表（ETDQ-7 中文版），陳彬等[6]針對該量表進行應用分析，得出其靈敏度及特異度為95.7%、99.2%，本研究采用患者自填或者醫(yī)師詢問的方式進行填寫，填寫過程中需避免誘導及暗示的情況，具體如表1、表2[7]所示。評價耳內(nèi)壓力感、耳內(nèi)疼痛感、耳內(nèi)堵塞感或如同置身水下感覺、感冒或鼻炎時耳有不適癥狀、耳內(nèi)喀啦聲或水泡破裂聲、耳內(nèi)嗡鳴、聽聲悶脹或含混不清。1分表示無不適，7 分表示極其嚴重。將評分＞14.5 分者定為陽性。

1.8 療效標準 治愈：耳內(nèi)脹悶感消失，鼓膜及聽力檢查正常。好轉(zhuǎn)：耳內(nèi)脹悶感減輕，耳部體征改善。未愈：臨床癥狀及體征無變化[8]。

1.9 統(tǒng)計學方法 本研究依托WPS 軟件為工具形成數(shù)據(jù)庫，并針對收集數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 軟件作以統(tǒng)計分析。具體統(tǒng)計方法為：面向樣本中計量資料采取正態(tài)性檢驗，其中符合正態(tài)分布的采取t檢驗作以比較并進行分析，而不符合的則采取非參數(shù)檢驗，計量資料選擇平均數(shù)±標準差（）來表示。χ2檢驗面向樣本計數(shù)資料，非參數(shù)檢驗面向等級資料。P＜0.05 則為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =40） 例

2.2 2 組治療前后平均聽閾比較 見表2。

表2 2 組治療前后平均聽閾比較（，n =53） dB

表2 2 組治療前后平均聽閾比較（，n =53） dB

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后ETDQ-7 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前、后ETDQ-7 評分比較 分

3 討論

分泌性中耳炎是一種非化膿性中耳炎性疾病[9]，中醫(yī)學將本病歸之于“耳脹、耳閉”范疇，該病患者的臨床表現(xiàn)為聽力降低和鼓室內(nèi)存在積液[7]，該病的發(fā)病頻率呈逐年上升趨勢。在疾病發(fā)展早期，患者往往沒有給予足夠重視，導致疾病逐漸加重，出現(xiàn)耳悶脹感、持續(xù)性耳鳴、聽力降低等癥狀，甚至出現(xiàn)急性中耳炎，且該病難以治愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，在原有治療方案基礎上配合針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)法，治療總有效率明顯提高，患者的平均聽閾值以及ETDQ-7 評分均優(yōu)于對照組，患者對疾病的主觀感受有所改善，表明將針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)法應用于分泌性中耳炎的治療，行之有效。

3.1 針引陰陽以開郁通竅 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有言：“耳者，宗脈之所聚?！痹诮?jīng)絡的作用下，耳與全身臟腑緊密聯(lián)系，經(jīng)絡通暢，則耳竅得以獲得氣血精津的濡養(yǎng)而功能正常，若經(jīng)絡不通，則耳竅痞塞，易發(fā)為“耳脹”。本病的病因病機主要有風邪外襲、肝膽濕熱、脾虛濕困、氣血瘀阻，通竅開閉是諸證共同治則[10]。中醫(yī)學認為，內(nèi)外治法的辨證論治原則與遣方用藥原則一致，只是作用途徑不同[11]，經(jīng)絡的通暢與否，在本病的轉(zhuǎn)歸中有著不可替代的作用。本研究所用針刺療法，可以通過補瀉并用，起到活血通經(jīng)、調(diào)和陰陽、散邪行滯以開郁通竅的效果[12]。目前關(guān)于本病的針刺治療常用穴位有：聽宮、聽會、翳風等，而本研究選取針刺穴位為“新吾穴”，即翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)，選穴原因主要從現(xiàn)代研究以及中醫(yī)理論兩個角度來講。

從現(xiàn)代解剖學研究來看，針刺聽宮穴，可以通過刺激耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)、耳大神經(jīng)發(fā)揮作用[13]；針刺聽會穴，可以通過刺激面神經(jīng)干，緩解周圍水腫狀態(tài)，促進炎癥消失[14]；而翳風穴其下分布有耳大神經(jīng)、面神經(jīng)干、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，針之可改善神經(jīng)調(diào)節(jié)，緩解局部炎癥[15]。綜合來看，以上諸穴所在解剖位置血管及神經(jīng)豐富，其淺層涉及顳淺動靜脈耳前支、耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)，深層有中耳、內(nèi)耳等結(jié)構(gòu)[16]；而翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)的節(jié)前神經(jīng)元位于腦干的上、下泌涎核，針刺可通過下行舌咽神經(jīng)和巖小神經(jīng)調(diào)節(jié)耳神經(jīng)節(jié)、耳顳神經(jīng),進一步影響中耳腔分泌[17]，這是其與針刺聽會、聽宮、翳風穴起效的共通之處，即通過耳部相關(guān)神經(jīng)以治療耳。

且翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)所在之處為足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)交匯之處的附近，三條經(jīng)脈皆循行過耳，氣血運行充盛，刺之可事半功倍，亦符合“經(jīng)脈所過、主治所及”的針灸大則。

3.2 基于中醫(yī)基礎理論論證“治鼻以治耳” 治病求本，從本病發(fā)病機制看，治鼻與治耳同樣重要。于正常解剖結(jié)構(gòu)來看，咽鼓管是連接外環(huán)境與中耳內(nèi)環(huán)境的唯一通道，各種機制的發(fā)生與咽鼓管的功能密切相關(guān)，例如咽鼓管黏膜清除功能受損，又比如咽鼓管開放受限?，F(xiàn)有的西醫(yī)治療方法大多通過改善咽鼓管功能，改善中耳內(nèi)外氣壓，使之達到平衡狀態(tài)，保持中耳腔引流通暢發(fā)揮作用[3]。但各有局限，如糖皮質(zhì)激素不能夠長期效用，且患者抵抗心理較強，不能成為常規(guī)臨床治療方案，而減充血劑及抗組胺藥對本病的治療無效，咽鼓管球囊擴張術(shù)或者鼓膜穿刺等方法之于本病的治療效果維持時間短暫，無法針對發(fā)病原因作有效治療[18]，且患者存在一定的恐懼心理?；诎踩行н@一特點，中醫(yī)外治法逐漸走入臨床研究熱點地位。

針灸是中醫(yī)外治法的主要治療方式之一，目前已有臨床研究針對針灸療法作用于咽鼓管疾患進行，但將針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)作用于分泌性中耳炎的相關(guān)臨床研究僅見零星報道[19]。

耳為腎之苗竅，其五行屬性屬水，鼻為肺之苗竅，其五行屬性屬金，正所謂金水相生，肺金與腎水二者在生理上相互依存，在病理與發(fā)病機制演變上相互影響。兩者之間的疾病常?？梢韵嗷髯儯桓[的健全又可以促進另一竅向愈[20]，我們可以通過治療鼻來治療耳。針刺“翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)”對于治療鼻病具有良好的作用，該技法被譽為損傷小、痛苦少、省錢、省時、治愈率高且效果持久[21]。目前針刺技術(shù)已在世界范圍內(nèi)得到認可，尤其是將之應用于過敏性鼻炎的治療，在2015 年版美國區(qū)變應性鼻炎診療指南中得到認可[22]。經(jīng)臨床驗證，針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)治療變應性鼻炎行之有效也為眾多醫(yī)療工作者所承認[23]。

3.3 基于現(xiàn)代醫(yī)學理論論證“治鼻以治耳” 在我國，分泌性中耳炎在過敏患者中患病率較高，過敏性鼻炎伴發(fā)或繼發(fā)分泌性中耳炎超過25%[24]，表明IgE 介導的過敏反應參與了本病的發(fā)病機制。相關(guān)研究已確定感染、過敏反應和咽鼓管功能障礙之間的相互作用關(guān)系，即變應原激發(fā)引起鼻腔炎癥導致變應性鼻炎和咽鼓管功能障礙的典型癥狀和體征[25]。咽鼓管是連接中耳內(nèi)外環(huán)境的唯一通道，咽鼓管咽口位于鼻咽側(cè)，咽鼓管的軟骨黏膜位于鼻咽部，其在人體進行張口、吞咽、打哈欠等動作時處于開放狀態(tài)，從而起到調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外壓力的作用。優(yōu)化鼓室通氣，清除中耳積液為治療分泌性中耳炎的首要考慮，故從咽鼓管著手、保持耳鼻間這一徑路的暢通尤為重要。

咽鼓管黏膜表面活性物質(zhì)存在及黏液纖毛運動系統(tǒng)正常作業(yè)是咽鼓管功能正常的關(guān)鍵[1]，其位于鼻咽部，同鼻腔黏膜一樣受翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)支配。炎癥等病變反應致鼻黏膜紅腫，分泌物增多，會損傷咽鼓管的清潔和防御功能，使鼓室排泄不良，誘發(fā)分泌性中耳炎[19]。

蝶腭神經(jīng)節(jié)從三叉神經(jīng)分支[26]，是最大的副交感神經(jīng)節(jié)，與交感神經(jīng)相交，其節(jié)后纖維隨分支支配鼻、咽、腭部的腺體和血管，可調(diào)控鼻腔血管腺體功能。副交感神經(jīng)屬陽，可促使血管擴張、腺體分泌；交感神經(jīng)屬陰，可促使血管收縮、抑制腺體分泌，使鼻黏膜血管容量減少，體積隨之減小，故可改善鼻塞、多涕等癥狀[27]。二者相互制約平衡，使所轄微環(huán)境達到一個健康的狀態(tài)，翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)與二者相關(guān)，故刺激該神經(jīng)節(jié)可實現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)，即無差別平衡交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的陰陽關(guān)系[28]。而分泌性中耳炎是由于副交感神經(jīng)興奮出現(xiàn)的一系列體征和癥狀，針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)可有效使患者鼻腔粘膜收縮，從而保持咽鼓管通暢，減少咽鼓管咽口分泌物附著，實現(xiàn)對分泌性中耳炎的治療。

以上信息從中醫(yī)基礎理論、解剖理論以及分泌性中耳炎的發(fā)病機制上，為針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)作用于分泌性中耳炎提供了理論依據(jù)。本法可通過改善咽鼓管功能，使之通暢，促使鼓室積液外排起效。相對安全、有效、便捷、省時，患者配合程度更高，可作為分泌性中耳炎的有效治療方案，值得進一步臨床研究與推廣。