磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌的影像特征及在分期評(píng)估中的應(yīng)用

仇志亮

（上饒市人民醫(yī)院上饒市人民醫(yī)院影像科，江西 上饒 334000）

肝癌是全球范圍內(nèi)臨床高發(fā)的惡性腫瘤，病死率居高不下，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。肝臟具有豐富的血供，又無包膜，會(huì)加重患者病情發(fā)展。因此，明確的肝癌臨床分期利于臨床制訂適宜的治療方案。既往，彩色多普勒超聲及計(jì)算機(jī)斷層掃描是診斷肝癌的主要影像學(xué)診斷手段，雖能準(zhǔn)確地判斷肝癌的病灶分型，但評(píng)估肝癌的病理分期方面還不夠準(zhǔn)確，易漏診及誤診。目前，核磁共振成像技術(shù)不斷發(fā)展，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的敏感性較強(qiáng)，能反映肝癌細(xì)胞生理生化變化情況，在診斷肝癌病灶分型及病理分期方面可發(fā)揮重要作用[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懘殴舱駝?dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌的影像特征及在分期評(píng)估中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年2 月至2020 年2 月本院收治的60例肝癌例患者作為研究對(duì)象，其中男30例，女30例；年齡30～78歲，平均年齡（49.71±2.12）歲；病程12～36 個(gè)月，平均病程（25.13±5.05）個(gè)月；體質(zhì)量65～80 kg，平均體質(zhì)量（75.00±1.50）kg；病灶部位：左側(cè)35例，右側(cè)25例；轉(zhuǎn)移部位：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例，肺轉(zhuǎn)移15 例，胃腸道轉(zhuǎn)移5 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；表現(xiàn)為不同程度的肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；精神疾病及意識(shí)障礙無法配合研究；合并免疫功能異常；心臟、腎臟等臟器功能疾??；傳染性疾病。

1.2 方法 選擇GE Discovery 750 超導(dǎo)3.0T 磁共振儀，掃描前患者禁食、禁飲6 h，選擇8通道相控陣心臟線圈，梯度場(chǎng)強(qiáng)為40 Mt/M。患者取仰臥位，首先實(shí)施常規(guī)T1WI掃描：TR/TE=260 ms/2.0 ms，視野38 cm，層厚5 mm，層間距2 mm。T2WI掃描：TR/TE=2 000 ms/120 ms，視野400 cm，層厚10 mm，層間距1 mm。然后采用3D LAVA技術(shù)進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)置：TR/TE=3.7 ms/1.6 ms，視野42 mm×42 mm，層厚5 mm、層間距2 mm、翻轉(zhuǎn)角為12°。同時(shí)，經(jīng)肘靜脈以3.0～3.5 ml/s 速率團(tuán)注法注射釓噴酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA）造影劑（1.5 ml/kg）300 ml，應(yīng)用呼吸門技術(shù)以憋氣法進(jìn)行3 期掃描，于肘靜脈開始注射對(duì)比劑后的25～35 s行連續(xù)3 組增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描，45～55 s、60～70 s 各進(jìn)行一組門靜脈期掃描，3～5 min 行冠狀位延遲期掃描，空間分辨率為1.4×1.4×1.4 mm3，時(shí)間分辨率為2～3 s。在掃描時(shí)確?；颊弑餁馕恢锰幱谕凰角揖S持呼吸檢測(cè)基線平穩(wěn)。然后實(shí)施彌散加權(quán)掃描（diffusion weighted imaging，DWI），TR/TE=6 667 ms/104 ms，視野38 cm，層厚5 mm，層間距0 mm，擴(kuò)散方向?yàn)锳LL，b=300、800 s/mm2，掃描時(shí)間96 s，以正常肝區(qū)與病灶區(qū)為感興趣區(qū)，記錄兩者的表觀彌散系數(shù)（apparent d iffusion coeffic ient，ADC）值。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，討論肝癌病灶分型及病理分期情況，協(xié)商討論并達(dá)成一致結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌的結(jié)果，以肝內(nèi)外病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌分期的價(jià)值。肝癌TNM 分期：Ⅰ期，單個(gè)結(jié)節(jié)≤2 cm，無血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期，單個(gè)結(jié)節(jié)≤2 cm，侵犯血管；或多個(gè)＞2 cm，局限1葉，無侵犯血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，單個(gè)或多個(gè)局限1葉，＞2 cm，侵犯血管；或多個(gè)≤2 cm，局限1葉，侵犯血管；伴或不伴有血管侵犯，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ⅣA 期，多個(gè)結(jié)節(jié)，超過1葉；或侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支，或侵犯除了膽囊以外的鄰近臟器；或穿破內(nèi)臟腹膜；有或沒有局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；ⅣB期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，分析磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌與肝內(nèi)外病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性。③分析肝癌不同病灶分型的磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像學(xué)特征。④比較不同b值下患者正常肝區(qū)與病灶區(qū)的ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.40，一致性較差；0.40≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75，一致性較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)外病理學(xué)檢查結(jié)果 經(jīng)肝內(nèi)外病理學(xué)檢查，60例肝癌患者中，Ⅰ期22例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，ⅣA期5例，ⅣB期3例；其中塊狀型肝癌20例，結(jié)節(jié)型肝癌18例，小肝癌14例，彌散型肝癌8例。

2.2 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌分期及一致性磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌分期具體情況，見表1。且經(jīng)Kappa 一致性度量，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌分期結(jié)果和肝內(nèi)外病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.908，P=0.000）。

表1 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌分期與肝內(nèi)外病理學(xué)檢查結(jié)果分析（n）

2.3 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像學(xué)特征 經(jīng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，60例肝癌患者中塊狀型肝癌的T1WI主要為低信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI主要為高信號(hào)或稍高信號(hào)；結(jié)節(jié)型肝癌的T1WI主要為稍低信號(hào)或低信號(hào)，T2WI主要為稍高信號(hào)或高信號(hào)；小肝癌T1WI主要為低信號(hào)，T2WI 主要為高信號(hào)或稍高信號(hào)；彌散型肝癌T1WI 主要為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI 主要為高信號(hào)或稍高信號(hào)，見表2。

表2 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌不同病灶影像學(xué)特征（n）

2.4 磁共振掃描肝癌的MRI影像學(xué)圖像 肝癌患者的MRI影像學(xué)圖像具體如下，T1WI影像學(xué)圖像顯示彌漫分布形態(tài)相同，存在大小不同的結(jié)節(jié)影，多為低信號(hào)（見圖1A）；T2WI影像學(xué)圖像顯示病灶多呈稍高信號(hào)，部分結(jié)節(jié)上見高信號(hào)（見圖1B）；動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描呈明顯的不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，可顯示增粗、迂曲的動(dòng)脈（見圖1C）；門靜脈期強(qiáng)化幅度降低，表現(xiàn)為速升速降型，病灶邊界更加清楚（見圖1D）；延遲期強(qiáng)化明顯下降，出現(xiàn)快速廓清，表現(xiàn)為快進(jìn)快出型（見圖1E）。

圖1 磁共振掃描肝癌的MRI影像學(xué)圖像

2.5 不同b 值下正常肝區(qū)與病灶區(qū)ADC 值比較不同b 值下（300、800 s/mm2）病灶區(qū)ADC 值均小于正常肝區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同b值下正常肝區(qū)與病灶區(qū)ADC值比較（±s，mm2/s）

表3 不同b值下正常肝區(qū)與病灶區(qū)ADC值比較（±s，mm2/s）

肝區(qū)位置病灶區(qū)（n=60）正常肝區(qū)（n=60）t值P值b=300 s/mm2 1.15±0.21 3.04±0.23 47.006 0.000 b=800 s/mm2 0.97±0.19 2.25±0.08 47.718 0.000

3 討論

肝癌早期發(fā)展階段采取有效的診療手段，能把握治療的黃金時(shí)期，且治療方案簡(jiǎn)單易行。而當(dāng)病情發(fā)展至中晚期階段，出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康且治療難度較高，不利于改善患者預(yù)后。而肝癌患者不同的病灶分期直接決定采取何種治療方式，因此，采取科學(xué)、高效的診斷措施明確病灶分型，進(jìn)行針對(duì)性治療措施對(duì)于提升肝癌的治療效果和生存率具有重要意義。

目前，肝癌病灶分期主要是根據(jù)肝癌病灶的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及受侵犯程度進(jìn)行判定，而影像學(xué)檢查是術(shù)前判定該情況的常用方式。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Kappa一致性度量，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷肝癌分期結(jié)果與肝內(nèi)外病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.908，P=0.000），表明磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描用于肝癌分期的臨床診斷與肝內(nèi)外病理學(xué)檢查的一致性較好，診斷價(jià)值較高。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具備較高的軟組織分辨、多平面成像及多參數(shù)分析的能力，廣泛應(yīng)用于臨床癌癥的診斷中[4]。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的過程中，患者于1次自然呼吸周期內(nèi)能實(shí)現(xiàn)一期或多期掃描，能在縮短采集時(shí)間的同時(shí)獲得多組不同時(shí)相的病灶影像圖像，反映病灶的血流情況，從而提高檢查的準(zhǔn)確率[5]。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能有效呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及四周相鄰器官受侵情況，且能反映病灶的毗鄰血管和血管受累情況，有助于精確判斷病灶的位置及浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[6]。本研究結(jié)果表明，不同b 值下（300、800 s/mm2）病灶區(qū)ADC 值均小于正常肝區(qū)（P＜0.05）。因肝癌等惡性病灶區(qū)毛細(xì)血管具有較大的通透性，Gd-DTPA對(duì)比劑易經(jīng)由通透性較大的血管壁滲入癌變組織周圍的間隙中，引發(fā)病灶局部血流容積增加，產(chǎn)生核磁共振增強(qiáng)信號(hào)。且病灶組織被破壞的程度較重，多細(xì)胞呈緊密的排列，細(xì)胞間的間隙小，造成癌組織出現(xiàn)異常增生，腺泡結(jié)構(gòu)和間質(zhì)成分減小，且呈不規(guī)則分布，嚴(yán)重影響水分子活動(dòng)，繼而影響ADC 值，通過核磁共振信號(hào)不僅可診斷正常肝區(qū)及病灶區(qū)，且可明確病灶區(qū)不同病理分期情況[7]。本研究中利用3D LAVA技術(shù)進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，利于增強(qiáng)信號(hào)的分辨率，并通過注射造影劑提高微小病灶的信號(hào)強(qiáng)度，肝癌病灶的核磁共振信號(hào)與四周的組織信號(hào)差異表現(xiàn)顯著提高，診斷價(jià)值較好。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，60例肝癌患者的肝癌分型中塊狀型肝癌20例，結(jié)節(jié)型肝癌18例，小肝癌14例，彌散型肝癌8例。其中塊狀型肝癌T1WI主要為低信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI主要為高信號(hào)或稍高信號(hào)；結(jié)節(jié)型肝癌T1WI主要為稍低信號(hào)或低信號(hào)，T2WI主要為稍高信號(hào)或高信號(hào)；小肝癌T1WI 主要為低信號(hào)，T2WI 主要為高信號(hào)或稍高信號(hào)；彌散型肝癌T1WI主要為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI主要為高信號(hào)或稍高信號(hào)。且其中結(jié)節(jié)型肝癌與小肝癌病灶通常具有較清楚的邊界、病灶形狀規(guī)則，且信號(hào)較均勻；而塊狀型肝癌和彌散型肝癌大部分呈不規(guī)則形狀、邊界較不清楚，信號(hào)不均勻，通過磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可明確肝癌的不同病灶分型，診斷價(jià)值較好。但值得注意的是，呼吸、搏動(dòng)等生理運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生明顯影響，降低最終成像質(zhì)量。因此，在進(jìn)行掃描的過程中要采取有效措施減少人為因素的干擾，保證采集圖像質(zhì)量的準(zhǔn)確性，減少誤診及漏診情況的出現(xiàn)。

綜上所述，將磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描用于肝癌的臨床診斷中，不僅能通過不同的影像學(xué)特征明確其病灶分型，也能明確肝癌的臨床分期，且與肝內(nèi)外病理學(xué)檢查的一致性較好。