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    腸黏膜通透性改變與肝硬化患者Child-Pugh分級及預后的關(guān)系分析

    2022-04-29 09:08:32黃茂輝
    當代醫(yī)學 2022年12期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)毒素乳酸肝硬化

    黃茂輝

    (上饒市人民醫(yī)院感染科,江西 上饒 334000)

    肝硬化是臨床上高發(fā)的一種慢性進行性肝病,該病是由一種或多種病因長期或反復作用誘發(fā)形成。肝硬化患者常伴有乏力腹脹、肝脾大、蜘蛛痣等癥狀,若病情未得到有效控制,病情進展至晚期,將顯著增加上消化道出血、感染肝炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)等并發(fā)癥的發(fā)生風險[1]。其中SBP在肝硬化晚期患者中最常見,易導致患者發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征等危重病癥,在短期內(nèi)增加患者病死率。腸黏膜通透性(intestinal permeability,IP)改變是導致SBP 發(fā)生的主要因素,因此,IP 改變可能與肝硬化患者Child-Pugh 分級及預后存在一定的關(guān)聯(lián)性。但目前臨床上關(guān)于IP 改變與肝硬化患者Child-Pugh 分級及預后關(guān)系的研究較少[2]?;诖?,本研究回顧性分析2019 年7 月至2020 年7 月本院收治并完成隨訪的60 例肝硬化患者的臨床資料,旨在分析IP改變與肝硬化患者Child-Pugh 分級及預后的關(guān)系,以指導臨床預測肝硬化病情進展和患者預后情況,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年7 月至2020 年7月本院收治并完成隨訪的60例肝硬化患者的臨床資料,其中男39例,女21例;年齡48~75歲,平均年齡(61.77±5.29)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)16.5~25.5 kg/m2,平均BMI(21.08±2.11)kg/m2;文化程度:初中及以下18 例,高中或中專25 例,大專及以上17 例。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

    1.2 納入及排除標準 納入標準:肝硬化判定標準參照《內(nèi)科學》[3]制定,且經(jīng)肝穿刺活檢證實;臨床資料完整;精神正常、認知功能正常、有自主意識;患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準:心、肺、腎等主要臟器功能不全或發(fā)生病變;惡性腫瘤;慢性肝炎、血液病、血吸蟲病;合并中重度感染或傳染性疾??;重度高血壓、糖尿病、貧血。

    1.3 方法

    1.3.1 IP 改變的相關(guān)血清指標測定 所有患者均于入院后次日清晨空腹時采集外周靜脈血5 ml,全血抗凝,應用上海市聚慕醫(yī)療器械有限公司,型號Min1524 的離心機進行離心處理,10 000 r/min 離心10 min,分離上清液并移至無菌凍存管內(nèi),置于-76 ℃環(huán)境中冷凍備用。應用安徽安昌生物技術(shù)有限公司提供的腸道屏障功能生物化學指標分析系統(tǒng)及試劑盒測定血清二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)、D-乳酸、內(nèi)毒素水平,測定方法為酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)。

    1.3.2 肝硬化Child-Pugh分級方法 回顧性分析所有肝硬化患者的臨床資料,并根據(jù)肝硬化患者的血清膽紅素、肝性腦病、血清清蛋白水平、腹水、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)進行Child-Pugh分級,將上述指標的不同狀態(tài)分為3 個層次并依次計1分、2分、3 分,將5 項指標計分相加,分值5~15 分,將患者的肝臟儲備功能依據(jù)Child-Pugh 評分結(jié)果分為A 級、B 級、C 級3 個等級,其中A 級為5~6 分,手術(shù)危險度低,預后最佳,1~2 年存活率為85%~100%;B 級為7~9 分,手術(shù)危險度中等,1~2 年存活率為60%~80%;C 級為10~15 分,手術(shù)危險度較高,預后最差,1~2 年存活率為35%~45%[4]。

    1.3.3 預后不良判定 肝硬化患者臨床癥狀、肝功能損傷及腹水情況加重,且相關(guān)并發(fā)癥增加或惡化。

    1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示,3組間比較采用單因素F分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗;采用一般線性雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗IP改變與肝硬化患者Child-Pugh分級的相關(guān)性,采用Logistic回歸分析檢驗IP 改變對肝硬化患者預后的影響,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 肝硬化患者Child-Pugh分級情況 60例肝硬化患者中A 級占比60.00%(36/60),B 級占比30.00%(18/60),C級占比10.00%(6/60)。

    2.2 不同Child-Pugh 分級肝硬化患者IP 相關(guān)指標比較 C 級患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平及Child-Pugh 評分均高于B 級、A 級,B 級患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平、Child-Pugh 評分均高于A級,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 不同Child-Pugh分級肝硬化患者IP相關(guān)指標比較(±s)Table 1 Comparison of IP-related indexes in patients with cirrhosis of different Child-Pugh grades(±s)

    表1 不同Child-Pugh分級肝硬化患者IP相關(guān)指標比較(±s)Table 1 Comparison of IP-related indexes in patients with cirrhosis of different Child-Pugh grades(±s)

    注:DAO,二胺氧化酶。與A級比較,aP<0.05;與B級比較,bP<0.05

    組別A級(n=36)B級(n=18)C級(n=6)F值P值DAO(U/L)3.42±1.03 5.04±1.12a 6.99±2.17ab 28.176 0.000 D-乳酸(mg/L)2.41±0.58 4.19±1.03a 5.62±1.37ab 54.533 0.000內(nèi)毒素(U/L)11.25±2.36 15.59±2.41a 24.32±7.69ab 46.210 0.000 Child-Pugh評分(分)5.37±0.24 7.64±0.39a 11.58±0.77ab 837.818 0.000

    2.3 IP 改變相關(guān)指標與肝硬化患者Child-Pugh 分級的相關(guān)性 血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平與肝硬化患者Child-Pugh 分級呈正相關(guān)(r>0,P<0.05),見表2。

    表2 IP改變相關(guān)指標與肝硬化患者Child-Pugh分級的相關(guān)性Table 2 Correlation of IP change-related indexes and Child-Pugh classification in patients with liver cirrhosis

    2.4 肝硬化患者預后不良發(fā)生情況 60 例肝硬化患者中預后不良12例,占比20.00%。

    2.5 不同預后肝硬化患者IP 相關(guān)指標比較 預后不良肝硬化患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平均高于預后良好患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 不同預后肝硬化患者IP相關(guān)指標比較(±s)Table 3 Comparison of IP-related indicators in patients with liver cirrhosis with different prognosis(±s)

    表3 不同預后肝硬化患者IP相關(guān)指標比較(±s)Table 3 Comparison of IP-related indicators in patients with liver cirrhosis with different prognosis(±s)

    注:DAO,二胺氧化酶

    組別預后不良(n=12)預后良好(n=48)t值P值DAO(U/L)7.02±2.05 3.39±1.21 7.986 0.000 D-乳酸(mg/L)5.77±1.25 3.16±1.14 6.961 0.000內(nèi)毒素(U/L)23.71±5.26 17.64±4.39 4.117 0.000

    2.6 IP 改變對肝硬化患者預后的影響 將肝硬化患者預后情況作為因變量(1=預后不良,0=預后良好),血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平作為自變量,經(jīng)Logistic 回歸分析證實,血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平升高是肝硬化患者預后不良的危險因素(OR>1,P<0.05),見表4。

    表4 IP改變對肝硬化患者預后的影響Table 4 Effects of IP changes on the prognosis of patients with liver cirrhosis

    3 討論

    肝硬化的誘發(fā)病因和發(fā)病機制與病毒性肝炎、循環(huán)障礙、酒精中毒、營養(yǎng)障礙等因素密切相關(guān)。肝硬化發(fā)病較為隱匿且病程進展緩慢,大部分患者早期并無明顯癥狀,易被患者忽略,致使病情延誤,進展至失代償期,易增加患者各種并發(fā)癥發(fā)生風險,其中腸黏膜屏障系統(tǒng)損傷為臨床上最常見的一種并發(fā)癥。肝硬化患者常伴有不同程度的門靜脈高壓,致使患者的腸道循環(huán)系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙,腸黏膜也出現(xiàn)水腫、充血、糜爛情況,顯著降低腸黏膜修復能力,提高腸黏膜通透性,致使腸道內(nèi)細菌移位,增加SBP、腸源性內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風險,而此類并發(fā)癥又會加重腸黏膜損傷及細菌移位,對肝臟造成持續(xù)損害,加速肝硬化病情進展,形成惡性循環(huán),影響肝硬化患者病情嚴重程度及預后,致使機體多臟器功能出現(xiàn)障礙或衰竭,嚴重影響肝硬化患者的生存質(zhì)量[5]。

    本研究結(jié)果顯示,60 例肝硬化患者中A 級36例,B級18例,C級6例;C級患者血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平、Child-Pugh評分均高于B級、A級,B級患者血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平、Child-Pugh評分均高于A級患者(P<0.05);經(jīng)Pearson檢驗,血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平與肝硬化患者Child-Pugh 分級呈正相關(guān)(r>0,P<0.05);60 例肝硬化患者中預后不良12 例,占比20.00%;預后不良的肝硬化患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平高于預后良好患者;且經(jīng)Logistic 回歸分析證實,血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平升高是肝硬化患者預后不良的危險因素(OR>1,P<0.05)。分析原因為,①位于機體小腸黏膜上層絨毛中的DAO 是一種高度活性細胞內(nèi)酶,在多種代謝中均具有重要作用,黏膜細胞的核酸、蛋白質(zhì)合成與DAO活性密切相關(guān)。正常情況下,DAO 在機體血清中僅有少量表達,但肝硬化患者存在腸黏膜細胞受損情況,致使DAO從腸黏膜細胞內(nèi)釋放至血液中(或隨脫落的腸黏膜細胞進入腸腔),增加血清中DAO 濃度,因此,其水平變化可有效反映機體腸道機械屏障完整性、損傷程度;同時,當IP 改變時,血清DAO 水平增加,而其水平越高表明腸黏膜損傷程度越重,患者的Child-Pugh 分級越高,預后越差[6]。②D-乳酸是胃腸道細菌的代謝產(chǎn)物,正常情況下,D-乳酸已被血液中的D-乳酸脫氫酶吸收且被吸收后代謝較慢,因此,血清中D-乳酸水平較低;而當IP改變時,黏膜屏障損傷,致使D-乳酸進入血液,提高血清中D-乳酸水平,其水平濃度變化可有效反映肝硬化患者腸黏膜損傷情況,D-乳酸水平越高,患者腸黏膜損傷程度越重,其Child-Pugh分級越高,預后越差[7]。③內(nèi)毒素對肝細胞具有直接損傷作用,或通過激活單核巨噬細胞系統(tǒng)對肝臟組織造成繼發(fā)損害,且內(nèi)毒素對肝巨噬細胞具有激活作用,其可促進肝巨噬細胞分泌、釋放中性粒細胞及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),并粘附于肝竇內(nèi)皮細胞,刺激其產(chǎn)生及釋放氧自由基,對肝星狀細胞(hepatic stellate cells,HSC)具有直接刺激性,進而誘發(fā)膠原生成,導致IP改變,損傷腸黏膜屏障功能。而腸黏膜屏障功能可抵抗致病菌侵襲機體,分隔腸腔內(nèi)物質(zhì)。肝硬化患者的腸道菌群存在不同程度的失調(diào)或紊亂情況,致使腸道黏膜屏障功能出現(xiàn)損傷,增加IP改變;細菌或內(nèi)毒素發(fā)生移位,致使腸道內(nèi)的細菌或內(nèi)毒素釋放至血液中,增加患者血清中內(nèi)毒素水平,而患者的內(nèi)毒素水平長期維持在較高水平,會促進肝病發(fā)展,提高肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險,進而加重肝硬化患者病情程度,致使肝硬化患者Child-Pugh分級加重,影響預后效果[8]。

    綜上所述,IP 改變與肝硬化患者Child-Pugh 分級及預后密切相關(guān),臨床上可通過監(jiān)測肝硬化患者IP相關(guān)指標(DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素)水平,評估腸黏膜損傷情況,且腸黏膜損傷程度越重,患者Child-Pugh分級越高,預后越差。

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