不同血液凈化方式治療慢性腎功能衰竭尿毒癥的療效及對(duì)血管活性物質(zhì)和腎功能的影響

劉曉宇

（遼寧省撫順市第三醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 撫順 113004）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種類型腎病的晚期表現(xiàn)，指患者腎功能逐漸降低，導(dǎo)致代謝物滯留，引起酸堿及水電解質(zhì)失衡，其中尿毒癥屬于疾病發(fā)展的最終階段，患者可能出現(xiàn)腎臟功能喪失、代謝紊亂等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生命安全[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，目前治療該病以血液凈化為主，其屬于代替腎臟對(duì)體內(nèi)毒素的清除技術(shù)，能有效清除患者體內(nèi)的代謝廢物，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，提高生存質(zhì)量且改善預(yù)后，床旁血濾CVVH方式、低通量血液透析療法是臨床常見的凈化方式，前者在臨床被廣泛應(yīng)用，具有清除組織間液的作用，透析效果顯著；后者借助彌散結(jié)合對(duì)流的方式行透析流程，但不能有效清除大分子物質(zhì)，長期積累易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后效果，兩者清除毒素效果具有明顯差異[3]。本研究旨在探究不同血液凈化方式治療CRF尿毒癥的療效及對(duì)血管活性和腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1 月至2019 年12 月本院收治的48例CRF尿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組24例。觀察組男14 例，女10 例；年齡37～66 歲，平均（51.54±7.82）歲；腎衰竭病程1～10 年，平均（5.58±2.47）年；合并癥：多囊腎9 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病5 例。對(duì)照組男13 例，女11 例；年齡38～68歲，平均（51.63±7.94）歲；腎衰竭病程1～12年，平均（5.65±2.36）年；合并癥：多囊腎10例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；透析時(shí)間≥6 個(gè)月；患者表現(xiàn)為腎臟功能喪失、代謝紊亂等臨床癥狀；病情穩(wěn)定；簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期接受抗凝或免疫抑制劑治療者；伴有其他惡性腫瘤者；活動(dòng)性出血者；對(duì)本研究用藥過敏者；認(rèn)知、精神障礙者；中途退出研究者。

1.2 方法 對(duì)照組采用低通量血液透析療法，從患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)股靜脈置入滌綸環(huán)永久性雙腔導(dǎo)管（美國Quinton 公司），透析器為低通量透析器，血液透析液為碳酸氫鹽。

觀察組采用床旁血濾CVVH方式，床旁血濾機(jī)（金寶公司，型號(hào)：Prima flex），血泵前泵為枸櫞酸或置換液，總置換液1 400～1 800/（ml·h），前后稀釋比為50%，脫水量600～900 ml/h，使用耗材為M150，ST150套裝，治療時(shí)間為每天6～8 h，直至患者癥狀得到控制。

兩組透析治療期間均接受同樣的抗凝治療方式，即：①給予40～60 U/kg 普通肝素抗凝，后期逐漸追加10～20 U/（kg·h），完成透析前30 min不再追加，每周3次，連續(xù)治療2周。②治療結(jié)束后至洗脫期，一次性靜脈注射60～80 U/kg低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190）抗凝，連續(xù)治療2周后，行4%枸櫞酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020997）局部抗凝，按照2%血流速度經(jīng)動(dòng)脈端泵入體外循環(huán)，結(jié)合鈣離子濃度，調(diào)整枸櫞酸輸注速度，透析后維持鈣離子濃度為0.3～0.4 mmol/L，每周3次，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：治療前后，抽取兩組清晨空腹時(shí)肘部靜脈血2 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司，型號(hào)：iChem-520）測定兩組血磷（phosphorus，P3）、全段甲狀旁腺激素（intact para thyroid hormone，iPTH）及β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MC），嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作[5]。②腎功能：治療前后，抽取兩組晨間空腹時(shí)肘部靜脈血3 ml，離心處理后取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。③血管活性物質(zhì)：治療前后，抽取晨間空腹血3 ml，離心、待檢，測定內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）及SCr。④臨床療效：顯效，代謝紊亂等癥狀消退，腎功能相關(guān)指標(biāo)改善程度＞60%；有效，癥狀明顯改善，腎功能相關(guān)指標(biāo)改善30%～60%；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，腎功能相關(guān)指標(biāo)改善程度＜30%[6]，總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 治療前，兩組β2-MC、iPTH、P3 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組β2-MC、iPTH、P3 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

注：β2-MC，β2微球蛋白；P3，血磷；iPTH，全段甲狀旁腺激素

組別觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值β2-MC（mg/L）治療前17.34±2.15 16.24±2.23 1.740 0.089治療后10.53±2.22 13.42±2.63 4.114 0.000 t值10.709 10.726 P值0.000 0.000 P3（ng/L）治療前17.24±2.05 16.38±2.09 1.439 0.156治療后10.84±2.01 13.65±2.58 4.209 0.000 t值10.920 4.027 P值0.000 0.000 iPTH（mg/L）治療前810.54±150.32 811.04±181.34 0.010 0.991治療后565.47±162.14 710.34±160.19 3.113 0.003 t值5.430 2.027 P值0.000 0.048

2.2 兩組血管活性物質(zhì)比較 治療前，兩組ET-1、AngⅡ及SCr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組ET-1、AngⅡ及SCr均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血管活性物質(zhì)比較（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

表2 兩組血管活性物質(zhì)比較（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

注：ET-1，內(nèi)皮素-1；AngⅡ，血管緊張素Ⅱ；SCr，血清肌酐

組別觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值ET-1（ng/L）治療前180.35±22.14 180.39±5.46 0.007 0.993治療后114.23±10.21 174.25±12.65 18.087 0.000 t值13.285 2.183 P值0.000 0.034 AngⅡ（ng/L）治療前81.24±14.23 80.96±4.49 0.091 0.927治療后50.49±20.75 78.12±4.46 2.198 0.033 t值3.375 6.377 P值0.001 0.000 SCr（μmol/L）治療前900.35±125.64 901.36±124.57 0.027 0.977治療后204.23±12.35 278.85±12.56 20.753 0.000 t值30.893 28.270 P值0.000 0.000

2.3 兩組腎功能比較 治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組BUN、SCr 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

表3 兩組腎功能比較（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

注：BUN，尿素氮；SCr，血清肌酐

組別觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值BUN（mmol/L）治療前28.84±5.36 27.95±5.18 0.585 0.562治療后16.21±4.47 19.18±5.22 2.117 0.040 SCr（μmol/L）治療前527.05±153.47 529.64±150.73 0.059 0.953治療后320.41±53.42 342.49±42.76 2.675 0.010

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（95.83%）高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

有研究[7]報(bào)道，床旁血濾CVVH 方式治療CRF尿毒癥患者能提高整體療效，被廣泛應(yīng)用于臨床，具有清除毒素、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及改善內(nèi)皮功能等作用，其中CVVH 為等滲性脫水，能有效清除組織間液，穩(wěn)定病情，具體表現(xiàn)為：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②對(duì)機(jī)體電解質(zhì)及水鹽代謝具有穩(wěn)定控制作用；③不斷清除循環(huán)內(nèi)存有的毒素或中分子物質(zhì)；④及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)需求，改善患者內(nèi)環(huán)境，解除對(duì)神經(jīng)造成的不利損害[8]；⑤每次治療時(shí)間為6～8 h，待癥狀完全消退后行規(guī)律性血液透析，此方式能滿足大部分患者實(shí)際需求，緩解醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)；⑥置換液前后聯(lián)合稀釋法，能提高對(duì)流清除率，避免單純稀釋后因血漿濾過分?jǐn)?shù)過高引起血液濃縮，導(dǎo)致濾器發(fā)生凝血現(xiàn)象，因此，該療法能穩(wěn)定患者病情，但需注意的是，應(yīng)根據(jù)患者病情實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整置換液量，強(qiáng)化營養(yǎng)支持，以獲得良好的治愈疾病效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組β2-MC、iPTH、P3 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組β2-MC、iPTH、P3 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組ET-1、AngⅡ及SCr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組ET-1、AngⅡ及SCr 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組BUN、SCr均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療總有效率（95.83%）高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與單劍萍等[10]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，表明CRF 尿毒癥早期行床旁血濾CVVH 方式治療能穩(wěn)定病情，分析原因?yàn)?，①低通量血透即常?guī)血液透析治療，借助半透膜、超濾及滲透等工作原理，有效清除血液內(nèi)的水分、小分子物質(zhì)，但該療法僅使用低通量透析器，不能有效清除大分子物質(zhì)，長期積累誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后；②CVVH 療法具有獨(dú)特的孔徑，將分子物質(zhì)逐漸移動(dòng)至透析液內(nèi)，平穩(wěn)清除水分及毒素，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小，利于穩(wěn)定血壓及脈搏，不會(huì)引起內(nèi)環(huán)境失衡，具有高超濾、高毒素清除率等特點(diǎn)，療效顯著。對(duì)于高度水腫患者，由于傳統(tǒng)誘導(dǎo)治療的方式可能存在患者電解質(zhì)失衡的情況，限制脫水量，存在容量負(fù)荷，患者心功能在短時(shí)間內(nèi)難以緩解，由于CVVH獨(dú)特的等滲脫水的原理，患者短時(shí)間內(nèi)可脫離容量負(fù)荷的危險(xiǎn)因素，縮短患者的住院時(shí)間，顯著改善心功能。尤其對(duì)于高度水腫和誘導(dǎo)期治療的患者，應(yīng)用CVVH 方法治療，能明顯縮短治療時(shí)間，迅速減輕水腫，優(yōu)勢顯著。

綜上所述，床旁血濾CVVH方式治療CRF尿毒癥患者能改善腎功能，提高毒素清除率及療效，改善預(yù)后效果，值得臨床推廣應(yīng)用。