謝家湘 黃娟

隨著近年來(lái)人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病趨勢(shì)逐年增高。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前治療冠心病的有效措施之一[1]。冠心病病人一般多為中老年人，術(shù)后易發(fā)生肺不張及肺部感染，特別是吸煙及合并肺部并發(fā)癥病人發(fā)生率更高。且CABG術(shù)后，由于胸腔活動(dòng)受限，胸腔容積減少，造成病人肺功能下降[2]，從而影響術(shù)后康復(fù)。本研究旨在觀察呼吸功能訓(xùn)練對(duì)CABG術(shù)后老年病人肺功能康復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5～10月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科CABG術(shù)后病人共81例，將其分為對(duì)照組(n=40)與試驗(yàn)組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為冠心?。?2)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟瓣膜??；(2)嚴(yán)重肺功能障礙；(3)嚴(yán)重心功能障礙(LVEF<40%)；(4)近期(3個(gè)月內(nèi))心肌梗死；(5)合并肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 組建呼吸功能訓(xùn)練小組：成立科研小組，研究小組成員為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定計(jì)劃，靈活排班；1名總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)科研設(shè)計(jì)；1名臨床醫(yī)生，幫助協(xié)調(diào)床位，防止數(shù)據(jù)沾染；1名研究生，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；臨床護(hù)士5名，其中2名負(fù)責(zé)分組，實(shí)施干預(yù)措施，3名護(hù)士負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集，由科研設(shè)計(jì)者對(duì)所有小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核。

大家都感到分外落寞，因?yàn)榻裉斓拿_(dá)維似乎沒(méi)有帶零食，下課時(shí)他也不打打鬧鬧了，而是從書包里翻出了一本課外書！

2.4 2組術(shù)前與拔管后3 d血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 2組術(shù)前PaO2和PaCO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，拔管后3 d，試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

1.2.3 對(duì)照組干預(yù)方法：護(hù)理人員術(shù)前3 d教會(huì)病人深呼吸及有效咳嗽的方法，囑病人練習(xí)4次/d，每次10 min，并檢查練習(xí)效果，術(shù)后拔出氣管插管后常規(guī)拍背、咳痰。

2.3 2組術(shù)前與拔管后3 d肺功能及血?dú)庵笜?biāo)比較 2組術(shù)前FEV1、FVC水平及血?dú)庵笜?biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后3 d，試驗(yàn)組FEV1及FVC水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.2 2組術(shù)前與拔管后3 d最大吸氣量比較 2組術(shù)前最大吸氣量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，拔管后3 d，試驗(yàn)組最大吸氣量與對(duì)照組相比有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

試驗(yàn)以常用于起泡葡萄酒釀造的EC1118酵母為材料，研究了適應(yīng)活化過(guò)程中不同碳源、氮源含量和通氧條件對(duì)模擬葡萄酒發(fā)酵過(guò)程中酵母生物量、產(chǎn)氣能力、自溶性、絮凝性和耐受性的影響，以期為瓶?jī)?nèi)二次發(fā)酵過(guò)程中酵母菌的適應(yīng)性活化及起泡葡萄酒的生產(chǎn)提供理論依據(jù)和技術(shù)支持。

表1 2組一般資料比較(n, %)

二要提高融合層次。做好融合發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)，把人民防空建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，把人民防空發(fā)展規(guī)劃與城市發(fā)展規(guī)劃緊密結(jié)合起來(lái)，把人防工程建設(shè)規(guī)劃與城市地下空間總體規(guī)劃緊密結(jié)合起來(lái)，把人防工程區(qū)域控制詳規(guī)納入城市建設(shè)區(qū)域控制詳規(guī)，建立目標(biāo)管理和考核評(píng)價(jià)體系，切實(shí)增強(qiáng)融合發(fā)展的科學(xué)性、系統(tǒng)性和前瞻性。

“其父善游”是個(gè)悖論，現(xiàn)代人萬(wàn)不可抱持此陋見(jiàn)。一個(gè)人不自己努力是長(zhǎng)不了本領(lǐng)的，處理問(wèn)題不從實(shí)際出發(fā)，不實(shí)事求是、因地制宜，也是辦不好事情的。

表2 2組術(shù)前與拔管后3 d最大吸氣量比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)前、拔管后3 d的最大吸氣量； FEV1、FVC、PaO2和PaCO2。

1.2.2 實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練：2020年版《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》[2]中指出CABG術(shù)后病人住院期間呼吸訓(xùn)練可以采用腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練，也可配合使用呼吸訓(xùn)練器，訓(xùn)練建議分為3組來(lái)進(jìn)行。但本文研究對(duì)象是老年病人，肺功能相對(duì)較差，并且鐘宇虹等[3]研究表明，老年CABG病人術(shù)后肺部功能康復(fù)訓(xùn)練3～4次/d，每次20 min，能夠有效減低術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。同時(shí)蘭蘊(yùn)平等[4]研究表明老年CABG病人術(shù)后肺部功能康復(fù)訓(xùn)練4次/d，每次20 min，能夠有效改善病人肺功能，縮短住院時(shí)間。因此，本研究試驗(yàn)組病人在拔除氣管插管后立即進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括抗阻腹式呼吸和縮唇呼吸?？棺韪故胶粑翰∪巳“肱P位，全身放松，雙手置于腹部之上，采用鼻子緩慢吸氣，當(dāng)吸氣時(shí)腹部向外膨隆，呼氣時(shí)，腹部向內(nèi)凹陷，病人學(xué)會(huì)腹式呼吸后，即進(jìn)行抗組訓(xùn)練，即在病人腹部放置0.5 kg沙袋，進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練, 3次/d，每次10 min?？s唇呼吸：病人取坐位或半臥位，先把氣吐盡，然后用鼻深吸氣后，再縮唇緩慢吐氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍, 3次/d，每次15 min。術(shù)后拔出氣管插管后聯(lián)合使用Teleflex 2500 mL激勵(lì)式肺量計(jì)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，4次/d，每次20 min。以上訓(xùn)練均以病人自覺(jué)稍累、無(wú)呼吸困難、心率較安靜時(shí)增快<20次/min、呼吸增快<5次/min為宜。

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

pH：取絞碎均勻的魚肉樣品5 g于錐形瓶中，加入45 g蒸餾水，充分混勻靜止30 min，取上清液測(cè)定[14]。

表3 2組術(shù)前與拔管后3 d肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3 討論

3.1 早期呼吸功能訓(xùn)練對(duì)老年CABG術(shù)后病人最大吸氣量的影響 CABG術(shù)后病人肺部并發(fā)癥高發(fā)，如肺部感染、肺不張、低氧血癥、進(jìn)行性呼吸衰竭等[5]，這些并發(fā)癥發(fā)生的主要原因有術(shù)中取乳內(nèi)動(dòng)脈，特別是取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，可能導(dǎo)致一側(cè)或者雙側(cè)胸膜破裂，因此術(shù)后并發(fā)肺不張的可能性高[6]；本研究中的病人均為老年病人，咳嗽反應(yīng)差，且多體型肥胖，腹部脂肪堆積，膈肌上抬，胸廓順應(yīng)性差，不利于肺的擴(kuò)張。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)指出，肺康復(fù)應(yīng)結(jié)合病人的個(gè)體化治療方案，肺康復(fù)的目標(biāo)是減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕癥狀，獲得最佳功能狀態(tài)[7]。本研究中采用抗阻腹式呼吸及縮唇呼吸，并且在病人拔除氣管插管后聯(lián)合使用Teleflex 2500 mL激勵(lì)式肺量計(jì)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，其中抗阻腹式呼吸及Teleflex 2500 mL激勵(lì)式肺量計(jì)主要對(duì)病人吸氣肌進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)病人吸氣肌的力量，從而增加肺的通氣量，改善肺的通氣功能，進(jìn)而改善肺的換氣功能。本研究結(jié)果表明，拔管后3 d，試驗(yàn)組最大吸氣量與對(duì)照組相比，有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這說(shuō)明對(duì)CABG術(shù)后老年病人進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練能夠有效提升病人最大吸氣量。這與李莎等[8]的研究結(jié)果一致。

3.2 早期呼吸功能訓(xùn)練對(duì)老年CABG術(shù)后病人肺功能指標(biāo)的影響 蘭蘊(yùn)平等[4]研究表明，對(duì)CABG術(shù)后老年病人進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練能夠顯著改善病人大氣道功能水平和功能肺容量水平，即試驗(yàn)組FEV1/FVC顯著優(yōu)于對(duì)照組。而本研究結(jié)果顯示,拔管后3 d試驗(yàn)組的病人肺功能情況是優(yōu)于對(duì)照組的， FEV1及FVC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明對(duì)老年CABG術(shù)后病人進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練能夠有效改善病人肺功能，提升肺通氣水平，分析原因可能為：對(duì)病人進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，病人呼氣阻力增大，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣肌得到鍛煉，減慢呼氣的同時(shí)，可以預(yù)防及減少氣道塌陷，減少殘余量。并且老年病人在通過(guò)抗阻腹式呼吸及 Teleflex 2500 mL激勵(lì)式肺量計(jì)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練過(guò)程中，訓(xùn)練病人緩慢地吸入和呼出空氣，降低呼吸頻率，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣道過(guò)早塌陷，有效地排除肺殘留氣體，減少功能殘氣量，并且病人吸氣肌得到鍛煉，最大吸氣量增加，在病人氣道通暢的情況下，呼吸肌彈性回縮，呼氣量及速度也相應(yīng)增加，二者相輔相成，因此拔管后3 d試驗(yàn)組病人FEV1和FVC水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

3.3 早期呼吸功能訓(xùn)練對(duì)老年CABG術(shù)后病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響 正常情況下，人體有較強(qiáng)的通氣代償能力，PaO2主要反應(yīng)的是肺通氣功能，而PaCO2主要反應(yīng)的則是肺換氣功能[9]。本試驗(yàn)研究結(jié)果表明，拔管后3 d，試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組PaCO2各時(shí)間點(diǎn)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能為：通過(guò)對(duì)老年病人進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練，改善了通氣/血流比例失調(diào)，提高潮氣量和增加有效通氣量，減少功能殘氣量對(duì)吸入的新鮮空氣的稀釋；并且對(duì)老年病人進(jìn)行抗阻腹式呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸可以減少病人呼吸過(guò)程中對(duì)胸部切口的牽拉，病人疼痛減輕，呼吸過(guò)程中胸廓充分?jǐn)U張，提升病人呼吸效率，提升病人PaO2。而CO2因?yàn)槠湮锢砣芙庑院茫鋸浬⒛芰κ?2的20倍，所以2組病人在各時(shí)間點(diǎn)PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮曉麗等[10]研究結(jié)果也表明，縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器能有效改善老年病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)CABG術(shù)后老年病人進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練，能夠充分鍛煉病人呼吸肌群，增加胸廓容積，提升肺活量，改善病人氧合狀態(tài)，同時(shí)可以促進(jìn)肺擴(kuò)張，降低肺不張及肺部感染的發(fā)生率，有效促進(jìn)肺康復(fù)。值得指出的是，本研究只是短時(shí)間內(nèi)的效果觀察，對(duì)于遠(yuǎn)期效果及臨床預(yù)后的影響，值得進(jìn)一步研究。