外用中藥對下肢急性傷口bFGF、VEGF表達(dá)的影響

趙 喆，馬信龍

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617；2. 天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

皮膚傷口是正常組織在外來傷害因素如手術(shù)、熱化學(xué)物質(zhì)損傷、外力、擠壓以及機(jī)體內(nèi)在因素如營養(yǎng)不良、高血糖、感染、異物等作用下，發(fā)生皮膚損害，伴有皮膚完整性破壞、正常組織不完整以及皮膚的正常功能失常，也稱為創(chuàng)面。目前對于下肢急性傷口治療的主要方法是一期清創(chuàng)同時關(guān)閉傷口；或者一期止血清創(chuàng)后開放換藥，二期再根據(jù)情況選擇覆蓋傷口的方法。天津市天津醫(yī)院應(yīng)用中藥外用治療各種急、慢性傷口有豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且取得良好的療效[1]。本研究選擇2018年6月—2019年5月在天津市天津醫(yī)院門急診就診的下肢皮膚傷口患者作為觀察對象，觀察了外用中藥對傷口愈合及傷口滲液中纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平的影響，探究其可能作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①下肢急性傷口患者;②創(chuàng)面面積>1 cm×1 cm;③年齡18～80歲。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有先天性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性疾病者;②有與治療使用藥物及材料明確過敏史者。

1.3一般資料 選取上述時期在天津醫(yī)院門診就診的下肢急性傷口患者60例。采用配對設(shè)計進(jìn)行分組，將患者按每10歲一個組別，創(chuàng)面評分按每2分一個組別。按性別、年齡、創(chuàng)面評分配成30對，采用30個自然數(shù)隨機(jī)排列表將納入患者分配到治療組和對照組，每組30例。治療組患者年齡(39.1±4.6)歲，就診時創(chuàng)面評分(32.10±4.22)分；對照組患者年齡(38.6±4.5)歲，就診時創(chuàng)面評分(31.76±2.74)分。2組年齡及創(chuàng)面評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)天津市天津醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，研究前均充分告知患者病情變化可能，患者均簽署隨機(jī)對照治療知情同意書。

1.4治療方法 2組均按照創(chuàng)床處理TIME原則進(jìn)行治療。T (tissue)：清除創(chuàng)面壞死組織；I (infection/inflammation)：控制炎癥，減輕感染；M (moisture)：保持創(chuàng)面濕潤；E (edge of wound):去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮。

1.4.1治療組 采用天津醫(yī)院院內(nèi)制劑中藥去腐散、生肌散及生肌膏治療。對有壞死痂皮及黃色腐肉組織者，去腐散和生肌膏每2 d換藥1次。根據(jù)壞死痂皮和腐肉的分離情況適度清創(chuàng)，不累及健康組織，避免醫(yī)源性損傷。壞死組織和腐肉完全清除、新鮮肉芽組織暴露者，采用生肌散及生肌膏外用治療。

1.4.2對照組 采用泡沫敷料、水凝膠敷料和清創(chuàng)膠、無菌油紗等治療。首先采用清創(chuàng)膠清除創(chuàng)面壞死組織和腐肉，根據(jù)傷口情況適度清創(chuàng)。壞死組織和腐肉清除后，根據(jù)創(chuàng)面滲出液的量、肉芽組織血運(yùn)及是否有水腫，分別采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗換藥。

1.5觀察指標(biāo) ①根據(jù)美國Bates-Jensen傷口評估與效果評價量表[2]進(jìn)行傷口評估，記錄就診時、治療7 d和14 d的傷口評分。②就診時、治療7 d和14 d后采用“稱重法”[3]計算傷口面積。以一個標(biāo)準(zhǔn)面積的紙重量作為標(biāo)準(zhǔn)，采用透明薄膜描計傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標(biāo)準(zhǔn)的紙張相同材質(zhì)的紙張上，將繪制輪廓紙張的重量與標(biāo)準(zhǔn)紙張的重量比較，根據(jù)比例關(guān)系算出傷口面積。③收集患者就診時、治療7 d及14 d的傷口滲出液，采用ELASA法檢測滲出液中bFGF、VEGF水平。ELISA法檢測試劑盒購自R&D Systems (Human FGF basic/FGF2/bFGF Quantikine ELISA Kit，R&D: DFB50；Human VEGF Quantikine ELISA Kit，R&D: DVE00)。

2 結(jié) 果

2.1傷口評分及傷口面積比較 2組患者治療7 d、14 d后的傷口評分均明顯低于就診時，且治療組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。2組患者治療7 d、14 d后的傷口面積均明顯小于就診時，且治療組均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表1 2組下肢急性傷口患者不同治療時間點(diǎn)傷口評分比較分)

表2 2組下肢急性傷口患者不同治療時間點(diǎn)傷口面積比較

2.2傷口滲液中bFGF、VEGF水平比較 治療組治療7 d、14 d后bFGF、VEGF水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組下肢急性傷口患者治療后不同時間傷口滲液中bFGF、VEGF水平比較

2.3傷口愈合時間比較 治療組傷口愈合時間為(13.3±4.2) d，對照組傷口愈合時間為(18.7±5.1) d，治療組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

皮膚傷口(創(chuàng)面)是由于外力、手術(shù)、擠壓、熱化學(xué)物質(zhì)損傷、皮膚穩(wěn)定性降低及機(jī)體內(nèi)在因素如營養(yǎng)不良等因素造成，根據(jù)愈合時間的長短，可分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。急性傷口包括外科傷口、創(chuàng)傷性傷口、燒傷等，愈合迅速。創(chuàng)面愈合過程受到抑制，導(dǎo)致創(chuàng)面超過4周不愈合，這時的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面包括壓迫性潰瘍、腿部潰瘍、糖尿病足潰瘍等，需要更長的時間來治愈[4]。 正常的傷口愈合是通過一系列連續(xù)復(fù)雜的程序完成的，這些程序經(jīng)過止血、炎癥、增殖和重塑4個階段。

急性傷口的常規(guī)外科處理方法主要分兩大類：一類是損傷嚴(yán)重、傷口深面積大，Ⅰ期多采用清創(chuàng)縫合，盡量覆蓋傷口或結(jié)合VSD治療，Ⅱ期根據(jù)傷口情況判斷完全覆蓋傷口的方案。此類創(chuàng)面由于外傷后局部皮膚的營養(yǎng)血管撕脫斷裂，皮膚碾挫損傷、皮下血腫及繼發(fā)血管網(wǎng)栓塞，會出現(xiàn)皮膚壞死，使清創(chuàng)縫合失敗，而且容易出現(xiàn)繼發(fā)感染、組織壞死等情況，此時不適合直接皮瓣覆蓋傷口。另一類是損傷較輕、傷口淺表創(chuàng)面不大，Ⅰ期只進(jìn)行常規(guī)換藥治療，但此類創(chuàng)面也存在轉(zhuǎn)為慢性創(chuàng)面的情況。這兩類急性傷口均可以應(yīng)用中藥外用治療。外用中藥治療傷口具有“偎膿長肉，祛腐生肌”的作用，我院去腐散、生肌散、生肌膏常用于“腐肉不脫，新肉不生”的各種急慢性創(chuàng)面[5]。祛腐生肌包含祛腐和生肌兩個基本內(nèi)容，兩者一起將創(chuàng)面壞死組織以及其他影響創(chuàng)口愈合的各種病理組織去除，形成新鮮的、引流通暢的創(chuàng)面，為新肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件。本研究中治療組患者經(jīng)中藥換藥治療7 d、14 d后傷口評分及傷口面積逐漸降低及縮小，說明創(chuàng)面一直在愈合的過程中，沒有停滯，顯示出中藥外用治療傷口的有效性和可靠性。

bFGF作為一種活性多肽，廣泛存在于人體內(nèi)，可以促進(jìn)中胚層和神經(jīng)外胚層的細(xì)胞分裂，具有強(qiáng)烈的血管生成作用，可以促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移，誘導(dǎo)纖溶酶原激活物及膠原酶的活性，又稱為創(chuàng)傷愈合生長因子，在機(jī)體的損傷修復(fù)中起著重要的作用。bFGF可協(xié)同VEGF促進(jìn)創(chuàng)面血管新生，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VEGF主要來源于垂體細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞，是唯一特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的促血管生成因子，具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖因子及血管通透性因子兩種特性，是目前促進(jìn)血管生成專屬性最高、活性最強(qiáng)的因子。它的持續(xù)分泌對于加速創(chuàng)傷愈合具有非常重要的意義[6-7]。本研究治療組經(jīng)中藥外用治療，傷口滲出液中bFGF、VEGF水平均明顯升高，而且是持續(xù)升高的，這說明中藥對傷口中bFGF、VEGF水平的影響是持續(xù)存在的。同時，與相同治療時間點(diǎn)對照相比較，無論是bFGF、VEGF水平還是傷口評分及傷口面積的改善，治療組均優(yōu)于對照組。說明從宏觀臨床指標(biāo)到微觀細(xì)胞因子變化，外用中藥治療急性傷口的效果均好于常規(guī)的無菌換藥。

近年來有大量關(guān)于傷口中各種生長因子作用及變化的研究，也有大量的研究證實(shí)中藥對創(chuàng)面中多種生長因子有促進(jìn)作用[8-9]。筆者基于臨床病例研究，可以更直觀地體現(xiàn)中藥外用治療對創(chuàng)面的作用。靳麗麗等[9]采用外源性VEGF處理大鼠Ⅱ度燙傷創(chuàng)面，取得良好效果，并且顯示中晚期愈合速度加快，本研究中VEGF水平變化特點(diǎn)與該研究一致。李罡等[10]應(yīng)用VSD聯(lián)合bFGF治療慢性創(chuàng)面患者53例，與對照組比較有明顯優(yōu)勢，可以顯著縮短愈合時間。王慕等[11]使用負(fù)載bFGF、VEGF的聚乳酸-羥基乙酸共聚物納米微囊復(fù)合體對有放射性損傷C57BL/6小鼠的傷口進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組的愈合率明顯高于對照組，并且傷口肉芽組織中的成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管均多于對照組。bFGF和VEGF都是促進(jìn)傷口愈合的重要生長因子，bFGF多年前便已經(jīng)出現(xiàn)商業(yè)化產(chǎn)品。當(dāng)前各種生物復(fù)合材料被廣泛應(yīng)用于傷口的治療[12-13]，而多種生物材料結(jié)合生長因子治療傷口也成為發(fā)展的趨勢。

總之，中藥外用治療急性傷口可以直接促進(jìn)生長因子水平的提高，加速傷口愈合，與外源性應(yīng)用生長因子治療傷口有異曲同工之妙。同時中藥外用治療急性傷口具有操作便利、價格低廉、適用范圍廣的特點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。