從“脾”論治理論津力達顆粒治療2型糖尿病療效觀察

蔡 靜,鄭志魁,張夢瑤,董麗娜,金 康,喬靜敏,夏 雪,趙志剛

(石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

全球糖尿病患病率呈現(xiàn)迅速增高趨勢，2020年我國成人糖尿病患病率高達12.8%，但血糖的達標(biāo)率僅為49.4%[1]，這需要大力加強對糖尿病預(yù)防和控制的管理。糖尿病的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)臟象中的“脾”有密切關(guān)系，《靈樞·本臟》云“脾脆則善病消癉易傷”，所闡述的是由于脾臟功能的失調(diào)從而導(dǎo)致消渴病的出現(xiàn)，有專家學(xué)者提出從“脾”論治理論，確立了“運脾津、通脾絡(luò)”的治療原則[2]。津力達顆粒是從“脾”論治糖尿病的代表方劑，其具有活血、行氣、補腎功效。葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間(TIR)指一天(24 h)葡萄糖處于目標(biāo)范圍內(nèi)時間所占的百分比，通常設(shè)定的目標(biāo)范圍為3.9～10.0 mmol/L，比糖化血紅蛋白(HbA1c)更能簡捷、直觀、準(zhǔn)確地評估血糖控制效果，預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，是目前學(xué)術(shù)界比較推崇的血糖監(jiān)測的重要指標(biāo)[3-4]。本研究根據(jù)從“脾”論治理論，觀察了津力達顆粒治療2型糖尿病的療效及對糖脂代謝、TIR的影響，為其臨床應(yīng)用提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具備以下3項中的任意一項：①具有糖尿病典型多飲、多食、多尿以及體重減輕癥狀，加上任意時間測得血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L；②空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L；③OGTT試驗餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬于氣陰兩虛證，參考舌象(舌紅少苔)、脈象(脈細無力)，具備主癥(倦怠乏力、口干口渴，氣短，失眠、五心煩熱，自汗)且至少 2 項次癥(心悸、寐差、大便干等)即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證；③6.5%

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等嚴(yán)重急性并發(fā)癥者；②妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期患者；③有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；④近30 d 內(nèi)有嚴(yán)重感染或應(yīng)激反應(yīng)情況者；⑤3個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、雌激素及其他藥物濫用史者；⑥不配合或無法配合治療方案者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(20180710),患者及其家屬簽署知情同意書。連續(xù)入選2018年10月—2020年7月在石家莊市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者58例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組:觀察組30例，男14例，女16例；年齡32～61(47.3±7.4)歲；糖尿病病程(5.01±2.36)年；有糖尿病家族史14例；合并疾病：原發(fā)性高血壓14例，冠心病12例，腦血管病9例。對照組28例，男13例，女15例；年齡32～68(47.3±8.9) 歲；糖尿病病程(5.05±2.49)年；有糖尿病家族史10例；合并疾?。涸l(fā)性高血壓11例，冠心病11例，腦血管病9例。2組的性別、年齡、糖尿病病程、合并疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 所有受試者根據(jù)自身情況，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中關(guān)于飲食、運動治療及降糖藥物選擇的相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，予以詳細糖尿病宣教，為其制定最佳降糖方案。觀察組在此基礎(chǔ)上給予津力達顆粒(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980015，9 g/袋)口服，1袋/次，3次/d。2組療程均為12周，每2～3周復(fù)診1次，檢測血糖，監(jiān)測不良事件。

1.6觀察指標(biāo) ①2組治療前后分別采集患者靜脈血，采用全自動生化分析儀(美國貝克曼AU-5824型)檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；采用全自動糖化血紅蛋白分析儀(日本東曹H2-HLC-G8)檢測HbA1c；采用電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀(德國羅氏E 6 0 1型)檢測空腹胰島素(FINS)；計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5；采用酶聯(lián)免疫吸附法(美國TSZ公司，批內(nèi)CV<10%，批間CV<15%)測定血清Nesfatin-l、內(nèi)脂素水平。②所有患者均于治療前后佩戴FSL-CGM系統(tǒng)(雅培公司)，每15 min自動測量1次皮下組織葡萄糖濃度并記錄，通過輔理善瞬感軟件分析出TIR。③參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)以評估療效。顯效：FPG及2hPG或HbA1c下降至正常；或FPG及2hPG下降>40%；或HbA1c下降>30%。有效：FPG及2hPG下降20%～40%；或HbA1c下降10%～30%。無效：FPG及2hPG或HbA1c無下降；或FPG及2hPG下降<20%；或HbA1c下降<10%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后糖代謝指標(biāo)比較 治療后2組FPG、2hPG、FINS水平及HOMR-IR均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05) 。 見表1。

表1 2組2型糖尿病患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較

2.22組治療前后HbA1c、TIR比較 治療后2組HbA1c均明顯降低，TIR均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組HbA1c明顯低于對照組，TIR明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05) 。見表2。

表2 2組2型糖尿病患者治療前后HbA1c、TIR比較

2.32組治療前后脂代謝指標(biāo)比較 治療后觀察組TC、TG、LDL-C水平和對照組TG水平均明顯低于治療前，觀察組HDL-C水平明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組TG水平明顯低于對照組，HDL-C水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組2型糖尿病患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較

2.42組治療前后Nesfatin-1、內(nèi)脂素水平比較 治療后2組Nesfatin-1水平均明顯升高，內(nèi)脂素水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組Nesfatin-1均明顯高于對照組，內(nèi)脂素均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組2型糖尿病患者治療前后Nesfatin-1、內(nèi)脂素水平比較

2.52組臨床療效比較 治療12周后觀察組總體療效明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組2型糖尿病患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

近年來中國的糖尿病患病率呈現(xiàn)迅速增高趨勢，并且隨著疾病進展，對全身多器官系統(tǒng)均有著慢性持續(xù)性致命的危害，已成為繼惡性腫瘤、心血管疾病之后危害我國人民生命健康的第三大慢性非傳染性疾病[7]。中醫(yī)治療糖代謝異常已有上千年的歷史，中醫(yī)認為糖尿病屬于“消渴”“脾癉”范疇，《圣濟總錄》曰：“消痰者，膏粱之疾病，積為脾痰，乃為消中?！薄吨T病源候論》記載“有病口甘者，病名為何，溢在脾”，亦指出消渴病的病機在脾[8]。消渴病根本病理在于脾的轉(zhuǎn)輸功能失常引起的水谷津液輸布和利用上的代謝紊亂。中藥復(fù)方制劑津力達顆粒以“運脾”為主,兼顧他臟,能夠有效改善糖尿病臨床癥狀。

血糖監(jiān)測貫穿了糖尿病診療的全過程，可反映糖尿病患者糖代謝紊亂情況，指導(dǎo)降糖方案的制訂及評估降糖的療效[9]。傳統(tǒng)的血糖指標(biāo)包括FPG、2hPG以及HbA1c,但只測空腹和餐后的點血糖會遺漏一些重要的數(shù)據(jù)，如夜間低血糖，HbA1c也存在一定的局限性，不能反映血糖波動情況，對血糖評估存在延遲效應(yīng)，不能及時反映血糖的變化，亦需排除紅細胞壽命和血紅蛋白糖基化速率的變化干擾因素[10]。隨著動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床，能夠反映患者全天血糖波動狀態(tài)的指標(biāo)TIR應(yīng)運而生，研究顯示糖尿病患者HbA1c同樣為7%時，TIR有多種表現(xiàn)，分別為18%，63%和100%，它能更好地反映相同HbA1c時低血糖的發(fā)生狀況和血糖變異程度[11]。TIR不僅能反映目前的血糖水平，還與糖尿病的慢性并發(fā)癥密切相關(guān)。已有國內(nèi)外研究顯示TIR與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病嚴(yán)重程度呈顯著負相關(guān)，TIR每下降10%，發(fā)生微量白蛋白尿的風(fēng)險增加40%、視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險增加64%[12-13]。除了微血管病變外，TIR與大血管病變指標(biāo)頸動脈內(nèi)-中膜厚度(CIMT)獨立相關(guān)，TIR越低，CIMT異常風(fēng)險越高，糖尿病患者死亡風(fēng)險越大[14-15]。因此，其越來越多受到臨床診療及科研關(guān)注。目前尚無采用新的監(jiān)測指標(biāo)TIR評估津力達顆粒治療糖尿病臨床療效的相關(guān)研究。

本研究使用FSL-CGM，每天自動測量288個血糖值，并將這些血糖值進行總結(jié)概括，得到能夠反映血糖水平的參數(shù)TIR，結(jié)合傳統(tǒng)血糖監(jiān)測指標(biāo)能更全面地評估采用從“脾”論治理論津力達顆粒治療糖尿病的臨床療效。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FPG、2hPG、FINS、HOMR-IR、HbA1c均低于對照組，說明在降糖基礎(chǔ)上加用津力達顆粒后可明顯降低患者血糖，緩解胰島素抵抗，與趙曉娟等[16]研究結(jié)果相一致。同時本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組TIR較對照組高，說明津力達顆粒治療2型糖尿病患者血糖達標(biāo)的時間更長，發(fā)生低血糖和高血糖的時間更少，血糖穩(wěn)定性更好，更有利于預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。在脂代謝方面，治療后觀察組TG水平較對照組低，HDL-C水平較對照組高，TC和LDL-C水平雖有所下降但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見津力達顆粒調(diào)節(jié)糖代謝優(yōu)勢明顯優(yōu)于脂代謝。

Nesfatin-1是人體保護性內(nèi)分泌代謝因子，既能夠刺激胰島素分泌，有助于降低血液中的血糖含量，影響體內(nèi)糖代謝，還能夠通過增加飽感抑制攝食，促進脂肪氧化及刺激骨骼肌對自由脂肪酸的利用，影響體內(nèi)脂肪代謝。內(nèi)脂素作為經(jīng)典的脂肪細胞因子之一，在內(nèi)臟脂肪組織、肝臟、骨骼肌中高表達，促進脂肪的合成與聚集，與糖尿病動脈粥樣硬化、肥胖密切相關(guān)，是人體危險性代謝因子。津力達顆粒改善糖脂代謝紊亂主要通過抗炎、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂肪因子、調(diào)控自噬、改善胰島微循環(huán)等多方面途徑[17]。本研究發(fā)現(xiàn)津力達顆粒治療的觀察組更能提升Nesfatin-1水平，降低內(nèi)脂素水平，從臨床指標(biāo)上進一步支持津力達顆?！岸鄼C制、多靶點、多角度”的中醫(yī)治療理論。

綜上所述，從“脾”論治理論采用津力達顆粒輔治2型糖尿病，能夠明顯改善糖脂代謝紊亂，血糖達標(biāo)率更高、波動性更小，臨床療效確切，進一步彰顯了祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，為其臨床應(yīng)用提供了新的理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。