早期手術(shù)與延遲手術(shù)治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折療效比較

王 標(biāo)，孫克明，李振威，郭占豪，孫維勝

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

肱骨髁上骨折(supracondylar humeral fracture,SHF)是兒童最常見的骨折類型之一，約占兒童肘部骨折的60%[1]，常伴有患肢腫脹、疼痛、功能障礙、畸形等，如處理不當(dāng)常導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、功能障礙等并發(fā)癥[2]。目前，對于Gartland Ⅰ、Ⅱ型SHF通常采用手法復(fù)位和閉合復(fù)位石膏固定治療，可取得良好效果，但對于骨折移位明顯的Gartland Ⅲ型SHF，一般認(rèn)為需急診早期手術(shù)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，就診延遲或延遲治療會引起切開復(fù)位率增加及術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。近來有學(xué)者提出，不伴有明顯神經(jīng)、血管損傷的Gartland Ⅲ型SHF不再屬于嚴(yán)格意義上的急診手術(shù)適應(yīng)證[5-6]，但仍有較大爭議。本研究對早期手術(shù)與延遲手術(shù)治療兒童 Gartland Ⅲ型SHF的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床治療兒童 Gartland Ⅲ型SHF提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2020年9月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科收治的Gartland Ⅲ型SHF患兒為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Gartland Ⅲ型SHF；(2)年齡≤14歲；(3)符合手術(shù)指征，均行閉合或切開復(fù)位外側(cè)入路扇形克氏針內(nèi)固定術(shù)；(4)隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)伴有神經(jīng)或血管損傷；(3)屈曲型骨折；(4)病理性骨折；(5)合并上肢骨折或有肘關(guān)節(jié)骨折史。本研究共納入Gartland Ⅲ型SHF患兒92例，根據(jù)手術(shù)時機(jī)將患兒分為早期手術(shù)組(受傷至手術(shù)時間<24 h)和延遲手術(shù)組(受傷至手術(shù)時間≥24 h)。早期手術(shù)組51例，男28例，女23例；年齡1～14(5.4±2.3)歲，受傷至入院時間1～19(7.2±2.6)h，受傷至手術(shù)時間7～24(11.4±2.6)h。延遲手術(shù)組41例，男22例，19例；年齡1～13(5.2±2.1)歲，受傷至入院時間16～71(25.4±7.2)h，受傷至手術(shù)時間25～78(32.3±7.6)h。2組患兒的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽署知情同書。

1.2 手術(shù)方法所有患兒行全身麻醉，麻醉成功后取仰臥位。除患肢外，患兒身體其余部位覆蓋鉛衣防護(hù)X線。常規(guī)患肢消毒，鋪無菌巾，根據(jù)C型臂X線機(jī)透視下骨折移位情況行手法整復(fù)骨折；患肢屈肘90°，前臂旋后位，施術(shù)者右前臂橫行壓住患肢上臂，左手行患肢牽引糾正重疊短縮移位；繼續(xù)維持牽引狀態(tài)，術(shù)者右手拇指、食指、中指分別置于肘關(guān)節(jié)內(nèi)外髁處，輕柔推擠肘關(guān)節(jié)糾正骨折側(cè)方及前后移位，此時肱骨遠(yuǎn)端骨折處有明顯骨擦感，接著畸形消失，C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位滿意。囑助手維持肘關(guān)節(jié)屈曲至最大位置，術(shù)者應(yīng)用骨微動力系統(tǒng)于肱骨外髁處鉆入2枚克氏針，針呈扇形排布；如骨折固定不穩(wěn)固，則鉆入第3枚克氏針，再次C型臂X線機(jī)透視見骨折對位、對線良好，克氏針尖端出對側(cè)骨皮質(zhì)少許，克氏針尾端剪短折彎置于皮外，敷料纏繞克氏針尾，無菌敷料包扎。術(shù)畢屈肘約80°行患肢石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后注意觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，術(shù)后第1天即行手指功能鍛煉并觀察有無神經(jīng)損傷，患肢肘關(guān)節(jié)予以冷敷消腫；術(shù)后3 d復(fù)查X線片及血常規(guī)，如血常規(guī)檢查提示炎癥則予以抗生素治療，血常規(guī)正常予以出院。術(shù)后2、4周常規(guī)門診復(fù)查，術(shù)后4周行X線片檢查，觀察骨折愈合后拆除石膏，拔除克氏針。囑家屬協(xié)助患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉時如患兒配合則由患兒自由伸展、屈曲肘關(guān)節(jié)，患兒不配合時則由家屬協(xié)助患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)有限被動功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、閉合轉(zhuǎn)切開復(fù)位例數(shù)及術(shù)中拍X線片次數(shù)。(2)肘關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后1 a測量2組患兒患肢與對側(cè)健肢肘關(guān)節(jié)活動度，即上肢最大伸直位角度(超過180°時按照180°算)減去上肢最大屈肘位角度。(3)Mayo肘關(guān)節(jié)功能量表(Mayo elbow performance score,MEPS)評分[7]：術(shù)后1 a，對2組患兒進(jìn)行MEPS評分，量表評價內(nèi)容包括：疼痛程度(45分)、運(yùn)動功能(20分)、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、日?；顒?25分)，滿分100分，評分越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。(4)Baumann角、提攜角：術(shù)后1 a,測量2組患兒患肢和對側(cè)健肢的Baumann角、提攜角。 Baumann角即經(jīng)過外側(cè)髁骺板的斜線與肱骨干中軸線的夾角，平均72°(64°～81°)。提攜角即臂軸與前臂軸的延長線相交形成一向外開放的角度，約165°～170°，其補(bǔ)角為(15±5)°。(5)臨床療效：術(shù)后1 a，依據(jù)肘關(guān)節(jié)功能Flynn評分[8]評價2組患兒的臨床療效。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°，肘內(nèi)翻<5°；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～20°，肘內(nèi)翻在6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限>30°，肘內(nèi)翻>15°。(6)并發(fā)癥：觀察2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)情況比較早期手術(shù)組患兒術(shù)中閉合轉(zhuǎn)切開復(fù)位1例(1.96%)，延遲手術(shù)組患兒術(shù)中閉合轉(zhuǎn)切開復(fù)位1例(2.44%)，2組患兒術(shù)中閉合轉(zhuǎn)切開復(fù)位率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.667，P>0.05)。早期手術(shù)組患兒術(shù)中拍X線片(15.2±3.1)次，延遲手術(shù)組患兒術(shù)中拍X線片(16.4±3.5)次，2組患兒術(shù)中拍X線片次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.535，P>0.05)。早期手術(shù)組患兒手術(shù)時間為(31.2±5.4)min，延遲手術(shù)組患兒手術(shù)時間為(33.5±5.2)min，2組患兒手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.512，P>0.05)。

2.2 2組患兒肘關(guān)節(jié)活動度、Baumann角及提攜角比較結(jié)果見表1。術(shù)后1 a，2組患者健側(cè)和患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動度、Baumann角、提攜角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患兒肘關(guān)節(jié)活動度、Baumann角及提攜角比較

2.3 2組患兒肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分比較術(shù)后1 a，早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組患兒肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分分別為(95.1±2.5)、(92.6±3.5)分，2組患兒肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.653，P>0.05)。

2.4 2組患兒臨床療效比較早期手術(shù)組患兒臨床療效優(yōu)40例，良7例，可4例，優(yōu)良率為92.0%(47/51)；延遲手術(shù)組患兒臨床療效優(yōu)34例，良3例，可3例，優(yōu)良率為90.2%(37/41)；2組患兒臨床療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.751，P>0.05)。

2.5 2組患兒并發(fā)癥比較早期手術(shù)組患兒術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例(1.96%)，延遲手術(shù)組患兒術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例(2.44%)，2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.873，P>0.05)。2組患兒均無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。

3 討論

SHF常發(fā)生于4～6歲的兒童，是兒童最常見的骨折類型之一。目前SHF的主要治療方法包括手法閉合復(fù)位石膏外固定、手術(shù)復(fù)位克氏針內(nèi)固定[9]。該部位為肘關(guān)節(jié)位置，往往可能傷及骨骺，處理不當(dāng)易導(dǎo)致肘部骨骼發(fā)育畸形、肘關(guān)節(jié)活動受限、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

近年來，Gartland Ⅲ型SHF的手術(shù)治療時機(jī)成為兒童骨科醫(yī)師討論和關(guān)注的焦點(diǎn)，且爭議較大[10-11]。一般認(rèn)為，Gartland Ⅲ型SHF應(yīng)該進(jìn)行早期手術(shù)復(fù)位，就診延遲或延遲手術(shù)可能會增加患兒骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、血管損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，特別是延遲治療可能會導(dǎo)致閉合復(fù)位困難，進(jìn)而增加切開復(fù)位率[3-4]。有研究顯示，Gartland Ⅲ型SHF延遲治療的切開復(fù)位率為3%～46%[12-14]，差異較大。WALMSLEY等[15]研究顯示，對于超過8 h未治療的Gartland Ⅲ型SHF，切開復(fù)位率明顯增加，同時手術(shù)時間也會隨著延遲治療時間的增加而延長。GUPTA等[16]研究顯示，對于接受延遲手術(shù)治療的Gartland Ⅲ型SHF患兒有時需要反復(fù)復(fù)位(多達(dá)6次)才能達(dá)到滿意效果，而反復(fù)閉合手法復(fù)位常常導(dǎo)致并發(fā)癥增加，如周圍神經(jīng)損傷、血管損傷、術(shù)后感染等。目前，Gartland Ⅲ型SHF患兒早期與延遲手術(shù)具體時間尚無統(tǒng)一意見。本研究將受傷至接受手術(shù)治療的時間<24 h定為早期手術(shù)，≥24 h為延遲手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒術(shù)中閉合轉(zhuǎn)切開復(fù)位率、術(shù)中拍X線片次數(shù)、手術(shù)時間、肘關(guān)節(jié)活動度、Baumann角、提攜角、肘關(guān)節(jié)功能MEPS評分、臨床療效優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與有關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5-6，10-11]。SUGANYMA等[11]認(rèn)為，未合并神經(jīng)血管損傷的 Gartland Ⅲ型閉合型SHF可以在受傷第2天計劃時間內(nèi)接受手術(shù)治療。OKKAOGLU等[17]對比了延遲手術(shù)與早期手術(shù)(<12 h)治療Gartland Ⅲ型SHF患兒的臨床療效，結(jié)果顯示2組患兒臨床療效相當(dāng)。YILDIRIM等[18]認(rèn)為，延遲手術(shù)盡管不會影響患兒預(yù)后，但可能會降低閉合復(fù)位的成功率，甚至受傷時間超過32 h的患兒無法再進(jìn)行閉合復(fù)位。筆者認(rèn)為，閉合復(fù)位的難度主要與骨折移位有關(guān)，而與延遲治療無必然關(guān)系，但在延遲手術(shù)中，若閉合復(fù)位困難，切忌反復(fù)暴力閉合復(fù)位，以免增加神經(jīng)血管和軟組織損傷的風(fēng)險。

本研究2組患兒均未出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，這可能與所有患兒為外側(cè)穿入克氏針有關(guān)。尺神經(jīng)損傷為閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療SHF的常見并發(fā)癥，一般認(rèn)為，內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定及穿針時肘關(guān)節(jié)過度屈曲是引起尺神經(jīng)損傷的主要原因。延遲手術(shù)的Gartland Ⅲ型SHF患兒往往因為肘關(guān)節(jié)腫脹而不能在尺神經(jīng)溝觸及尺神經(jīng)，此時應(yīng)用外側(cè)扇形穿針技術(shù)可有效避免損傷尺神經(jīng)，且其固定的穩(wěn)定性與交叉穿針相似[19]。

綜上所述，對于Gartland Ⅲ型SHF患兒，早期手術(shù)和延遲手術(shù)均可取得良好的治療效果，二者療效相當(dāng)，延遲手術(shù)并未增加切開復(fù)位率，亦未延長手術(shù)時間。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，且為單中心研究，有待今后多中心、大樣本量進(jìn)一步研究，以期為臨床提供更可靠的參考依據(jù)。