超聲引導下穿刺活檢在良性乳腺腫瘤中的診斷效能及影響因素分析

丁景秀，童燕燕，劉巨方，馬 靜，江冠萍

(銅陵市立醫(yī)院超聲科,安徽 銅陵 244000)

乳腺腫瘤好發(fā)于女性，多數(shù)為良性腫瘤，給予相應治療后可好轉(zhuǎn)，但部分微小腫瘤由于凸出面積小，無法被觸及，容易被患者忽視，可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，逐漸演變成乳腺癌，因此,盡可能早地發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤有利于病情控制，改善患者的預后，提高患者的生存率[1]。目前，常用診斷乳腺腫瘤的技術(shù)包括CT、核磁共振成像、X線檢測等，這些方法雖均有一定的診斷價值，但各有優(yōu)缺點，如核磁共振成像經(jīng)濟適用性低，價格昂貴；X線、CT篩查精確度較低，難以大范圍推廣[2]。超聲具有實時性、性價比高、無創(chuàng)等特點，已逐漸成為乳腺腫瘤篩查常用的方法，其不僅可清晰顯示病灶邊界、形態(tài)、大小、位置，還可為良、惡性腫瘤的鑒別診斷提供依據(jù)[3]。隨著影像學的發(fā)展，超聲已從影像判定過渡至輔助檢查，其中以超聲引導下穿刺活檢技術(shù)最為常見，該技術(shù)具有經(jīng)濟、無瘢痕、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可提高診斷正確率，還可為疾病病情判定及患者預后評估提供依據(jù)[4]。但隨著相關(guān)研究的增多，有學者發(fā)現(xiàn)，超聲引導下穿刺活檢技術(shù)受到多種因素影響，可造成誤診或漏診[5]，例如病灶體積小、缺乏典型特征，但具體有哪些影響因素臨床尚未明確。基于此，本研究探討了超聲引導下穿刺活檢在良性乳腺腫瘤中的診斷效能，并分析影響其診斷結(jié)果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇銅陵市立醫(yī)院2019年2月至2021年2月收治的80例疑似良性乳腺腫瘤患者為研究對象。80例疑似良性乳腺腫瘤患者經(jīng)術(shù)后病理學檢查確診為良性乳腺腫瘤73例(其中纖維瘤32例，乳腺結(jié)節(jié)41例)，惡性乳腺腫瘤7例。患者均為已婚女性，年齡35～71(53.2±7.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 24～28(27.4±2.5) kg·m2，身高155～169(110.6±10.5) cm。病例納入標準：(1)患者出現(xiàn)乳頭溢液、乳頭皮膚糜爛、乳房脹痛、乳頭瘙癢等癥狀；(2)患者簽署書面知情同意書。排除標準：(1)術(shù)前接受過放射治療和化學治療；(2)超聲檢查與病理學檢查結(jié)果所檢出的腫瘤非同一病灶；(3)無病理學檢查結(jié)果者。73例良性乳腺腫瘤患者根據(jù)超聲引導下穿刺活檢診斷結(jié)果分為診斷正確組(n=63)和誤診組(n=10)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則。

1.2 超聲引導下穿刺活檢檢查方法使用EPIQ7彩色超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)檢查乳腺腫瘤。超聲探頭頻率5～12 MHz，檢查時患者取仰臥位，上舉雙手，充分暴露腋窩和乳房，放射狀、縱橫掃檢查乳房各象限，記錄腫瘤內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、大小、位置以及包膜、鈣化情況，注意觀察腋窩、乳房周圍是否存在淋巴結(jié)腫大，再檢查腫瘤周邊、內(nèi)部血流情況。乳腺腫瘤超聲彩色圖像分級判定標準：Ⅰ級：病灶內(nèi)部大部分為藍色，僅存在少部分點狀偽彩；Ⅱ級：病灶內(nèi)部大部分為藍色，但病灶內(nèi)部或邊緣可見縱行條帶狀偽彩；Ⅲ級：病灶邊緣發(fā)生局部彩色變化；Ⅳ級：病灶內(nèi)部出現(xiàn)不均勻彩色變化。同時在超聲引導下完成穿刺活檢，根據(jù)患者腫瘤周邊血流及病變大小、位置等情況，選擇合適穿刺體位，確定進針入路及最佳穿刺點。患者給予體積分數(shù)2%利多卡因0.5 mL進行局部浸潤麻醉，然后在超聲引導下，沿著探頭長軸將穿刺針斜行刺入，抵達腫瘤邊緣時停止，利用活檢槍(購自美國巴德公司)完成組織切割，根據(jù)腫瘤形態(tài)和大小進行不同方位、不同角度取材，獲取3～5塊組織條，使用甲醛固定，立即送檢，最后使用無菌紗布加壓包扎穿刺部位24 h?；颊叽┐袒顧z后均未發(fā)生感染、乳房內(nèi)出血等并發(fā)癥，但1例患者出現(xiàn)乳房脹痛，1例患者出現(xiàn)穿刺部位少許滲血，均未進行特殊處理，自行緩解。

1.3 病理學檢查取24 mm×24 mm×2 mm新鮮病變組織，周邊滴上包埋劑，放于冰凍臺上，修平組織塊，調(diào)好切片厚度(5～10 μm)，體積分數(shù)95 %乙醇固定1 min，水洗，體積分數(shù)1%醋酸分化 0.5 min，水洗0.5 min，蘇木精染色5 min，堿水返藍20 s，脫水，透明，中性樹膠封固。參照世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分級標準[6]進行判定。良性腫瘤：無出血、壞死，每10 HP核分裂象0～4個，無或輕度異型，腫瘤呈膨脹生長，間質(zhì)腫瘤細胞排列稀疏；惡性腫瘤：伴有大片出血、壞死，每10 HP核分裂象>4個，多型性顯著，腫瘤呈浸潤性生長，間質(zhì)細胞明顯過度增生。

1.4 觀察指標(1)以術(shù)后病理學診斷結(jié)果為金標準，分析超聲引導下穿刺活檢在判定病灶大小、形態(tài)中的準確率；(2)對比良、惡性乳腺腫瘤的超聲特征(包括血流分級、血管阻力指數(shù)、收縮期峰值血流速度)；(3)比較診斷正確組和誤診組患者的身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、年齡、病灶大小、病灶位置、腫瘤物理性質(zhì)、感興趣區(qū)域面積、壓力與壓放頻率等一般資料，分析影響診斷結(jié)果的因素。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導下穿刺活檢在良性乳腺腫瘤中的診斷效能結(jié)果見表1和圖1。超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的準確率為86.30%(63/73)。超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的特異度為86.30%，敏感度為100.00%，曲線下面積為0.932，標準誤差為 0.029，漸進95%置信區(qū)間0.875～0.988，P<0.001。

表1 超聲引導下穿刺活檢在良性乳腺腫瘤中的診斷效能

圖1 超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的ROC曲線

2.2 超聲引導下穿刺活檢判定良性乳腺腫瘤病灶大小、形態(tài)的準確率結(jié)果見表2。超聲引導下穿刺活檢判斷病灶大小、形態(tài)的準確率與術(shù)后病理學檢查比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 超聲引導下穿刺活檢判定良性乳腺腫瘤的大小、形態(tài)的準確率

2.3 良、惡性乳腺腫瘤超聲特征比較結(jié)果見表3。良性乳腺腫瘤患者的收縮期峰值血流速度、血管阻力指數(shù)顯著低于惡性乳腺腫瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 良性乳腺腫瘤和惡性乳腺腫瘤患者的血流分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中良性乳腺腫瘤患者血流分級多數(shù)(97.3%,71/73)為 Ⅰ～Ⅱ 級，惡性乳腺腫瘤患者血流分級均為 Ⅲ～Ⅳ。

表3 良、惡性乳腺腫瘤超聲特征比較

2.4 影響超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的單因素分析結(jié)果見表4。患者的身高、BMI、年齡、腫瘤直徑對超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤結(jié)果無影響(P>0.05)，感興趣區(qū)域面積、壓力與壓放頻率、病灶位置、腫瘤物理性質(zhì)對超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤結(jié)果有影響(P<0.05)。

表4 影響超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的單因素分析

2.5 影響良性乳腺腫瘤診斷結(jié)果的因素logistic回歸分析結(jié)果見表5。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標進一步行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果顯示，感興趣區(qū)域面積<病灶大小2倍、壓力與壓放頻率≤1或≥4、病灶底部距體表≤2 cm、病變彈性系數(shù)重疊是影響超聲引導下穿刺活檢對良性乳腺腫瘤診斷結(jié)果的獨立因素，易導致誤診(P<0.05)。

表5 影響超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的logistic回歸分析

3 討論

乳腺腫瘤是婦科常見疾病之一，誘發(fā)因素與生活習慣、飲食習慣有關(guān)，早期以乳頭異常排液、乳腺腫塊等癥狀為主，由于癥狀不具有特異性，容易與乳腺癌產(chǎn)生混淆。但乳腺良性腫瘤與乳腺癌的生物學行為差異巨大，二者的臨床治療及預后截然不同，因此，早期準確鑒別診斷尤為重要[6-7]。超聲是診斷乳腺腫瘤常用手段之一，具有多方位多角度觀察、操作簡便、軟組織分辨率高等優(yōu)勢，尤其是彩色多普勒超聲顯像技術(shù)，可更清晰地顯示微小病灶，為腫瘤良惡性判斷提供有效依據(jù)，且更適合乳腺腫瘤的診斷。本研究結(jié)果顯示，良性乳腺腫瘤以Ⅰ～Ⅱ級血流分級為主；惡性乳腺腫瘤以Ⅲ～Ⅳ 級血流分級為主。本研究結(jié)果顯示，良性乳腺腫瘤患者的收縮期峰值血流速度、血管阻力指數(shù)顯著低于惡性乳腺腫瘤，說明依據(jù)超聲血流信號分布和血流速度峰值能夠較好地分辨良惡性乳腺腫瘤。但部分人群可因初期腫瘤較小，聲像圖缺乏特異性改變，導致良惡性乳腺腫瘤在聲像圖上出現(xiàn)交叉顯像，給乳腺腫瘤鑒別帶來一定困難[8]。

近年來，超聲引導下穿刺活檢已成為手術(shù)外獲取病理資料的重要手段，與傳統(tǒng)活檢取材相比，能夠在可視化指導下，完成精確穿刺，提高穿刺成功率[9]。本研究中，所有患者均穿刺成功，且無感染、乳房內(nèi)出血等并發(fā)癥，僅部分患者出現(xiàn)乳房脹痛、穿刺部位少許滲血，但無需特殊處理，可自行緩解，由此可見，超聲引導下穿刺活檢安全性較高。在穿刺前仔細明確病灶部位和周圍血管分布情況，做到“快”、“準”、“穩(wěn)”，嚴格無菌操作，避開周圍血管，從而降低乳房脹痛和滲血情況[10]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤病灶大小、形態(tài)的準確率與術(shù)后病理學檢查診斷結(jié)果無統(tǒng)計學差異，與王小潔[11]的研究結(jié)果一致。說明超聲引導下穿刺活檢和術(shù)后病理檢查在診斷良性乳腺腫瘤中效能相似，但超聲引導穿刺活檢具有恢復快、創(chuàng)傷小、安全性高等特點，且不會給乳腺皮膚留下瘢痕，患者更易接受[12]。為進一步驗證超聲引導下穿刺活檢對良性乳腺腫瘤的診斷效能，本研究將數(shù)據(jù)納入ROC曲線模型分析，結(jié)果顯示，超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的準確率為86.30%，特異度為86.30%，敏感度為100.00%，說明超聲引導下穿刺活檢在診斷良性乳腺腫瘤中具有較好診斷效能。超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤的優(yōu)勢：(1)超聲高頻探頭能夠清晰顯示出乳腺各層組織和病變情況，能夠準確分辨良惡性乳腺腫瘤[13]；(2)超聲引導輔助對乳腺腫瘤定位準確，直觀性強，一方面增加了取材的準確度，另一方面避免了對其余組織的損傷[14-15]；(3)超聲引導穿刺能夠避免傳統(tǒng)活檢穿刺的盲目性，減輕患者痛苦，從而更易獲得患者的配合，且對較小的乳腺腫瘤也具有較高檢出率[16-17]。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，壓力與壓放頻率≤1或≥4、感興趣區(qū)域面積<病灶大小2倍、病灶底部距體表≤2 cm、病變彈性系數(shù)重疊是影響超聲引導下穿刺活檢診斷良性乳腺腫瘤診斷結(jié)果的獨立因素，易造成誤診。乳腺腫瘤的判定主要依據(jù)周圍組織相對硬度信息，而感興趣區(qū)域選取可影響最終診斷結(jié)果。感興趣區(qū)域包含病灶和周圍相對正常組織，可全面了解組織硬度。本研究單因素分析結(jié)果中，診斷正確組感興趣區(qū)域面積≥病灶大小2倍率高于誤診組，說明感興趣區(qū)域面積超過病灶大小2倍可提高診斷正確率，對此在選定感興趣區(qū)域面積時，需超過病灶大小2倍，以便較好地反映病灶和周圍組織的相對硬度，提高診斷準確率。本研究中，誤診組患者的壓放頻率大多≥4或≤1，說明當壓力與壓放頻率≥4或≤1時，容易造成誤判，原因在于：施加過大外力時，即便硬度較大的惡性乳腺腫瘤，也會導致發(fā)射回波信號增大，誤判為硬度小的良性乳腺腫瘤；施加外力過輕時，會導致反射回波信號相對變小，誤判為硬度較大病變組織。因此在檢查前，需將壓力與壓放頻率調(diào)整為2～3[18]。本研究中，誤診組患者病灶底部距體表≤2 cm患者的比例高于診斷正確組，說明病灶位置也會影響診斷結(jié)果；原因在于：相同硬度組織，在同等作用力壓迫下產(chǎn)生的位移量，病變位置淺的位移量要比位置深的大。因此，對于非常淺表的病灶，需保證感興趣區(qū)覆蓋整個病灶[19]。不同組織間彈性系數(shù)存在一定重疊，例如葉狀囊肉瘤纖維及膠原組織少，富含癌細胞，組織硬度低，彈性成像評分低而造成誤診，而良性乳腺腫瘤內(nèi)玻璃樣變、膠原化、鈣化也是造成假陽性的主要原因，對于并發(fā)鈣化、玻璃樣變、豐富間質(zhì)細胞者，需多次篩查或聯(lián)合其他影像技術(shù)，從而提高診斷正確率。

綜上所述，超聲引導下穿刺活檢具有經(jīng)濟安全、無瘢痕、破壞性小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可保證采集的準確性和安全性，提高診斷良性乳腺腫瘤正確率，有助于早期發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤。