《黃帝內經》“太陰主內，太陽主外”鉤玄

沈秋紅，弓明燕，董尚樸

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617； 2.河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050200

“太陰主內，太陽主外”出自《靈樞·營衛(wèi)生會》，原文為：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……故太陰主內，太陽主外，各行二十五度，分為晝夜”[1]。該篇是隨著岐伯應答黃帝所問“衛(wèi)于焉會”這一問題而展開的。然“太陰主內，太陽主外”的內涵及其內在機理至今闡而未明，言而不一。以張介賓為代表的醫(yī)家認為：太陰、太陽代指手太陰、足太陽，內、外分指營氣、衛(wèi)氣，意在說明營氣循行之始與終在手太陰，而衛(wèi)氣循行的始末之處為足太陽[2]，《內經選讀》教材中注解亦多從此論[3]。為此，現代學者提出質疑，張新渝[4]據原篇經旨立論：“太陰”之陰指營氣，“太陽”之陽即衛(wèi)氣，而“太”為充盈、旺盛之義；內、外則分言行于脈中、脈外，意指營衛(wèi)充盛而分別循行于脈內與脈外，此觀點雖新穎，然不免囿于局限。任占敏[5]結合《黃帝內經》其他篇章的衛(wèi)氣循行理論提出，“太陰主內”為腎主衛(wèi)氣夜行于五臟，“太陽主外”為膀胱主衛(wèi)氣晝行于表，意在突出衛(wèi)氣的晝夜循行節(jié)律。但究其深層次機制，如主內者為何是腎、主外者為何是足太陽，仍顯模糊。筆者立足于《黃帝內經》多個章節(jié)，擬從以下幾個問題入手，探究其義旨。

1 營氣、衛(wèi)氣之行孰分晝夜

生命的循環(huán)往復伴隨著時間節(jié)律是天人相應觀念下中醫(yī)學闡發(fā)的一個核心，無論是年節(jié)律、月節(jié)律還是晝夜節(jié)律只是時間尺度不同，而形成這些節(jié)律的機制卻是相同的，即陰陽二氣的消長盛衰[6]。若再進一步推求，即為陽氣生長與斂藏的更迭。《靈樞·營衛(wèi)生會》開篇在“太陰主內，太陽主外”的前后便極力闡明這樣的規(guī)律：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。故曰：日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰。故太陰主內，太陽主外，各行二十五度，分為晝夜。夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀”[1]。此處的大會、合陰為陽交合于陰最盛的時候，亦陰氣最顯現之時。由此晝夜以平旦、日中、日入、夜半為節(jié)點被劃分為四段，分別代表了自然界陽始出于陰、陽氣隆盛、陽始入于陰、陽藏于陰至深，而平旦、夜半為晝與夜的明顯節(jié)點。在《素問·生氣通天論》中亦載：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄”[7]。這樣的自然節(jié)律決定了古人的休作與起臥，基于天道環(huán)周運動的晝夜節(jié)律，應用于古人認識人體寐寤這一生命現象中，即所謂“天有晝夜，人有臥起?！盵1]

縱觀《黃帝內經》營衛(wèi)之氣的運行，發(fā)現衛(wèi)氣的循行符合晝夜節(jié)律。衛(wèi)氣是古人解釋人體寐寤現象的內在機制，也是古人治療不寐的主要著力點。首先看《靈樞·營氣》中營氣的兩條循行路線：“故氣從太陰出，注手陽明，上行注足陽明，下行至跗上，注大指間，與太陰合……從肝上注肺……其支別者，上額循巔下項中，循脊入骶，是督脈也，絡陰器，上過毛中，入臍中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，復出太陰。此營氣之所行也，逆順之常也”[1]。其一是沿十二正經表里陰陽相貫運行，自手太陰始而復歸于手太陰，為營氣運行之主干；其二是其支別從足厥陰肝經出，沿督脈、任脈循行后注于手太陰。營氣在人體周流不息，岐伯以“天周二十八宿，宿三十六分；人氣行一周，千八分”比擬提出“五十營”，即營氣在一天時間中運行五十周次，意在突出營氣“循脈上下，貫五臟，絡六腑”，運行遍及周身且不停息以達滋養(yǎng)全身的目的，如“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五藏六府，以應刻數焉”[1]。若營氣循行不足，則會導致“臟無氣”，在《靈樞·根結》已說明：“五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣；三十動一代者，二臟無氣；二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣；不滿十動一代者，五臟無氣，予之短期，要在終始”[1]。因此，筆者認為營氣雖晝夜行于經脈五十周，但《黃帝內經》中言明晝行于陽、夜行于陰各二十五周的是衛(wèi)氣。營氣在人體運行因未有明顯的晝夜時間節(jié)段性，故不足以解釋寐寤的形成機理，其營周運動之旨在《靈樞·根結》篇已作明示：“一日一夜五十營，以營五臟之精，不應數者，名曰狂生。所謂五十營者，五臟皆受氣。持其脈口，數其至也”[1]。并以此通過寸口脈動的次數及節(jié)律來推知臟腑功能的強弱。

衛(wèi)氣之行散見于不同篇章，獨行、散行、營衛(wèi)偕行是衛(wèi)氣的三種不同運行方式(見表1)，其循行較營氣復雜是因于衛(wèi)為水谷之悍氣，性慓疾滑利。

表1 衛(wèi)氣的循行路線及運行方式

通過總結發(fā)現，衛(wèi)氣運行有如下特點，一是衛(wèi)氣充斥于機體內整個空間，猶如自然界氣之廣闊，在其生成之初最先行于皮膚分肉處，后布散于胸腹，突出其御外邪之能；二是部分衛(wèi)氣伴隨營氣環(huán)周運行，二者互根互用、相互協調，正是“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”[7]，指出衛(wèi)氣有推動、固守營血之用；三是衛(wèi)氣之行存在明顯的晝夜節(jié)律，晝日行于陽經、夜斂藏于陰臟，即“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五歲(藏)”[1]。旨在闡明衛(wèi)氣是調節(jié)機體寐寤的主要機制。白晝衛(wèi)氣主干循行于足太陽，入陰臟首經足少陰，說明腎與膀胱是“氣至陽而起，至陰而止”的關鍵節(jié)點。衛(wèi)氣的這種“獨行”理論被簡單地概括為“太陰主內，太陽主外”，太陰應為足少陰腎經，而太陽即足太陽膀胱經，內與夜、陰臟、里、陽藏相對應；而外與晝、陽經、表、陽出相對應。

此外，筆者從中得出幾點啟示，一是衛(wèi)氣三種形式的運行于人體同時存在，只是機體在不同時間、狀況下衛(wèi)氣的分布比例各有不同，如夜間側重衛(wèi)氣“獨行”于陰臟，但并不意味著毫無“散行”于表或外之衛(wèi)氣，否則是不符合實際的；二是衛(wèi)氣性慓疾滑利，可“不循其道”，而依據人體之需會聚某處發(fā)揮功用，這是其存在不同運行方式的原因；三是《黃帝內經》雖非一時一人一言之作，然衛(wèi)氣獨行理論已較為完善，只是由于今本章節(jié)次序錯亂而顯混雜，其中《靈樞·衛(wèi)氣行》當置于前，《靈樞·營衛(wèi)生會》“太陰主內，太陽主外”是對該理論的進一步闡釋與概括，《靈樞·口問》《靈樞·邪客》的相關內容是對該理論的具體應用，并確立了瀉足少陰、補足太陽、交通陰陽為治療不寐的原則與方法。

2 太陰、太陽指代

《黃帝內經》不同篇章中太陰、太陽所指代的經脈、臟腑有所不同(見表2、表3)，其中太陰多指代手太陰肺經、足太陰脾經，僅有三處明確腎為“陰中之太陰”。太陽指代足太陽膀胱經則占半數以上，而腎在《黃帝內經》中的指代呈現多樣化，且與少陰對應最多(見表4)，這是導致“太陰主內”觀點多歧義的一個重要原因。

表2 《黃帝內經》中太陰指代頻次統計

表3 《黃帝內經》中太陽指代頻次統計

表4 《黃帝內經》中腎指代頻次統計

腎在不同情況下有著多種屬性劃分，但在《靈樞·九針十二原》《靈樞·陰陽系日月》《素問·六節(jié)臟象論》中將腎定為“陰中之太陰”。王冰云：“腎在十二經為少陰，然在陰分之中，當為太陰”[7]。關于五臟陰陽屬性的發(fā)生，張效霞[8]認為是基于“陰道偶，陽道奇”“腰以上者為陽，腰以下者為陰”的分類原則，參照形態(tài)解剖如肺腎成對，而心肝為單一的臟器，且肺心與腎肝脾分居膈之上下而形成的，側重以臟器本身的實際位置及數量為依據。實際上，將心肺肝脾腎定為陽中之太陽、陽中之少陰、陰中之少陽、陰中之至陰、陰中之太陰是太少陰陽二分模式在五臟屬性上的應用，而經絡體系中，陰陽配屬如手太陰肺經、足少陰腎經是以三陰三陽模式來構建的[9]，就“太陰”在不同篇章中出現的頻次來看，三陰三陽模式得到了廣泛的應用。但就衛(wèi)氣夜間獨行于五臟、首注于腎而言，在五臟并現之時以“太陰”代腎應更符合《黃帝內經》文旨。因腎居腹中，位置最下，其性屬水、主封藏，與冬之陰氣隆盛相應，故當為太陰[10]，“太陰”是腎之部位與性用相融合、統一的一種體現。

3 太陰腎主內、太陽膀胱主外

以“太陰主內，太陽主外”來概括衛(wèi)氣獨行理論，應以太陰腎、太陽膀胱作為衛(wèi)氣獨行的兩個關鍵點，這與腎、膀胱二者的功能密不可分。

首先，“太陰主內”是由腎主蟄、為封藏之本決定的，《素問·四氣調神大論》《素問·六節(jié)臟象論》雖將一年劃分為不同的時間段，但仍按年節(jié)律將人體腎與冬氣相應，賦予腎“養(yǎng)藏之道”的蘊意，《靈樞·順氣一日分為四時》云：“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生……日中人氣長……夕則人氣始衰……夜半人氣入藏……”即在日節(jié)律中，人體陽氣(衛(wèi)氣)于夜半時的潛藏亦同樣是基于腎之功。

其次，衛(wèi)氣經由腎之潛藏而得以充養(yǎng)?！鹅`樞·邪客》載：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”[1]。然營衛(wèi)二氣分別為“水谷之精氣”“水谷之悍氣”而俱出于中焦，因此宗氣實為營衛(wèi)之宗主，營衛(wèi)是宗氣一分為二的結果。誠如醫(yī)家內藤希哲所言“人身不外營衛(wèi)二氣，而又有宗氣，何也？蓋宗氣即營衛(wèi)之積于胸中者耳，非營衛(wèi)之外別有宗氣也”[11]?！夺t(yī)碥》亦載：“氣一耳，以其行于脈外，則曰衛(wèi)氣，行于脈中，則曰營氣，聚于胸中，則曰宗氣，名雖三，氣本無二”[12]?？梢妼I衛(wèi)合而為宗氣、宗氣分而為營衛(wèi)的認識已較為明確。宗氣屬后天精氣的重要部分，為氣血營衛(wèi)生化之基?！夺t(yī)旨緒余》曰：“宗氣者，為言氣之宗主也……及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營得之而營于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外”[13]。在宗氣運行的路徑方面，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道”[1]。氣街實為“氣之徑路”，《靈樞·衛(wèi)氣》載人身之氣街有四：“請言氣街，頭氣有街，胸氣有街，腹氣有街，脛氣有街……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者；氣在脛者，止之于氣街，與承山踝上以下”，可知宗氣下注于腹部、脛部氣街，且與沖脈、足太陽關系密切。而沖脈起于腹部氣街，其上行前支行于胸腹部，上行后支行于背部，下行支行于下肢和足部，與足少陰腎經、足太陽膀胱經并行、匯聚[14]。由此，宗氣得與先天之氣交通融合，即衛(wèi)氣得腎之充養(yǎng)。賀娟[15]認為，真氣本體論和天地陰陽之氣二元論是《黃帝內經》氣學理論所持之重心，腎氣即是真氣作為本原在臟腑系統的具體應用和體現。“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”即強調了腎氣與宗氣的和合充養(yǎng)作用，這是年節(jié)律、日節(jié)律中重視“養(yǎng)藏”的重要原因。

最后，“太陽主外”是由足太陽膀胱的氣化作用決定的。其一，人體在表之皮膚、腠理、毫毛構成了機體的外在屏障，而“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”[1]。毫毛腠理屬太陽膀胱之外候，膀胱“藏津液”，經由氣化作用輸布氣津于表以濡養(yǎng)皮腠毛竅，從而使皮堅肉厚，腠理開合有度，發(fā)揮防御作用。《素問》中14次將足太陽膀胱經稱作“巨陽”，如“巨陽者，諸陽之屬也。其脈連于風府，故為諸陽主氣也。”意在強調足太陽膀胱經“榮衛(wèi)于身，故諸陽氣皆所宗屬”[7]，是以將足太陽膀胱經作為人體衛(wèi)氣行于外的主干，手三陽、足陽明、足少陽均可屬其分支，由是衛(wèi)氣遍行而包羅機體四肢、背腹。其二，《陰陽類論》言：“二陰至肺，其氣歸膀胱”[7]，腎氣通于膀胱，腎氣對衛(wèi)氣又有著至關重要的充養(yǎng)作用；從《金匱要略》中“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也”[15]，可知腠理為真氣或血氣行于臟腑及皮膚之通道，由是腎-膀胱-腠理-皮膚圖式的建構便決定了太陽膀胱主外，即衛(wèi)氣須賴太陽膀胱氣化布表達外?，F代醫(yī)學從局部皮膚免疫理論的角度，以推拿手法印證了足太陽膀胱主一身之表[17]，為太陽膀胱與衛(wèi)氣間的密切關系即“太陽主外”提供了生物學機制方面的依據，同時，也是“太陽主外”由原本人體寐寤節(jié)律的詮釋轉向御邪防護機制的一種說明。