高血壓腦出血患者術后發(fā)生肺炎的影響因素分析

馮佳英　　何超　　俞許超　　張如

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血（HICH）患者術后肺炎發(fā)生率及其相關影響因素，并提出防治措施。方法 選取2018年6月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的239例HICH手術患者，依據(jù)其住院期間是否發(fā)生肺炎分為肺炎組（n=63）和非肺炎組（n=176）;比較兩組患者的年齡、性別、體質量指數(shù)、冠心病、糖尿病、肺部基礎疾病、意識障礙、吞咽困難、血腫體積、NIHSS評分、低蛋白血癥、PCT、鼻飼治療、侵入性氣道操作、應用糖皮質激素、應用抗生素、使用抑酸制劑等;然后采用逐步logistic回歸法進行危險因素篩選。 結果 239例HICH患者術后肺炎發(fā)生率26.36%（63/239）;多因素logistic回歸結果顯示，影響HICH患者術后發(fā)生肺炎的危險因素有高齡（OR=3.025）、糖尿病（OR=3.725）、肺部基礎疾病（OR=2.883）、吞咽困難（OR=4.540）、入院NIHSS評分（OR=3.476）、低蛋白血癥（OR=2.989）、PCT（OR=5.254）、侵入性氣道操作（OR=3.896）。結論 HICH患者術后肺炎發(fā)生率較高，應引起高度重視，針對以上高危因素，早期實施防治措施，降低肺炎發(fā)生率，改善HICH患者的預后。

[關鍵詞] 高血壓;腦出血;肺炎;影響因素

[中圖分類號] R781? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2022）09-0100-03

Analysis of influencing factors of postoperative pneumonia in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

FENG Jiaying? ?HE Chao? YU Xuchao? ?ZHANG Ru

Intensive Care Unit， Zhuji People’s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To explore the incidence of postoperative pneumonia in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） and its related influencing factors， and put forward preventive measures. Methods A total of 239 patients undergoing HICH operation in Zhuji People’s Hospital in Zhejiang Province from June 2018 to December 2020 were selected and divided into the pneumonia group （n=63） and the non-pneumonia group （n=176） according to whether pneumonia occurred during hospitalization. The age， gender， body mass index， coronary heart disease， diabetes mellitus， basic pulmonary diseases， disturbance of consciousness， dysphagia， hematoma volume， NIHSS score， hypoproteinemia， PCT， nasal feeding treatment， invasive airway operation， glucocorticoid， antibiotics and acid inhibitor were compared between the two groups. Then the risk factors were screened by stepwise Logistic regression. Results The incidence of postoperative pneumonia in 239 HICH patients was 26.36% （63/239）. The results of multivariate logistic regression showed that the risk factors of postoperative pneumonia in HICH patients included advanced age （OR=3.025）， diabetes mellitus （OR=3.725）， basic pulmonary diseases （OR= 2.883）， dysphagia （OR=4.540）， NIHSS score on admission （OR=3.476）， hypoproteinemia（OR=2.989）， PCT（OR=5.254） and invasive airway operation （OR=3.896）， etc. Conclusion The incidence of postoperative pneumonia in HICH patients is high， which should be paid great attention to. In view of the above high-risk factors， early preventive measures should be taken to reduce the incidence of pneumonia and improve the prognosis of HICH patients.

[Key words] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Pneumonia; Influencing factor

腦出血是僅次于腦梗死的卒中類型，大約占20%，一般病情兇險，致殘率及致死率高，其中高血壓是引起腦出血最為常見的原因，其出血的部位多在丘腦、基底節(jié)、腦干、小腦深部等[1]。目前，手術治療是改善高血壓腦出血（hypertension intracerebral hemorrhage，HICH）預后最為有效的方法，可提高生存率，減少致殘率;然而，此類患者由于吞咽困難、意識障礙、基礎疾病較多、長時間臥床等[2]，使得腦出血患者術后容易并發(fā)肺炎，不僅會增加患者的病死率和致殘率，而且會增加患者家庭及社會的負擔，因此，術后控制肺炎感染是HICH治療的關鍵環(huán)節(jié)[3]。為此，本研究對239例HICH手術患者進行臨床隨訪調查，依據(jù)其術后住院期間是否發(fā)生肺炎將其分為肺炎組和非肺炎組，分析HICH患者術后肺炎感染率及其相關高危因素，為臨床早期預防術后肺炎提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2018年6月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的HICH患者進行調查。納入標準：①均符合HICH診斷標準[4];②腦出血24 h內入院;③均進行手術治療;④年齡≥18歲;⑤資料完整等。排除標準：①入院48 h內死亡者;②入院前就存在肺部感染者;③蛛網膜下腔出血者;④存在惡性腫瘤者;⑤外傷所致腦出血者;⑥有嚴重的肝腎功能不全者。本次隨訪調查研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者及其家屬對本次調查知情同意。納入調查的239例HICH患者中，男140例，女99例;年齡41～90歲，平均（68.45±8.37）歲;基礎疾?。汗谛牟?8例，糖尿病39例，肺部基礎疾病75例;依據(jù)患者術后是否發(fā)生肺炎，將其分為肺炎組63例和非肺炎組176例。

1.2方法

根據(jù)期刊文獻數(shù)據(jù)、圍術期病歷資料等，設計出《高血壓腦出血患者術后發(fā)生肺炎的影響因素調查表》，對239例HICH患者進行臨床隨訪調查。本次調查收集的資料包含患者的年齡、性別、體質量指數(shù)、冠心病、糖尿病、肺部基礎疾病、意識障礙、吞咽困難、血腫體積、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分[5]、低蛋白血癥、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、鼻飼治療、侵入性氣道操作、應用糖皮質激素、應用抗生素、使用抑酸制劑、肺炎感染情況等。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響HICH患者術后發(fā)生肺炎的單因素分析

對239例高血壓腦出血患者進行臨床隨訪調查，發(fā)現(xiàn)術后住院期間有63例發(fā)生肺炎，發(fā)生率26.36%（63/239）。兩組的年齡、糖尿病、肺部基礎疾病、意識障礙、吞咽困難、入院NIHSS評分、低蛋白血癥、PCT、鼻飼治療、侵入性氣道操作、使用抑酸制劑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組的性別、體質量指數(shù)、冠心病、血腫體積、應用糖皮質激素、應用抗生素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2影響HICH患者術后發(fā)生肺炎的多因素分析

以HICH患者術后是否發(fā)生肺炎為因變量（非肺炎組=0，肺炎組=1），將單因素篩選有統(tǒng)計學意義的11個因素作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，采用逐步回歸法。影響HICH患者術后發(fā)生肺炎的危險因素有高齡、糖尿病、肺部基礎疾病、吞咽困難、入院NIHSS評分≥10分、低蛋白血癥、PCT≥0.5 μg/L、侵入性氣道操作等。見表2。

3 討論

本研究結果顯示，HICH患者術后肺炎發(fā)生率高達26.36%，與吳倩等[6]報道腦出血患者術后肺炎發(fā)生率為25.43%等結果較為接近，說明腦出血后所引起的卒中相關性肺炎發(fā)生率較高，應引起臨床醫(yī)生的重視。多因素分析結果顯示：①高齡。70歲及以上HICH患者是其術后發(fā)生肺炎的獨立危險因素，這可能與高齡老年患者本身機體功能衰退、基礎疾病較多、機體免疫力下降，再加上高齡患者的呼吸道防御能力和清理能力均有所下降[7]，從而易導致卒中后相關性肺炎。②糖尿病和肺部基礎疾病。兩者均為HICH患者術后發(fā)生肺炎的危險因素，糖尿病患者因存在胰島素抵抗和血糖水平較高，血液和組織液處于高滲狀態(tài)，影響中性粒細胞的殺菌能力和趨化吞噬能力[8-9]，從而降低機體抵抗力、增加肺炎感染率;合并慢阻肺、慢性支氣管炎等肺部基礎疾病患者因肺部和支氣管發(fā)生病理改變[10]，使得氣道細胞受到各種因素的刺激，黏液分泌增多并無力咳出，而巨噬細胞吞噬、肺纖毛清潔功能下降[11]，導致患者肺部的殺菌功能減弱，促使病原菌入侵而造成肺炎。③吞咽困難。HICH患者存在一定的意識障礙，引起咳嗽反射減弱和咳痰能力下降，易出現(xiàn)誤吸[12]，而吞咽困難者多進行鼻飼，使得患者容易發(fā)生反流而增加肺部感染率[13]。④入院NIHSS評分。該評分可反映腦動脈病變后患者的神經功能損傷程度。入院時NIHSS評分高于10分者，其普遍存在意識障礙、昏迷、機體協(xié)調障礙、吞咽困難等[14-15]，這些均會增加卒中后相關性肺炎發(fā)生率。⑤低蛋白血癥。該因素是患者術后肺部感染的獨立危險因素，低蛋白血癥反映患者機體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，低蛋白血癥可降低全身抗感染能力[16]，增加肺部感染的風險性。⑥PCT。PCT是降鈣素的一種前體物質，機體受到細菌毒素刺激后，誘導巨噬細胞分泌PCT[17]，PCT可作為機體細菌感染的敏感標志物，一般在患者感染后2 h內顯著升高，而且其血清PCT濃度與患者感染嚴重程度呈密切正相關[18-19]。⑦侵入性氣道操作。包括氣管插管、鼻飼、機械通氣等操作，以上侵入性氣道操作可破壞氣道黏膜屏障，將病原體帶入肺部[20]，增加肺部感染機會;鼻飼、機械通氣等侵入性操作破壞了呼吸道的防御屏障，影響下段括約肌收縮，易引起患者反流[21-22]，從而增加肺炎感染風險。

由此可見，HICH患者術后具有較高的肺炎發(fā)生率，嚴重影響患者的預后和生活質量，且影響其發(fā)生肺炎的高危因素包括高齡、糖尿病、肺部基礎疾病、吞咽困難、入院NIHSS評分、低蛋白血癥、PCT、侵入性氣道操作等。根據(jù)HICH患者卒中后相關性肺炎的特點及其高危因素，建議采取如下防治措施：①積極治療基礎疾病，控制患者的血糖、血壓、機體感染等;②將床頭抬高30°～45°，減輕患者的顱內壓，同時有效降低患者誤吸和反流的發(fā)生率;③積極進行深呼吸和咳嗽鍛煉，適合意識較為清醒的術后患者，可促進其氣道分泌物排除，減少術后發(fā)生肺炎;④積極進行痰液引流，具體包括氣道濕化和霧化、體位引流、翻身拍背或機械輔助排痰、吸痰及其纖維支氣管鏡灌洗等;⑤加強營養(yǎng)支持，通過腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等途徑，早期營養(yǎng)支持可降低血清低蛋白血癥發(fā)生率，提高機體免疫力，降低術后肺炎的發(fā)生;⑥圍術期可適當預防性使用抗菌藥物，術后對于可疑肺炎感染者，應進行病原學檢查和痰培養(yǎng)，以便針對性使用抗生素;盡早進行病情評估和高危因素篩選，如敏感的PCT、C反應蛋白、入院時的NIHSS評分等，以便采取有效干預措施，降低患者術后肺炎的發(fā)生風險。

[參考文獻]

[1]? ?Gross BA，Jankowitz BT，F(xiàn)riedlander RM. Cerebral intrapa- renchymal hemorrhage：A review[J].JAMA，2019，321（13）：1295-1303.

[2]? ?Cordonnier C， Demchuk A， Ziai W， et al. Intracerebral haemorrhage：Current approaches to acute management[J]. Lancet（London， England），2018，392（10 154）：1257-1268.

[3]? ?Cugy E，Sibon I. Stroke-associated pneumonia risk score：Validity in a French Stroke Unit[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（1）：225-229.

[4]? ?中華醫(yī)學會神經外科學分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，等. 高血壓性腦出血中國多學科診治指南[J].中國急救醫(yī)學，2020， 40（8）： 689-702.

[5]? ?中國卒中中心聯(lián)盟.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale， NIHSS）[EO/OL].北京：中國卒中學會，2015.http：//csca.Chinastroke.Net/upload/Download/20151794942 NIHSS_評分量表_使用版.pdf.

[6]? ?吳倩，路偉.老年急性腦出血并發(fā)相關性肺炎的危險因素分析及風險預測模型的建立[J].貴州醫(yī)科大學學報，2020，45（10）：1219-1224.

[7]? ?趙玥銘，袁媛，譚焰，等.急性腦梗死后并發(fā)卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].臨床肺科雜志，2020，25（11）：1635-1640.

[8]? ?Han M，Ding S，Zhang Y，et al.Serum copper homeostasis in hypertensive intracerebral hemorrhage and its clinical significance[J].Biol Trace Elem Res，2018，185（1）：56-62.

[9]? ?鐘斐，宋熙，萬健，等.高血壓腦出血手術后合并糖尿病非酮癥高滲性昏迷的臨床搶救措施[J].海南醫(yī)學，2019， 30（19）：2536-2538.

[10]? Mahendra M，Jayarajb S，Limaye S，et al.Factors influ- encing severity of community-acquired pneumonia[J].Lung India，2018，35（4）：284-289.

[11]? 焦文妤，高愛華.血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1與臨床肺部感染評分在慢性阻塞性肺疾病呼吸機相關性肺炎早期診斷及預后判斷中的效能研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2020， 49（12）：1630-1633，1637.

[12]? 李海燕，戴繽，沈光莉，等.急性腦出血并發(fā)相關性肺炎的臨床特點及危險因素分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017， 36（3）：274-277.

[13]? 朱美紅，時美芳，鄭葉平，等.姿勢控制訓練對腦卒中后吞咽障礙患者相關性肺炎的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2020，42（8）：701-704.

[14]? 羅婭，李中秋，曾梅芳.腦卒中相關性肺炎多重耐藥性感染危險因素及控制措施[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（8）：108-111，133.

[15]? 劉杰，張茜，齊玲.半夏厚樸湯加減聯(lián)合呼吸功能訓練對腦卒中后墜積性肺炎患者神經功能、血清PCT和WBC指標的影響[J].中醫(yī)學報，2018，33（7）：1203-1207.

[16]? 夏嫻嫻，陳罡，劉溫馨.社區(qū)獲得性肺炎合并低蛋白血癥的調查及危險因素分析[J].臨床急診雜志，2020，21（2）：115-119.

[17]? 汪峰，余國清，王小強，等.高血壓腦出血術后并發(fā)肺炎的危險因素、診斷及防治研究進展[J].山東醫(yī)藥，2019， 59（30）：81-84.

[18]? 李錦繡，焦憲法，牛杏果.血清降鈣素原及超敏C反應蛋白對腦卒中相關肺炎的價值[J].中國實用神經疾病雜志，2019，22（9）：1000-1005.

[19]? 羅葉婷.血清降鈣素原和C-反應蛋白水平的變化對老年患者腦卒中相關肺炎治療中與抗菌藥物使用相關性[J].抗感染藥學，2018，15（12）：2078-2080.

[20]? 冀新紅.中老年高血壓基底節(jié)腦出血患者并發(fā)肺炎的病原菌分布和危險因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2018，46（10）：1172-1174.

[21]? 鄭嵐，劉婷婷.腦卒中行機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素及病原學分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（1）：159-161.

[22]? 鄧春桃.動態(tài)監(jiān)測胃殘余量在治療ICU有創(chuàng)機械通氣鼻飼患者中對呼吸機相關性肺炎的預防效果[J].中國醫(yī)藥科學，2020，10（9）：224-227.

（收稿日期：2021-03-15）