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    高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

    2022-04-27 08:46:58劉一武鄭錦濤申古修
    關(guān)鍵詞:瘺術(shù)終末期橈動(dòng)脈

    劉一武,肖 純,鄭錦濤,申古修

    (東莞市長安醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523843)

    血液透析可以部分代替腎排泄功能,血液透析是延續(xù)終末期腎病患者生命的重要手段[1-3],建立并維持良好的血管通路是進(jìn)行血液透析治療的重要前提。選擇合理的血管通路可以提高終末期腎病患者生活質(zhì)量水平,延長患者生命。目前,血液透析患者血管通路主要可以分為臨時(shí)性血管通路、半永久性血管通路以及永久性血管通路三種,其中永久性血管通路往往是指通過外科手術(shù)建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。對(duì)于終末期腎病血液透析患者來說,理想的血管通路需可以重復(fù)使用、有充足的血流量、可以保持長期通暢,因而以永久性血管通路最相適宜。相關(guān)研究表明[4-5],動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療最有效的永久性血管通路,其血流通暢性與是否充盈完整會(huì)直接影響血液透析效果。故而,為保障血液透析效果與內(nèi)瘺的長期有效性,從造瘺術(shù)前血管評(píng)估到造瘺術(shù)后的血管監(jiān)測均應(yīng)引起重視。高頻彩色多普勒超聲具有操作簡便、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)[6-7],進(jìn)行超聲檢查可觀察血管通路是否存在血管內(nèi)膜增厚、有無管壁鈣化、管腔通暢情況、有無血栓形成、是否存在內(nèi)瘺血管狹窄等,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8],其可有效評(píng)估動(dòng)靜脈瘺功能。本文中筆者將60例終末期腎病患者納入研究,主要針對(duì)高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了進(jìn)一步的探討分析?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    根據(jù)赫爾辛基宣言,將東莞市長安醫(yī)院2018年1月—2021年1月收治的60例終末期腎病患者納入研究。按隨機(jī)雙盲法將患者分為彩超組(n=30)與參照組(n=30)。彩超組患者年齡為28~70歲,平均年齡(53.27±8.03)歲;男性15例,女性15例;包括高血壓3例,糖尿病9例,糖尿病合并高血壓2例,腎炎4例,其他2例。參照組患者年齡為29~68歲,平均年齡(52.78±7.95)歲;男性16例,女性14例;包括高血壓2例,糖尿病10例,糖尿病合并高血壓2 例,腎炎5例,其他1例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡在18歲及以上;②經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為終末期腎病者;③需行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)治療者;④患者簽署知情同意書;⑤依從性較好,能夠順利配合完成相關(guān)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有認(rèn)知功能障礙、精神疾病、無法正常溝通交流者;②依從性差或中途退出本次研究者;③有橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)禁忌證者。

    1.2 方法

    彩超組在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)前進(jìn)行超聲檢查。在開始檢查前指導(dǎo)患者取仰臥位,充分暴露上肢,使用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀(東芝公司,型號(hào)Aplio 500)對(duì)患者動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行檢測,彩超診斷儀探頭頻率為(9~13)MHz;將探頭輕置于患者體表,觀察橈動(dòng)脈形態(tài)、血流通暢性,測量內(nèi)膜中層厚度、內(nèi)徑、血流速度,觀察血管壁是否有大斑塊、有無鈣化、是否存在狹窄;同時(shí),觀察頭靜脈走行、血流是否充盈,測量手術(shù)區(qū)域內(nèi)頭靜脈內(nèi)徑,觀察手術(shù)區(qū)域頭靜脈有無分支及分支位置與數(shù)量。

    參照組在術(shù)前不進(jìn)行超聲檢查。

    彩超組行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)篩選標(biāo)準(zhǔn):①動(dòng)脈:管腔通暢、血流充盈完整、內(nèi)膜無毛糙增厚,內(nèi)徑≥1.8 mm或內(nèi)徑在1.6~1.8 mm間,反應(yīng)性充血試驗(yàn)反應(yīng)判定動(dòng)脈彈性好;②靜脈:管腔通暢、血流充盈完整、手術(shù)區(qū)域分支少、走行自然,內(nèi)徑≥2.0 mm或內(nèi)徑在1.8~2.0 mm間,但使用壓脈帶壓迫上臂靜脈后,內(nèi)徑≥2.0 mm。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①手術(shù)結(jié)果:記錄兩組患者排除例數(shù)與成功進(jìn)行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)患者例數(shù),計(jì)算造瘺成功率。②并發(fā)癥:隨訪3個(gè)月,記錄患者血栓、狹窄、內(nèi)瘺閉塞并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后檢測指標(biāo):彩超組在造瘺術(shù)后檢測橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑指標(biāo),并按內(nèi)瘺是否成熟[9]將彩超組成功行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)的患者分為內(nèi)瘺成熟與內(nèi)瘺不成熟,比較內(nèi)瘺成熟患者與不成熟患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑的差異。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)結(jié)果

    彩超組中成功行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)的患者有28例,參照組中成功行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)的患者有22例。彩超組患者橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺成功率93.33%(28/30)高于參照組的73.33%(22/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038<0.05)。

    2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

    彩超組與參照組患者狹窄發(fā)生率、血栓發(fā)生率、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);參照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于彩超組(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

    2.3 彩超組成功行造瘺術(shù)患者的超聲檢測指標(biāo)

    彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑普遍比內(nèi)瘺成熟患者小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者與內(nèi)瘺成熟患者的彩超檢測指標(biāo)比較(±s,mm)

    表2 彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者與內(nèi)瘺成熟患者的彩超檢測指標(biāo)比較(±s,mm)

    類型 例數(shù) 橈動(dòng)脈內(nèi)徑 頭靜脈內(nèi)徑內(nèi)瘺不成熟 5 3.03±0.65 2.46±0.42內(nèi)瘺成熟 23 5.01±0.51 5.58±0.40 t 7.515 15.684 P 0.000 0.000

    3 討論

    慢性腎病是臨床常見疾病,是指糖尿病、高血壓等原因?qū)е碌哪I臟損傷或腎功能下降,在我國的發(fā)病率高達(dá)10.8%,患者在早期往往無特殊表現(xiàn)。終末期腎病是指各種慢性腎病的終末期,流行病學(xué)顯示,終末期腎病發(fā)病率達(dá)十萬分之一,在我國終末期腎病患者的人數(shù)約為300萬。終末期腎病具有嚴(yán)重的危害,不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量水平,還會(huì)威脅患者生命安全,導(dǎo)致患者死亡。在進(jìn)行腎臟移植前,進(jìn)行血液透析是延長終末期腎病患者生命的主要手段。在透析前,終末期腎病行血液透析治療的患者需先在機(jī)體建立一條血管通路,使得血液順暢從人體通過透析機(jī)后再回到人體,這是治療中至關(guān)重要的一環(huán),保持血管通路的暢通,對(duì)末期腎病患者順利接受透析治療意義重大。目前,血管通路主要分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管和人工血管三大類型,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路是我國血管通路的主流。但是,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期使用后容易面臨血管狹窄和形成血栓問題,尤其是在造瘺術(shù)中血流量過大的血管通路會(huì)增加患者心臟負(fù)擔(dān)[10-11],導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀,而吻合口狹窄、反復(fù)穿刺部位形成血栓性靜脈炎等合并癥,會(huì)導(dǎo)致回心血流量不足,使得血液透析無法順利進(jìn)行。而且患者肢體上可供透析使用的血管資源有限,如果造瘺術(shù)效果不佳,透析患者很快將面臨走投無“路”的困境。因此,在造瘺術(shù)前通過多種方法對(duì)患者血管通路進(jìn)行評(píng)估意義重大。

    過去,在造瘺術(shù)前臨床醫(yī)師主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)完成對(duì)血管的評(píng)估,這種評(píng)估方法適用于大部分血管條件較好的患者。然而,隨著人們生活方式的改變、終末期腎病及不良習(xí)慣的影響,患者血管結(jié)構(gòu)功能改變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12],另一方面,靜脈輸液、靜脈插管等病史對(duì)血管造成的無臨床表現(xiàn)的損傷也會(huì)明顯影響醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)內(nèi)瘺血管條件的評(píng)估準(zhǔn)確性,影響手術(shù)效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,高分辨率彩超診斷技術(shù)也不斷突破,在各種疾病診療中的應(yīng)用也越來越廣泛。高分辨率彩超具有無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn),在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查可以觀察動(dòng)靜脈內(nèi)徑,了解血管彈性度、動(dòng)靜脈走行與血流充盈情況[13-14],可以觀察動(dòng)靜脈有無血栓、斑塊、狹窄,對(duì)動(dòng)靜脈做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。本研究中,筆者為探討分析高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,對(duì)比了術(shù)前進(jìn)行超聲檢查與不進(jìn)行超聲檢查的橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)手術(shù)效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),彩超組橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺成功率93.33%高于參照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這說明了,和根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)篩選病例相比,在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查來篩選病例可以提高橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)成功率。宋群等人研究發(fā)現(xiàn)[15],經(jīng)超聲評(píng)估患者的自體動(dòng)靜脈瘺造瘺術(shù)成功率89.2%比未采用超聲評(píng)估的造瘺成功率81.8%高,與本研究結(jié)果一致。同時(shí),研究結(jié)果顯示,彩超組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.57%低于參照組的22.73%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血栓形成、血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞是造瘺術(shù)常見并發(fā)癥,血管狹窄或血流量不足是引發(fā)血栓的主要原因,血栓的形成與內(nèi)瘺閉塞是導(dǎo)致造瘺術(shù)失敗的常見原因,血栓會(huì)損害內(nèi)瘺功能,及早發(fā)現(xiàn)并處理血栓等并發(fā)癥是恢復(fù)內(nèi)瘺功能、保障造瘺術(shù)順利完成的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果說明,和不進(jìn)行彩超檢查相比,在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外,研究結(jié)果還顯示,彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑普遍比內(nèi)瘺成熟患者小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這說明了,頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑與內(nèi)瘺成熟與否之間存在一定聯(lián)系,在術(shù)后進(jìn)行超聲檢查,監(jiān)測頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑,對(duì)預(yù)測橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺成熟具有一定指導(dǎo)意義。

    綜上所述,筆者認(rèn)為,高分辨率彩超檢查具有靈敏度高、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)前進(jìn)行高分辨率彩超檢查來篩選合適病例可以提高造瘺術(shù)成功率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,另外,在術(shù)后定期進(jìn)行彩超監(jiān)測可以預(yù)測內(nèi)瘺是否成熟,可以了解患者病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值較高,值得臨床推廣使用。

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