超聲造影的增強(qiáng)模式和特征在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

肖雅麗，周美君（通信作者）

（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 湖南 郴州 423000）

近年來，甲狀腺臨床患病率呈持續(xù)增長趨勢(shì)，甲狀腺微小癌是指直徑不足1 cm的甲狀腺腫瘤，以甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）占比較高[1]。由于此類患者缺乏典型癥狀表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)較隱匿，但預(yù)后較好。因此，臨床早期采取有效診斷對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后改善具有重要意義。超聲診斷技術(shù)由于操作簡便快捷，加之可動(dòng)態(tài)掃查，因此，被作為臨床診斷甲狀腺癌的首選檢查方式。但由于PTMC患者的結(jié)節(jié)較小，導(dǎo)致其血流信息難以被有效探測，術(shù)前應(yīng)用常規(guī)超聲在良性結(jié)節(jié)鑒別診斷方面存在不足，難以對(duì)PTMC進(jìn)行有效診斷。超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）可利用強(qiáng)烈背向散射原理發(fā)揮診斷作用，有效獲取對(duì)比增強(qiáng)圖像，因此，可清晰顯示腫瘤血管微循環(huán)血流灌注情況，同時(shí)可清晰觀察患者血流動(dòng)力學(xué)情況，從而可使常規(guī)超聲中不能顯示的微血管的缺陷得以彌補(bǔ)[2-3]?；诖?，本文選取80例PTMC患者，并采用超聲造影的增強(qiáng)模式對(duì)PTMC診斷特征表現(xiàn)進(jìn)行分析，明確其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯總報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年6月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院收治的PTMC患者80例，患者均為女性，年齡為25～69歲，平均（44.52±8.87）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納選對(duì)象均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診；②TI-RADS分類介于3～4類；③為實(shí)性結(jié)節(jié)，最大徑長度未超10 mm；④患者均自愿接受甲狀腺超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)；②內(nèi)部粗大鈣化結(jié)節(jié)；③罹患其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；④患精神疾病無法配合試驗(yàn)或配合度較差者；⑤中途退出研究者。本次研究患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

本研究使用佳能APLIO500型彩色超聲診斷儀（配有實(shí)時(shí)超聲造影），采用高頻探頭，探頭頻率為（3～13）MHz，使用超聲造影分析軟件進(jìn)行分析，造影機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.06～0.08，所有受檢患者均在CEUS檢查前預(yù)設(shè)條件保持一致，造影劑使用SonoⅤue。指導(dǎo)并輔助患者取仰臥位，將聚焦點(diǎn)調(diào)整至甲狀腺結(jié)節(jié)的下緣位置，可獲取更高質(zhì)量的圖像，相關(guān)參數(shù)設(shè)定無改變，通過雙幅對(duì)比模式。所有檢查工作均安排同1名超聲診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。造影前，先對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行常規(guī)掃查，然后實(shí)施T1-RADS分級(jí)。危險(xiǎn)級(jí)別在T1-RADS 4類以上的患者，進(jìn)入提前設(shè)置好的造影模式，縱切可清晰顯示結(jié)節(jié)及周圍的甲狀腺組織情況。將造影劑SonoⅤue加到5.0 mL 0.9%氯化鈉溶液中充分溶解稀釋。抽取2.4 mL造影劑實(shí)施快速團(tuán)注操作，并立即按下計(jì)時(shí)鍵及動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存鍵，采取DICOM格式準(zhǔn)確錄入造影動(dòng)態(tài)資料，將其于設(shè)備硬盤中得以保存，可為后期數(shù)據(jù)分析提供便利。

1.3 圖像分析

由醫(yī)師調(diào)取存儲(chǔ)圖像進(jìn)行回放，對(duì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)強(qiáng)度、模式、均勻性、邊界等進(jìn)行分析，利用設(shè)備自帶分析軟件展開分析，對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部增強(qiáng)明顯區(qū)域進(jìn)行勾畫，并對(duì)同深度甲狀腺實(shí)質(zhì)區(qū)域進(jìn)行選取，將其作為感興趣區(qū)，依次獲得TIC曲線后擬合，最終計(jì)算達(dá)峰時(shí)間（TTP）、始增時(shí)間（AT）、峰值強(qiáng)度（PI）、曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC結(jié)節(jié)與周圍正常組織TIC曲線參數(shù)對(duì)比

80例PTMC患者中，TIC曲線低增強(qiáng)占81.25%（65/80），等增強(qiáng)占11.25%（9/80），高增強(qiáng)占7.50%（6/80）。PTMC結(jié)節(jié)的PI、AUC各值均顯著低于正常組織（P＜0.05）；AT、TTP各值低于正常組織但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PTMC結(jié)節(jié)與周圍正常組織TIC曲線參數(shù)對(duì)比（±s）

表1 PTMC結(jié)節(jié)與周圍正常組織TIC曲線參數(shù)對(duì)比（±s）

類型 例數(shù) PI/dB AUC PTMC結(jié)節(jié) 80 12.38±1.75 342.68±45.54正常組織 80 22.68±3.63 807.62±98.25 t 22.861 38.414 P 0.000 0.000類型 例數(shù) AT/s TTP/s PTMC結(jié)節(jié) 80 0.42±0.12 11.78±1.65正常組織 80 0.45±0.13 12.05±1.51 t 1.517 1.079 P 0.131 0.282

2.2 PTMC結(jié)節(jié)中心與邊緣區(qū)域TIC曲線參數(shù)對(duì)比

TIC曲線顯示，中心區(qū)域較邊緣區(qū)域增強(qiáng)的患者總計(jì)70例（87.50%）；中心區(qū)域較邊緣區(qū)域增強(qiáng)更早的患者共計(jì)6例（7.50%）；中心區(qū)域較邊緣區(qū)域開始增強(qiáng)時(shí)間無較大差異的患者共計(jì)4例（5.00%）。PTMC結(jié)節(jié)中心區(qū)域CEUS定量參數(shù)AT較PTMC結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域呈更高顯示，PI、AUC各值低于PTMC結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PTMC結(jié)節(jié)中心與邊緣區(qū)域TIC曲線參數(shù)對(duì)比（±s）

表2 PTMC結(jié)節(jié)中心與邊緣區(qū)域TIC曲線參數(shù)對(duì)比（±s）

區(qū)域 例數(shù) PI/dB AUC PTMC結(jié)節(jié)中心區(qū)域 80 4.48±0.47 55.63±6.05 PTMC結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域 80 6.56±0.57 125.18±9.32 t 25.182 55.985 P 0.000 0.000區(qū)域 例數(shù) AT/s TTP/s PTMC結(jié)節(jié)中心區(qū)域 80 0.27±0.09 6.69±0.48 PTMC結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域 80 0.15±0.03 6.93±0.68 t 11.314 2.579 P 0.366 0.011

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部惡性腫瘤常見類型。目前針對(duì)甲狀腺癌以手術(shù)切除為常用治療手段，但部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況[4-5]。甲狀腺癌可發(fā)生于任一年齡段，以女性發(fā)病率較高，患者早期發(fā)病時(shí)頸部會(huì)有腫物，且呈現(xiàn)緩慢增長趨勢(shì)，缺乏典型臨床體征，到晚期后腫物會(huì)在一定程度上對(duì)人體組織造成壓迫和侵犯，繼而誘發(fā)吞咽、呼吸困難等不良癥狀表現(xiàn)，部分患者還會(huì)有發(fā)音功能異常情況，對(duì)患者的生活質(zhì)量和健康安全造成了極大威脅?，F(xiàn)階段臨床治療甲狀腺癌多通過手術(shù)切除的方式根治疾病，效果確切[6-8]。

常見甲狀腺癌生長速度一般較慢，預(yù)后良好，但對(duì)體積較小的甲狀腺微小癌，早期難以有效檢出，近年發(fā)現(xiàn)乳頭狀微小癌的嗜酸瘤細(xì)胞變體和高細(xì)胞變體的惡性程度較高，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性較高，預(yù)后較差，極有可能侵出腺外。因此早期確診PTMC對(duì)臨床快速開展手術(shù)治療，促進(jìn)其預(yù)后改善十分重要[9-10]。但PTMC具有無典型形態(tài)、不固定的特點(diǎn)，不規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部血流信號(hào)較少，相較于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，甲狀腺癌患者表現(xiàn)更加明顯。以上特點(diǎn)顯示，PTMC與良性結(jié)節(jié)之間的聲像圖特征存在多處重疊和交叉，導(dǎo)致術(shù)前超聲難以對(duì)PTMC做出有效診斷，準(zhǔn)確率較低[11-12]。目前臨床診斷PTMC的方法較多，一直以組織病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，但部分病例圖片顯示完整包膜和濾泡樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致早期診斷難度較大，部分患者有血管侵犯不明顯情況，此方案缺乏良好的敏感性和特異性[13-15]。近年來，隨著CEUS技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)及其臨床疾病診斷中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該檢查方式可使患者病灶血管血流灌注情況得以清晰顯示，尤其是在評(píng)估器官內(nèi)微循環(huán)情況時(shí)具有顯著優(yōu)勢(shì)。因此，將其用于PTMC診斷中價(jià)值較高[16]。

正常甲狀腺造影一般表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，且分布均勻一致，在甲狀腺結(jié)節(jié)形成時(shí)，患者機(jī)體正常血管結(jié)構(gòu)及微血管灌注狀態(tài)均可能會(huì)發(fā)生明顯改變，而與正常實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)表現(xiàn)存在一定差異性，惡性結(jié)節(jié)新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞一般無法很好分化，細(xì)胞間連接會(huì)出現(xiàn)松散情況，血管管壁相對(duì)較薄，基底膜缺乏完整性，形態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則表現(xiàn)，粗細(xì)明顯不一致。以上是微血管在解剖結(jié)構(gòu)和空間分布上的差異，是超聲造影技術(shù)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)[17]。由于超聲造影目測法會(huì)被視覺分辨力及主觀因素造成不同成都的干擾，臨床應(yīng)用具有局限性。應(yīng)用超聲造影定量技術(shù)可通過描繪時(shí)間-強(qiáng)度曲線的方式將整個(gè)造影期間病灶內(nèi)隨時(shí)間變化，觀察了解造影劑灌注變化的特征，從而得到TTP、AT、PI、AUC等定量相關(guān)參數(shù)[18-20]。

本研究采用定量分析法對(duì)比病灶邊緣組織、中心組織以及同水平周圍正常組織的TIC曲線各定量參數(shù)，對(duì)PTMC超聲造影的增強(qiáng)模式及特征性進(jìn)行探討。PI可對(duì)造影劑達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后某一時(shí)間感興趣區(qū)域內(nèi)參數(shù)的視頻最強(qiáng)值，與局部組織平均血容量直接呈正相關(guān)。AUC是指單位時(shí)間內(nèi)對(duì)感興趣區(qū)域?qū)Ρ葎┝看笮∨c局部組織平均血量呈相關(guān)性。結(jié)果顯示，80例患者PTMC中，TIC曲線低增強(qiáng)最高，相較正常組織，PI、AUC各值更低。提示PTMC結(jié)節(jié)為乏血供腫瘤。本文還顯示，81.25%的PTMC結(jié)節(jié)的PI值相較周圍正常甲狀腺組織更低，以低增強(qiáng)為主。此外，TIC曲線顯示，中心區(qū)域較邊緣區(qū)域增強(qiáng)、較邊緣區(qū)域更早占比分別為87.50%、75.00%。PTMC結(jié)節(jié)中心區(qū)域CEUS定量參數(shù)AT顯著高于PTMC結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域，PI、AUC各值顯著低于PTMC結(jié)節(jié)邊緣區(qū)域（P＜0.05）。提示PTMC造影增強(qiáng)表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)特征。

綜上，PTMC超聲造影的增強(qiáng)模式以向心性增強(qiáng)特征為主要表現(xiàn)，臨床診斷價(jià)值顯著。 本次研究證實(shí)了PTMC超聲造影增強(qiáng)模式的實(shí)施對(duì)患者疾病確診的應(yīng)用價(jià)值，提供了提升PTMC超聲造影診斷效果的科學(xué)依據(jù)，有助于其疾病判斷及后續(xù)臨床醫(yī)師為其采取對(duì)癥有效治療。但本文抽取病例有限，在后續(xù)研究中，可執(zhí)行樣本較多的研究，以對(duì)PTMC超聲造影的增強(qiáng)模式和特征對(duì)患者疾病診斷的臨床實(shí)際價(jià)值加以驗(yàn)證。