磁共振彌散加權(quán)成像鑒別診斷腦膿腫與腦腫瘤壞死的臨床研究

王貴良

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧 大連 116600）

腦膿腫、腦腫瘤壞死均為顱內(nèi)占位性病變，均以顱內(nèi)壓升高、相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)受損為主要臨床表現(xiàn)[1]。兩種病變的臨床表現(xiàn)存在相似之處，但治療方案及預(yù)后存在差異，因此在術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷腦膿腫、腦腫瘤壞死對(duì)于選擇合適的治療方法具有重要意義[2]。CT和常規(guī)MRI檢查可對(duì)腦膿腫、腦腫瘤壞死進(jìn)行定位、定性診斷，但兩種疾病均表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，鑒別難度較大，易出現(xiàn)誤診情況，因此需選擇更加理想的診斷方式。磁共振彌散加權(quán)成像在腦梗死及各種顱內(nèi)占位性病變、器質(zhì)性病變中應(yīng)用廣泛，本文進(jìn)一步分析該檢查方式在鑒別診斷腦膿腫、腦腫瘤壞死中的效果，旨在提升兩種病變的診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療方案的選擇提供指導(dǎo)。正文闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年2月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院收治的疑似腦膿腫與腦腫瘤壞死患者115例。其中男性66例，女性49例；患者年齡為18～77歲，平均（48.52±4.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙或感覺障礙等臨床癥狀來(lái)院就診，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史資料疑診為腦膿腫、腦腫瘤壞死者；②臨床資料完整者；③自愿參與此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)安裝心臟支架、心臟起搏器或金屬異物者；②處于妊娠期、哺乳期的患者；③檢查前3 d使用過(guò)含金屬離子類藥物者；④存在顱腦外傷或出血傾向的患者；⑤ 存在精神障礙、無(wú)法配合完成檢查者。

1.2 方法

儀器選用美國(guó)GE Brivo MR355超導(dǎo)1.5T核磁共振掃描儀，先進(jìn)行常規(guī)MRI掃描，采用SE序列，T1加權(quán)像中層厚、視野分別為5 mm、24 cm×18 cm，快速自旋回波序列的TE為11 ms，T2加權(quán)像上的TR、TE分別為4 000 ms、79.6 ms，層厚、視野依次為5 mm、24 cm×18 cm，進(jìn)行橫軸位增強(qiáng)掃描。彌散加權(quán)成像應(yīng)用平面回波成像（echo planar imaging，EPI），TR為6 000 ms，TE為73.3 ms，層厚、層距分別為8 mm、1.0 mm，視野為24 cm×24 cm，矩陣為256×224，間隔2 s，脈沖重復(fù)次數(shù)為3。在XYZ三個(gè)方向上施加彌散梯度，取2個(gè)擴(kuò)散敏感梯度因子b值：0 s/mm2、1 000 s/mm2，掃描時(shí)間為20 s。在病變區(qū)域、膿腔、腦脊液、對(duì)側(cè)腦實(shí)質(zhì)等部位取3個(gè)感興趣點(diǎn)。應(yīng)用軟件對(duì)液化區(qū)域的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)用軟件計(jì)算表觀彌散系數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)腦膿腫、腦腫瘤壞死的檢查結(jié)果，計(jì)算診斷效能。②觀察腦膿腫、腦腫瘤壞死的磁共振彌散加權(quán)成像影像表現(xiàn)、液化區(qū)域的表觀彌散系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，115例疑似患者中，共檢出腦膿腫48例，腦腫瘤壞死65例，2例為非顱內(nèi)占位性病變。磁共振彌散加權(quán)成像檢出腦膿腫45例、腦腫瘤壞死63例，腦膿腫、腦腫瘤壞死的檢出符合率（93.75%、96.92%）同金標(biāo)準(zhǔn)比較差異不顯著（χ2=3.097、2.063，P＞0.05）。磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)腦膿腫的診斷靈敏度為93.75%（45/48），特異度為97.01%（65/67），準(zhǔn)確性為95.65%（110/115），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.74%（45/47），陰性預(yù)測(cè)值為95.59%（65/68），如表1所示；對(duì)腦腫瘤壞死的診斷效能依次為96.92%（63/65）、94.00%（47/50）、95.65%（110/115）、95.45%（63/66）、95.92%（47/49），如表2所示。

表1 磁共振彌散加權(quán)成像診斷腦膿腫的結(jié)果單位：例

表2 磁共振彌散加權(quán)成像診斷腦腫瘤壞死的結(jié)果單位：例

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

常規(guī)MRI上，48例腦膿腫患者均為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；45例患者的囊壁規(guī)則且光整，呈環(huán)形強(qiáng)化。65例腦腫瘤壞死患者中，可觀察到水腫帶，其中57例表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的混雜信號(hào)，8例為短T1信號(hào)改變；56例為欠規(guī)則厚壁強(qiáng)化，9例為壁規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化。在磁共振彌散加權(quán)成像上，腦膿腫患者的膿腔均可觀察到明顯的異常高信號(hào)影，而表觀彌散系數(shù)表現(xiàn)為強(qiáng)度下降；腦腫瘤壞死以明顯低信號(hào)影為主，其中2例為稍低信號(hào)，表觀彌散系數(shù)表現(xiàn)為強(qiáng)度增加。

2.3 液化區(qū)域的表觀彌散系數(shù)

腦膿腫患者不同液化區(qū)域的表觀彌散系數(shù)均顯著低于腦腫瘤壞死患者（P＜0.05），如表3所示。

表3 比較不同疾病類型液化區(qū)域的表觀彌散系數(shù)（±s，×103mm2/s）

表3 比較不同疾病類型液化區(qū)域的表觀彌散系數(shù)（±s，×103mm2/s）

疾病類型 例數(shù) 病變區(qū)域 膿腔 腦脊液 對(duì)側(cè)腦實(shí)質(zhì)腦膿腫 48 0.36±0.100.40±0.140.39±0.081.02±0.25腦腫瘤壞死 65 2.32±0.66 0 0.71±0.171.44±0.58 t 20.379 23.072 12.081 4.701 P 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

腦膿腫是指由化膿性細(xì)菌所致腦組織化膿性感染[3-4]，以顱內(nèi)壓增高、隱性感染以及腦局灶性癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)；腦腫瘤是指生長(zhǎng)在顱腔的新生物，大部分腦腫瘤為惡性腫瘤，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、顱內(nèi)高壓、局灶性癥狀，是一種危害性極大的疾病，而腦腫瘤壞死可能與腫瘤本身、治療等因素有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致病情加重。CT、常規(guī)MRI均能夠觀察到腦膿腫患者的膿腔、腦水腫、膿腫壁情況，增強(qiáng)掃描可見膿腫壁均勻強(qiáng)化[5]，腦腫瘤壞死的臨床表現(xiàn)以及常規(guī)MRI影像學(xué)表現(xiàn)均與腦膿腫相似，因此兩者之間不易鑒別區(qū)分，容易出現(xiàn)誤診誤治的情況。兩種疾病的治療方法存在區(qū)別，腦膿腫可通過(guò)沖洗引流、藥物治療，而腦腫瘤必須通過(guò)手術(shù)切除或放療進(jìn)行治療，故早期準(zhǔn)確的鑒別診斷對(duì)于治療方案的制定十分重要。

MRI檢查是臨床常應(yīng)用較為廣泛的影像學(xué)技術(shù)，其對(duì)軟組織的分辨率較高，并且能夠多方位、多參數(shù)成像，從而提供豐富的診斷信息，有利于更好地研究人體內(nèi)代謝、功能以及進(jìn)行醫(yī)療診斷；同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)磁場(chǎng)自由選擇切面，通過(guò)多平面成像能夠檢查細(xì)小、隱匿的病灶。常規(guī)MRI檢查的圖像上，腦膿腫、腦腫瘤壞死各自存在特點(diǎn)，如腦膿腫形態(tài)相對(duì)比較規(guī)則，存在明顯的水腫、占位效應(yīng)，且囊壁內(nèi)側(cè)多規(guī)則；腦腫瘤壞死的形態(tài)則以不規(guī)則為主，水腫、占位效應(yīng)均比較明顯，且惡性程度高的腦腫瘤會(huì)出現(xiàn)出血、壞死情況，可觀察到腫瘤實(shí)質(zhì)部分存在不均勻強(qiáng)化情況。類固醇激素、廣譜抗生素等藥物的應(yīng)用促使部分腦膿腫、腦腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)極為相似，因此常規(guī)MRI檢查在鑒別這兩種疾病時(shí)存在較大的難度。近年來(lái)MRI掃描技術(shù)得到了快速的發(fā)展，越來(lái)越多的MRI新技術(shù)開始在臨床中應(yīng)用，如腦血管成像、彌散加權(quán)成像、彌散張量成像等，其中彌散加權(quán)成像在多種顱腦疾病的診斷中應(yīng)用廣泛。

以往臨床中對(duì)腦內(nèi)環(huán)狀病灶進(jìn)行磁共振檢查多在高場(chǎng)強(qiáng)情況下進(jìn)行，MRI機(jī)器掃描速度快、成像序列多，能夠獲得清晰的圖像，還可測(cè)量病灶的表觀彌散系數(shù)。低場(chǎng)強(qiáng)MRI則存在掃描速度慢、無(wú)法檢測(cè)病灶表觀彌散系數(shù)，因此基層應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像檢查存在局限性，但是基層醫(yī)院的低場(chǎng)強(qiáng)MRI裝機(jī)量大，雖然清晰度不如高場(chǎng)強(qiáng)，但在顯示病變敏感性方面更優(yōu)，因此在低場(chǎng)強(qiáng)MRI下采用磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)腦膿腫、腦腫瘤壞死進(jìn)行鑒別診斷存在較大的實(shí)用價(jià)值。彌散加權(quán)成像是磁共振成像技術(shù)中的一種，其能夠從微觀角度上對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，具有較好的組織特異性[6]，并可對(duì)組織分子彌散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行反映，故有利于對(duì)組織局部的結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)行了解。彌散加權(quán)成像能夠觀察組織水分子彌散運(yùn)動(dòng)細(xì)胞膜、基底膜的分布情況，可對(duì)蛋白質(zhì)等物質(zhì)的水平變化情況進(jìn)行觀察[7-8]。在病理情況下，膜結(jié)構(gòu)完整性被破壞，大分子細(xì)胞彌散改變會(huì)引起信號(hào)異常，因此可用于顱內(nèi)占位性病變的診斷及鑒別診斷[9-10]。

此次研究中，磁共振彌散加權(quán)成像檢出腦膿腫45例及腦腫瘤壞死63例，同金標(biāo)準(zhǔn)相比具有較高的符合率，說(shuō)明了該檢查方式在診斷兩種病變方面的準(zhǔn)確性高。兩種病變?cè)诔Ｒ?guī)MRI上的影像學(xué)表現(xiàn)比較相似，大部分患者的囊壁規(guī)則、環(huán)形強(qiáng)化，多呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，故易出現(xiàn)誤診[11]。而磁共振彌散加權(quán)成像顯示腦膿腫呈高信號(hào)，腦腫瘤壞死多為低信號(hào)，且腦腫瘤壞死的液化區(qū)域表觀彌散系數(shù)高于腦膿腫，兩種疾病信號(hào)的差異可能與其內(nèi)容物的物理、生化特性不一致有關(guān)，同時(shí)表明了根據(jù)磁共振彌散加權(quán)成像的影像學(xué)表現(xiàn)以及表觀彌散系數(shù)能夠?qū)煞N病變進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷。分析原因在于，腦膿腫的膿腔中存在大量的細(xì)菌、黏蛋白、炎性細(xì)胞，黏液的黏稠度高且大量炎性細(xì)胞的存在會(huì)對(duì)水分子的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行抑制[12-14]，因此液化區(qū)域的彌散系數(shù)低，導(dǎo)致彌散速度減慢，故能夠觀察到高信號(hào)；而腦腫瘤壞死囊變區(qū)的病變組織主要為漿液性壞死物質(zhì)，黏稠度不高，炎性細(xì)胞數(shù)量較少，彌散系數(shù)更高，彌散速度快，故表現(xiàn)為低信號(hào)。另外當(dāng)常規(guī)MRI檢查顯示為環(huán)形強(qiáng)化病灶時(shí)，在磁共振彌散加權(quán)成像上顯示為液化區(qū)域彌散系數(shù)降低、高信號(hào)[15-17]，則可能為腦膿腫，此時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)的診斷難度?。划?dāng)磁共振彌散加權(quán)成像上顯示環(huán)形強(qiáng)化病灶為低信號(hào)而彌散系數(shù)較高時(shí)，則警惕腦腫瘤壞死的發(fā)生，說(shuō)明該檢查方式能夠?qū)ΤＲ?guī)MRI上表現(xiàn)相似的液化壞死區(qū)域的差異進(jìn)行反映，提供常規(guī)MRI掃描技術(shù)無(wú)法提供的腦組織水分子微觀運(yùn)動(dòng)信息，進(jìn)而可準(zhǔn)確鑒別這兩種病變。本次研究在診斷腦膿腫、腦腫瘤壞死時(shí)仍存在誤診、漏診情況，這可能與病灶直徑大小有關(guān)。另外還需注意的是，腦膿腫腔內(nèi)膿液會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間、膿腔大小及壞死程度等因素的變化以及抗生素治療而發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致膿腔在彌散加權(quán)成像上呈低信號(hào)。如腦腫瘤處于壞死早期，則出現(xiàn)的細(xì)胞毒性水腫會(huì)限制彌散過(guò)程，呈現(xiàn)較高信號(hào)以及低表觀彌散系數(shù)，而由于程度不同，轉(zhuǎn)移瘤、壞死囊變的信號(hào)及表觀彌散系數(shù)會(huì)與腦腫瘤壞死存在差異。因此在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、常規(guī)MRI檢查結(jié)果、彌散加權(quán)成像結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，以提升診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，磁共振彌散加權(quán)成像根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)以及液化區(qū)域的表觀彌散系數(shù)可準(zhǔn)確鑒別診斷腦膿腫及腦腫瘤壞死。