4D輸卵管超聲造影在輸卵管源性不孕中的應用

范冬徽

（北京美中宜和北三環(huán)婦兒醫(yī)院超聲科 北京 100045）

不孕癥已成為婦科常見病，發(fā)病率約為10%，目前我國不孕癥發(fā)病率逐年增長。造成不孕的原因較為復雜，其中以輸卵管阻塞為常見原因，輸卵管性不孕癥占不孕癥患者總數(shù)的50%[1]。不孕病因較多，與飲食、環(huán)境、精神心理等多種因素有關(guān)，在多因素的影響下，女性生殖器感染的概率上升，大大增加輸卵管炎癥、阻塞、宮腔粘連等疾病的發(fā)生率，從而提高不孕癥的發(fā)生率[2]。多數(shù)輸卵管不孕患者需要承受家庭及社會的多重壓力，不僅傷害患者的身心健康，也不利于患者家庭關(guān)系的和諧發(fā)展。臨床上常見的治療方法包括手術(shù)、物理及藥物治療，但無論進行何種治療，均需要配合良好的診斷方式[3]。目前診斷輸卵管性不孕的方法較多，包括輸卵管超聲造影檢查、輸卵管通氣通液術(shù)、腹腔鏡下通染液實驗等，均存在不同的優(yōu)缺點，其中通液檢查價格較低，但總體診斷率也較低；而腹腔鏡通染液檢查確診率較高，但會對患者造成創(chuàng)傷，且價格較高。輸卵管超聲造影屬于新型診斷方式，臨床使用率較高，主要是將造影劑置入患者宮腔中，根據(jù)造影劑走向，觀察在宮腔中的分布與流動情況，判斷輸卵管是否通暢。本文通過采用3D、4D子宮輸卵管超聲造影技術(shù)，對150例2019年1月—2021年1月收治的輸卵管源性不孕患者進行檢查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將北京美中宜和北三環(huán)婦兒醫(yī)院2019年1月—2021年1月收治的150例輸卵管源性不孕患者作為研究對象?；颊吣挲g25～41歲，平均（30.47±2.47）歲；不孕年限1～8年，平均（4.24±0.57）年；包括原發(fā)性不孕45例，繼發(fā)性不孕105例。納入標準：①不孕年限超過1年，符合不孕癥診斷標準者；②符合輸卵管超聲造影檢查條件者；③知曉本文相關(guān)研究者。排除標準：①存在嚴重盆腔附件炎癥者；② 存在重大器官疾病者；③未完成操作者。

1.2 方法

檢查前3 d患者需要禁止性生活，在月經(jīng)后3～7 d實施檢查。所有患者均使用同款超聲診斷儀器（西門子中國有限公司，型號：YX-21-0806005），陰道探頭EⅤ3-10B型，頻率為（5～9）MHz。均由2名超聲醫(yī)師、1名護士完成檢查工作。其中3D超聲造影檢查期間，展現(xiàn)子宮冠狀面，采用三維模式掃描，持續(xù)勻速觀察。三維容積數(shù)據(jù)持續(xù)需要進行2～3次，2D模式下了解卵巢附近與盆腔內(nèi)造影劑情況。圖像調(diào)出后，及時記錄分析。

陰道4D輸卵管超聲檢查，月經(jīng)后3～7 d，常規(guī)消毒患者陰道與宮腔，插入12號雙腔管，球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1.5～3.0 mL，擴張球囊阻塞宮頸內(nèi)口，避免造影劑倒流。造影前常規(guī)探查輸卵管位置與卵巢移動度信息，隨后經(jīng)過導管快速注入0.9%氯化鈉溶液5～10 mL，出現(xiàn)阻力需要加壓完成操作，觀察0.9%氯化鈉溶液在宮腔內(nèi)的流動及從兩側(cè)宮角的流出情況。確定好動態(tài)4D掃查的起始切面，啟動4D造影模式，造影期間經(jīng)導管勻速注入造影劑10～20 mL，采集雙側(cè)輸卵管4D造影圖像，進行雙幅同屏對比造影模式，了解卵巢與盆腔周圍造影劑彌散情況。隨后取出雙槍管，向?qū)m腔內(nèi)打入0.9%氯化鈉溶液觀察宮腔內(nèi)有無占位及內(nèi)膜有無息肉等情況。

診斷結(jié)束后，及時開展腹腔鏡通液術(shù)檢查，使用亞甲藍溶液，經(jīng)過宮腔置管緩慢置于宮腔內(nèi)檢查，了解走向，以臨床中腹腔鏡通液術(shù)診斷結(jié)果作為臨床“金標準”，兩項檢查均由兩名資深超聲科醫(yī)師完成，結(jié)合其診斷意見，得出診斷結(jié)果。若診斷結(jié)果出現(xiàn)歧義，需要聘請5年以上經(jīng)驗的超聲師進行診斷，結(jié)合三者意見，得出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標

記錄兩種方法檢查輸卵管堵塞及狹窄的診斷情況以及圖像清晰率[4]。其中診斷標準：造影劑推注時，輸卵管無阻力，造影劑能夠快速行走，輸卵管走行柔軟，較為規(guī)則，雙側(cè)輸卵管存在環(huán)狀或半環(huán)狀圍繞造影劑，均勻彌散在盆腔周圍，判定為輸卵管通暢；推注期間存在明顯阻力，加速可推進，少量反流及輸卵管內(nèi)有顯影、雙側(cè)輸卵管粗細無規(guī)則，造影劑無法均勻環(huán)繞盆腔，且未包圍卵巢，判定為輸卵管通而不暢；推注期間阻力較大，加速后患者會出現(xiàn)明顯痛感，停止推注有液體反流，未置入造影劑或僅有少量，判定為輸卵管阻塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢查輸卵管堵塞陽性率比較

150例患者均確診為輸卵管堵塞。4D超聲造影檢查的診斷符合率100.00%高于3D超聲造影檢查的96.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種方法檢查輸卵管堵塞陽性率比較 單位：例

2.2 兩種方法檢查圖像質(zhì)量比較

4D超聲造影檢查圖像清晰率98.67%高于3D超聲造影檢查的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種方法檢查圖像質(zhì)量比較 單位：例

2.3 4D輸卵管超聲造影圖像

圖1 4D輸卵管超聲通暢圖

圖2 4D輸卵管超聲不通暢圖

3 討論

不孕癥目前已經(jīng)成為臨床上較為突出的問題，輸卵管是女性的重要生殖器官，輸卵管不孕已經(jīng)對女性患者造成嚴重的影響[5]。盡早判斷不孕患者輸卵管通暢性，對后期診治具有重要意義。輸卵管源性不孕癥是不孕癥中發(fā)生率較高的類型，已經(jīng)出現(xiàn)了逐年增長的情況，對女性身心健康與日常生活造成直接影響；因此準確及時對這類患者進行診斷，明確好輸卵管通暢情況，對患者診斷具有一定價值[6]。目前常規(guī)診斷方式較多，腹腔鏡通液術(shù)確診率高達100%，檢查結(jié)果多被作為“金標準”，但檢查患者需要麻醉下操作，并會對患者造成一定創(chuàng)傷，且整體價格較高[7]。而動態(tài)三維（4D）宮腔輸卵管超聲造影是近年來臨床使用率較高的檢查方式，能夠很好地判斷輸卵管通暢性，具有準確、無創(chuàng)的優(yōu)勢，不孕癥患者經(jīng)過4D超聲造影后，還具有一定治療作用[8]。

超聲造影是目前臨床應用較為廣泛的檢查方法，已經(jīng)有諸多學者將第二代超聲造影劑應用于檢查中[9]。造影劑使用期間較為安全，對身體不會造成影響，黏性較低，不會刺激宮腔內(nèi)黏膜，經(jīng)導管進入宮腔后，能夠及時充盈子宮及輸卵管，使得輸卵管形態(tài)及時展現(xiàn)，根據(jù)三維圖像情況，能夠顯示輸卵管周圍情況，判斷輸卵管是否暢通。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）的優(yōu)勢在于直觀準確的診斷，但存在放射性損傷[10]。4D輸卵管超聲造影是在造影劑技術(shù)發(fā)展后臨床興起的診斷技術(shù)，獲得諸多學者好評，本文通過采用3D、4D輸卵管超聲造影檢查方法，結(jié)果顯示：4D超聲造影診斷符合率100.00%高于3D超聲造影的96.67%，4D檢查圖像清晰率98.67%高于3D檢查的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果證實了4D診斷上效果更加準確，但在3D輸卵管超聲造影下，呈現(xiàn)的圖像信息較為單一，對操作者要求較高，診斷期間存在一定難度。4D輸卵管超聲檢查下，可直觀動態(tài)地獲取圖像信息，內(nèi)容更加豐富，操作難度較低，為診斷治療工作鑒定基礎，優(yōu)勢更大[11]。兩種檢查方式的整體診斷符合率并無顯著差異，但4D檢查圖像更加清晰，數(shù)據(jù)質(zhì)量更高，可為臨床診斷治療工作帶來數(shù)據(jù)支持，從而制定科學有效的治療方案[12]。本文檢查期間將12號雙腔管插入宮腔后，能夠發(fā)現(xiàn)部分患者粘連嚴重，需要多次分離后才可以成功通過，因此插入雙腔管能夠起到分離粘連的作用。氣囊內(nèi)同時需要注入一定0.9%氯化鈉溶液，擴張的氣囊也有分離粘連宮腔的治療作用[13]。在此次研究中發(fā)現(xiàn)，我院左側(cè)輸卵管不通的患者較多，部分左側(cè)輸卵管不通暢的患者會出現(xiàn)小腹一側(cè)或兩側(cè)疼痛、下墜、分泌物多等癥狀，很容易與其他癥狀混淆。多次人流手術(shù)也會使得患者子宮內(nèi)膜受到傷害，使得宮腔出現(xiàn)粘連，導致孕卵著床異常，人流后不注意衛(wèi)生，會導致女性婦科感染，造成婦科炎癥，從而使得輸卵管通而不暢[6]。手術(shù)無菌操作執(zhí)行不當，或者術(shù)后護理不佳，會使得附件發(fā)生粘連，導致輸卵管通而不暢。婦科炎癥不積極治療，會造成上行感染，使得女性輸卵管通而不暢，影響女性妊娠。同時嚴重的闌尾炎也可能使輸卵管發(fā)炎，均會導致左側(cè)輸卵管通而不暢。蘇果等[14]學者指出，TⅤS4D-HyCoSy聯(lián)合抗HCG抗體在評估不孕癥輸卵管通暢程度中，具有較高的靈敏度、特異度及準確率，可指導臨床診治。

綜上所述，輸卵管源性不孕患者可采取4D輸卵管超聲造影檢查，能夠?qū)颊邔嵤┰\斷，并有利于治療，對明確診斷及改善預后具有重要意義。但由于本文樣本容量有限，未對患者進行長期隨訪，使得本文研究可能出現(xiàn)一定缺陷，導致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此后續(xù)臨床仍需要加大樣本容量，延長研究時間，使得研究結(jié)果準確。