產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌分離的超聲特點(diǎn)與臨床特征分析

王 欣

（惠州市第一婦幼保健院超聲科 廣東 惠州 516001）

正常情況下，妊娠的女性持續(xù)到達(dá)妊娠晚期階段，隨著子宮的不斷增大及腹壁擴(kuò)張的持續(xù)延伸，雙側(cè)腹直肌可自腹中線部位向兩側(cè)分離[1]。女性妊娠分娩后腹壁會(huì)逐漸恢復(fù)，腹直肌可向中線靠攏，然而對(duì)于一些腹壁本身薄弱、胎兒過大、羊水過多等情況的孕婦，產(chǎn)后半年孕婦腹直肌依舊無法返回原本位置就稱為產(chǎn)后腹直肌分離[2]。產(chǎn)后腹直肌分離的危害巨大，主要是一方面引起形體的異常，另一方面也可造成諸多生理功能的改變，這樣會(huì)對(duì)產(chǎn)婦身心健康造成巨大威脅，對(duì)于臨床分娩的孕婦來說，產(chǎn)后早期檢出腹直肌分離具有重要價(jià)值。超聲作為一種常見的影像學(xué)檢查方式，目前已廣泛應(yīng)用到臨床診斷中，然而現(xiàn)階段關(guān)于產(chǎn)后腹直肌分離經(jīng)超聲檢查特征的研究報(bào)告比較少[3]。本文中納入臨床分娩的286例孕婦，回顧性分析產(chǎn)后腹直肌分離超聲特點(diǎn)及臨床特征，以為產(chǎn)后合理干預(yù)提供科學(xué)的參考價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月在惠州市第一婦幼保健院分娩的286例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。研究對(duì)象基線資料如下：產(chǎn)婦年齡為22～35歲，平均年齡（28.50±1.45）歲；孕周為37～41周，平均（39.01±0.84）周；分娩方式：自然分娩221例（77.27%），剖宮產(chǎn)分娩65例（22.73%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在22～35歲間的初產(chǎn)婦；②臨床資料完整且無肥胖癥狀者；③單胎孕足月且無器械助產(chǎn)；④以申請(qǐng)單形式告知孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)史、腹盆腔巨大包括史、子宮畸形者；②有慢性咳嗽史、激素替代治療史者；③先天性腹壁發(fā)育不良者、精神性疾病者或配合度低者；④既往存在腹壁疝氣、臍尿瘺等疾病的患者；⑤腹壁的脂肪過厚及不能配合手法檢測(cè)者；⑥因?yàn)槠渌虿荒芘浜现笢y(cè)以及超聲檢查者。

1.2 方法

產(chǎn)婦均在產(chǎn)后42 d進(jìn)行指測(cè)與超聲檢查。

指測(cè)：依據(jù)手指來觸診明確邊界的范圍。檢查人員分別以臍上3 cm、臍水平以及臍下2 cm水平基準(zhǔn)為參照，應(yīng)用尺測(cè)的方式進(jìn)行測(cè)定，獲得最大分離距離就為具體測(cè)量數(shù)值，將數(shù)值記錄下來。產(chǎn)婦取仰臥體位并且雙膝為90°，平躺到檢查床上，雙手同身體垂直放在身體的兩側(cè)。在進(jìn)行檢查時(shí)給予情緒安撫，并且囑咐患者抬起頭部及肩膀，指導(dǎo)肩胛骨離開床面，檢查人員的手指垂直置于臍水平腹直肌部位，根據(jù)手指的寬度測(cè)定兩側(cè)腹直肌內(nèi)緣間距。采取同樣的檢查方式測(cè)定臍上3 cm、臍下2 cm腹直肌分離的基本情況，若是單側(cè)超過2 cm就可確診為腹直肌分離。

超聲檢查：主要應(yīng)用邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭。患者取仰臥位進(jìn)行檢查，進(jìn)行檢查時(shí)維持雙側(cè)膝關(guān)節(jié)在90°的屈曲狀態(tài)，指導(dǎo)患者收緊腹部。檢查選擇靜息狀態(tài)下進(jìn)行，若患者情緒不穩(wěn)定則予以安撫，靜息下掃查臍上3 cm、臍部、臍下3 cm，做橫切及縱切掃查，觀察各切面回聲狀況，對(duì)腹直肌分離情況進(jìn)行檢查，顯示連續(xù)的中線中斷情況，以雙側(cè)腹直肌內(nèi)源間距作為目標(biāo)點(diǎn)位，經(jīng)上下的方式移動(dòng)探頭，對(duì)分離的距離進(jìn)行記錄。雙側(cè)腹直肌則是以前后筋膜作為參照，對(duì)最大徑進(jìn)行記錄。

針對(duì)常規(guī)的指測(cè)方式獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，針對(duì)孕產(chǎn)婦采取雙盲及交替的測(cè)量方式，在指測(cè)法與超聲法測(cè)量時(shí)進(jìn)行雙盲交換測(cè)量。對(duì)超聲獲得的影像進(jìn)行分析閱片，安排兩名具備五年以上影像科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱片，應(yīng)用雙盲法閱片，若是意見不一致需討論出一致意見。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)指測(cè)及超聲檢出產(chǎn)后腹直肌分離的例數(shù)。主要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行臍上3 cm、臍部、臍下3 cm的腹直肌分離距離測(cè)量，臍上超過1.4 cm,臍部超過2.0 cm，臍下超過0.2 cm可確診為腹直肌分離；②對(duì)超聲檢出腹直肌分離的特點(diǎn)及臨床特征進(jìn)行分析；③對(duì)產(chǎn)后42 d的高頻超聲檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，測(cè)量并記錄腹直肌間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指測(cè)與超聲的檢出情況比較

286例分娩孕婦在接受檢查的過程中均主動(dòng)配合，無中途停止檢查或者退出者。采取指測(cè)方式檢出40例（13.99%）產(chǎn)后腹直肌分離；經(jīng)超聲確診71例（24.83%）產(chǎn)后腹直肌分離。采取超聲檢查產(chǎn)后腹直肌分離的檢出率高于指測(cè)方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 產(chǎn)后腹直肌分離的超聲特點(diǎn)與臨床特征

經(jīng)超聲檢出71例產(chǎn)后腹直肌分離者的超聲特點(diǎn)及臨床特征，腹中線多以腹中線增寬為主，有62例（87.32%）；回聲類型以纖維樣略強(qiáng)回聲為主，有33 例（46.48%）。具體的超聲特征見表1。71例產(chǎn)后腹直肌分離的臨床特征包括：腹白線增寬、皮膚松弛、下腹隆起、腹正中線區(qū)深壓痛。產(chǎn)后42 d的腹直肌間隔為（33.21±11.28）mm。

表1 71例產(chǎn)后腹直肌分離的超聲特點(diǎn)

3 討論

腹直肌屬于前腹壁的一對(duì)束狀肌肉，主要是起于胸骨劍突以及第5～7肋軟骨前面，止于恥骨聯(lián)合部位，主要的作用是支撐腹腔臟器以及維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定。腹直肌分離是產(chǎn)后常見的一種情況，病因主要是子宮體積逐漸增大，腹直肌過度伸展，多次懷孕的女性群體更容易發(fā)生腹直肌分離，這會(huì)明顯影響女性的美觀度，若是分離嚴(yán)重也會(huì)引起孕婦明顯焦慮抑郁不良情緒，會(huì)影響孕婦生活質(zhì)量，因此早期診斷產(chǎn)后腹直肌分離非常關(guān)鍵[4-5]。

針對(duì)腹直肌分離的高危因素包括多胎、多產(chǎn)、高齡等，對(duì)于疾病的診斷現(xiàn)階段尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是以雙側(cè)腹直肌在腹中線的位置距離增加并且超出2 cm為標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，分娩后4 d的產(chǎn)婦接受腹直肌分離的檢查，其中就有超過62.5%的產(chǎn)婦腹直肌的分離度超過2指[6]。產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)的腹直肌分離情況大多屬于生理性改變，大多數(shù)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后分離情況能夠自行得以恢復(fù)，而若是分離的距離過大就會(huì)演變成為病理性的腹直肌分離，病理性腹直肌分離標(biāo)準(zhǔn)主要是若是產(chǎn)后42 d的腹直肌仍舊不能復(fù)原就可確診[7]。腹直肌分離的自行恢復(fù)造成很多產(chǎn)婦對(duì)此不重視，而現(xiàn)階段發(fā)病率的增加表明若不重視的話勢(shì)必出現(xiàn)不良情況，因此合理診斷十分必要。

對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌分離的診斷方式多種多樣，在既往進(jìn)行的診斷上，借助測(cè)量以及影像分析方法，測(cè)量上多是用指寬、卷尺、卡尺等，這一檢查方式的典型特征是價(jià)格低廉并且方便，并且也能盡快獲得相關(guān)數(shù)據(jù)信息。而應(yīng)用常規(guī)測(cè)量方式也存在比較明顯的缺陷，表現(xiàn)為難以有效鑒別出連續(xù)性患者中斷以及增寬情況，這樣對(duì)于早期合理干預(yù)不利[8]。本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用指測(cè)方式對(duì)研究對(duì)象中產(chǎn)后腹直肌分離的檢出率低于超聲檢查方式。影像成像方式常包括B超、CT及MRI等，其中CT診斷產(chǎn)后腹直肌分離時(shí)，常需要讓受檢者的腹部暴露于射線下，這樣會(huì)對(duì)人體造成一定的危害。MRI檢查方式雖然準(zhǔn)確率高，但是檢查費(fèi)用高，這樣不適宜大范圍地推廣應(yīng)用，使得檢查方式的應(yīng)用存在一定局限性[9]。超聲檢查方式一方面具有較高的診斷優(yōu)勢(shì)，另一方面操作方便并且經(jīng)濟(jì)性好，這樣也使得應(yīng)用超聲也成為產(chǎn)后診斷腹直肌分離的有效方法。超聲檢查的分辨率高，可以清楚觀察肌肉形態(tài)情況，對(duì)產(chǎn)后早期診斷腹直肌分離有重要價(jià)值。此外，超聲檢查中涵蓋多種影像檢查及處理手段，如利用高頻超聲予以早期的檢測(cè)就可以通過使用高頻率的探頭檢查，直接在二維圖像上測(cè)定腹直肌分離的距離以及最大分離所處具體位置，而針對(duì)分離比較寬的腹直肌則可借助雙幅拼接成像、虛擬寬景成像以及連續(xù)寬景成像等多種檢查技術(shù)來輔助檢查[10]。此外配合肌骨超聲的診斷方式也有助于準(zhǔn)確分辨出腹直肌同周圍腹壁脂肪層的微小結(jié)構(gòu)上的差異，精準(zhǔn)地測(cè)定兩側(cè)腹直肌分離的數(shù)值大小并且觀察腹直肌的撕裂情況。鑒于超聲檢查方式的顯著優(yōu)勢(shì)，將其用作妊娠期腹直肌分離精準(zhǔn)度測(cè)定、產(chǎn)程過程腹直肌測(cè)定以及產(chǎn)后腹直肌分離評(píng)價(jià)具有重要的價(jià)值。

本次研究中，分析超聲對(duì)診斷286例孕婦的價(jià)值，并且分析超聲特點(diǎn)及臨床特征，結(jié)果顯示經(jīng)超聲檢出71例產(chǎn)后腹直肌分離者；超聲檢查顯示以腹中線增寬與回聲增強(qiáng)為主要特征。分析主要是針對(duì)處在妊娠期這一時(shí)期的女性群體，可見孕激素水平明顯升高，若是激素水平提高會(huì)造成相關(guān)情況的改變，具體為骨骼肌出現(xiàn)松弛，且腹白線部位肌肉連接也異常，這樣就可造成女性妊娠的異常情況。腹白線部位肌肉連接的力量若是下降，會(huì)導(dǎo)致胎兒體重增加，讓支撐腹壁的力量也隨之增大，使得腹中線出現(xiàn)增寬情況，同時(shí)腹直肌分離[11]。腹直肌分離超聲顯示為強(qiáng)回聲，而臨床特點(diǎn)則以腹白線增寬、皮膚松弛、下腹隆起、腹正中線區(qū)深壓痛為主。針對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離的臨床特征，考慮可采取相應(yīng)的方式進(jìn)行干預(yù)，如可以仿生電刺激的方式，后者還可以指導(dǎo)腹部做自主鍛煉并配合適合力度的按摩，使得皮膚松弛情況得到改善，并且緩解下腹隆起情況[12]。生物電刺激干預(yù)的機(jī)制為：讓多個(gè)肌纖維能參與肌肉的收縮上，便于使肌肉力量提高，腹部自主鍛煉行為也有助于腹肌力量的提升，肌肉松弛情況改變，進(jìn)一步配合推拿使得中線區(qū)壓痛改變，同時(shí)也無明顯的不適狀況[13]。此外可給予呼吸及手法協(xié)助的干預(yù)，如呼吸模式訓(xùn)練上，可以采取經(jīng)腹式呼吸訓(xùn)練方式，該訓(xùn)練方式主要是可在產(chǎn)后的數(shù)天進(jìn)行，而對(duì)于接受剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦，訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)選擇在切口愈合后進(jìn)行，并且在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免在切口上施加任何的拉應(yīng)力。腹式呼吸訓(xùn)練上，具體可囑咐患者取平臥體位，保持屈膝狀態(tài)，醫(yī)師指導(dǎo)患者在吸氣時(shí)讓膈肌下沉，使得下胸部與腹壁可向周圍擴(kuò)張，盆底肌則向腳方向進(jìn)行擴(kuò)張，而進(jìn)行呼氣時(shí)讓盆底肌向腹部的方向進(jìn)行收縮，后背則可向床面的方向下壓，訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者雙手置于腹股溝稍上方的位置，主要是感覺腹橫肌的收縮，控制吸氣與呼氣比為1:2。

綜上所述，針對(duì)臨床分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后經(jīng)超聲診斷腹直肌分離的價(jià)值顯著，超聲診斷下腹直肌分離的主要特點(diǎn)為腹中線增寬及回聲增強(qiáng)，而產(chǎn)后腹直肌分離的臨床特征則以腹白線增寬、皮膚松弛、下腹隆起、腹正中線區(qū)深壓痛為主，因此臨床中可根據(jù)超聲輔助早期檢出腹直肌分離，及早干預(yù)，改善預(yù)后。然而同樣需要注意的是，現(xiàn)階段臨床中關(guān)于產(chǎn)后腹直肌分離的基礎(chǔ)理論以及治療機(jī)制的研究仍舊薄弱，長(zhǎng)期以來這一疾病也被醫(yī)師及患者所忽視，針對(duì)尚且未能建立客觀準(zhǔn)確的分型標(biāo)準(zhǔn)，希望在超聲技術(shù)的應(yīng)用背景下可實(shí)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦腹直肌分離的盡早診斷及干預(yù)，提供給影響醫(yī)師及治療醫(yī)師有利參考借鑒。