張仲子,任云峰,趙 烽,熊 鷹
(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 骨科,云南 昆明 650051)
老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療因需要長期臥床,致死率高達30%~40%[1],因此手術(shù)治療已成為老年轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案,常用的內(nèi)固定方法包括髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類,代表性內(nèi)固定物分別為防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail Anti-rotation,PFNA)和動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS),臨床應(yīng)用均取得了滿意的效果[2-4]。近幾年髓內(nèi)固定的應(yīng)用已經(jīng)從1999年的3%上升到近幾年的67%,PFNA成為治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的主流[5]。有學(xué)者將人工股骨頭置換技術(shù)應(yīng)用于合并骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折患者并取得了滿意的效果[6,7]。本文總結(jié)本科在老年股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)方面的經(jīng)驗,對比PFNA與人工關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效,為臨床治療方案選擇提供一定依據(jù),現(xiàn)報告如下。
病例納入標準:(1)年齡≥60歲,診斷為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折,1周內(nèi)行手術(shù)治療;(2)伴有不同骨質(zhì)疏松,骨密度測定t值≤2.5STD。以2010年 1月-2020 年10 月本科收治的243例老年性轉(zhuǎn)子間骨折為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式不同,分為PFNA組(采用PFNA行骨折內(nèi)固定)和人工關(guān)節(jié)組(采用人工骨水泥型假體行股骨頭置換)。其中PFNA組135例,其中男73例,女62例。年齡60~85歲,平均72.5歲。骨折按Evans-Jensen分型:Ⅱ型22例,Ⅲ型41例,Ⅳ型24例,Ⅴ型48例。所有病人均伴有中重度骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松程度按Singh評定標準,其中1級15例,2級11例,3級26例,4級55例,5級28例。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?0例,糖尿病14例,肺氣腫10例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例,腦血管意外后遺癥9例,合并2種及以上疾病者25例。關(guān)節(jié)置換組108例,其中男42例,女66例。年齡65~98歲,平均75.5歲。骨折按Evans-Jensen 分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型25例,Ⅳ型37例,Ⅴ型28例。所有病人均伴有中重度骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松程度按Singh評定標準,其中1級26例,2級30例,3級18例,4級11例,5級23例。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?1例,糖尿病16例,肺氣腫12例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例,腦血管意外后遺癥2例,合并2種及以上疾病者18例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。
表1 2組一般資料比較
1.2.1 PFNA組
仰臥位,在 C 臂機透視下,通過縱向牽引、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢復(fù)位骨折,沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方 3~5 cm 處切開至大轉(zhuǎn)子處,透視下向髓腔置入導(dǎo)針,擴髓,先置入合適型號主釘,再安裝瞄準器,向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下 1 cm 處,安裝相應(yīng)長度螺旋刀片并鎖定,置入遠端鎖釘,最后置入主釘末端螺帽。透視確認后沖洗縫合傷口。
1.2.2 關(guān)節(jié)置換組
健側(cè)臥位,采用改良后外側(cè)切口,術(shù)中盡可能緊貼附著點切斷外旋肌群,保留股方肌,切開關(guān)節(jié)囊,股骨頸截骨,取出股骨頭,保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊及附著筋膜,檢查髖臼骨質(zhì)情況,測量股骨頭直徑,選擇大小合適雙動頭假體。以股骨近端髓腔銼為支撐物,大致復(fù)位骨折塊,以鋼絲或克氏針固定,較穩(wěn)定的骨折塊可不行固定,如股骨矩骨塊較大,予以復(fù)位保留,如骨折粉碎,予以切除,待假體安裝時以骨水泥進行重建。沖洗髓腔,安裝骨水泥型假體,進一步緊縮固定骨折塊的鋼絲。復(fù)位后測試關(guān)節(jié)松緊度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,修復(fù)大、小轉(zhuǎn)子附著的肌腱,放置引流,關(guān)閉切口。
術(shù)后常規(guī)抗凝治療及抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后平臥位行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉以及氣壓治療,預(yù)防深靜脈血栓形成,鼓勵早期坐起。關(guān)節(jié)置換組患者于術(shù)后2~7 d在助行器保護下床旁活動,患肢完全負重。內(nèi)固定組患者于術(shù)后2~7 d扶雙拐下床活動,患肢避免負重,術(shù)后2周部分負重,根據(jù)復(fù)查情況,決定完全負重時間。
記錄2組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動時間。依據(jù)Harris評分及(ADL)Barthel 指數(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力進行評估[8,9],統(tǒng)計2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。
2組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)透視時間、手術(shù)失血量PFNA組均低于關(guān)節(jié)置換組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。下床活動時間,2組對比無顯著差異(P>0.05),見表2。
表2 2組患者圍術(shù)期臨床指標比較
術(shù)后1,3,12個月,依據(jù)Harris評分及(ADL)Barthel 指數(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力進行評估。術(shù)后第1,3個月,髖關(guān)節(jié)Harris評分PFNA組優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后12個月,2組對比無明顯差異(P>0.05)。各時段BI評分2組對比無顯著差異(P>0.05)。見表3。
表3 2組患者術(shù)后1,3,12個月Harris及BI評分比較
PFNA組135例患者中,2例螺旋刀片穿出,無骨不連及傷口感染發(fā)生,無內(nèi)固定松動及斷裂發(fā)生。
關(guān)節(jié)置換組108例患者中,假體周圍感染8例,內(nèi)固定鋼絲克氏針移位3例,術(shù)中死亡2例,考慮骨水泥反應(yīng)綜合征,術(shù)后繼發(fā)假體周圍骨折4例。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于關(guān)節(jié)置換組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況分析[n(%)]
老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者通常伴有多種合并癥,保守治療需長期臥床,增加了褥瘡、肺部感染、靜脈血栓等臥床并發(fā)癥風(fēng)險,死亡率高達30~40%[1],因此,手術(shù)治療已成為轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案。目前共識是對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用動力髖螺釘和髓內(nèi)釘固定治療均可;對于不穩(wěn)定型骨折,建議采用髓內(nèi)釘固定[8]。髓內(nèi)釘技術(shù)因其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)能力強等優(yōu)點,已達轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定應(yīng)用的67%[5],其代表性產(chǎn)品為PFNA,國內(nèi)外文獻報道臨床應(yīng)用優(yōu)良率達90%~100%[9,10]。也有學(xué)者認為PFNA治療骨質(zhì)疏松患者存在諸多風(fēng)險,HWANG等研究者的一項研究表明,PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折股骨頭切出率為3.6%[11]。一旦內(nèi)固定失敗,需實施人工關(guān)節(jié)置換進行補救,不僅增加患者痛苦與經(jīng)濟負擔(dān),還將增加二次手術(shù)難度與風(fēng)險,影響手術(shù)治療效果,因此推崇采用人工關(guān)節(jié)置換治療合并骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折。理論上,人工關(guān)節(jié)置換可促進患者早期下地負重行走、減少臥床時間,有利于改善心肺功能,提高病人生活質(zhì)量,同時避免了內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合、骨不連等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥[12]。孟慶奇等關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究表明,半髖置換較內(nèi)固定可獲得較快的康復(fù),褥瘡和臥床并發(fā)癥發(fā)生率低,得益于患者早期下地且負重活動[13]。
PFNA和人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療,都取得了滿意的療效。2005年kim等的隨機對照研究對半髖關(guān)節(jié)置換與PFN治療骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折對比,2組之間功能結(jié)果、住院時間、負重時間和并發(fā)癥風(fēng)險相似[14,15]。本研究表明,在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)透視時間、手術(shù)失血量方面,PFNA組均低于關(guān)節(jié)置換組,術(shù)后第1,3個月,髖關(guān)節(jié)Harris評分PFNA組優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組。我們的體會是,術(shù)中大小轉(zhuǎn)子骨折的復(fù)位固定,對假體的準確安裝和穩(wěn)定性具有非常重要的意義,但手術(shù)操作比較復(fù)雜。人工關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折,本研究顯示并發(fā)癥發(fā)生率高達15.7%,感染率7.4%(8/108),術(shù)中死亡率1.9%(2/108),并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組(1.5%)。
綜上所述,我們認為人工關(guān)節(jié)置換不應(yīng)作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的第一選擇,應(yīng)嚴格掌握關(guān)節(jié)置換在轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用指征。PFNA固定的患者,可以滿足患者早期下床活動及功能鍛煉的需求,注意避免過早負重活動,能減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥,提高手術(shù)治療的效果。