肺癌PICC置管患者相關(guān)性血栓早期篩查及預(yù)防護(hù)理的文獻(xiàn)匯總分析

呂金波

肺癌是國內(nèi)發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)資料顯示，2019年我國新增肺癌患者約78萬例，肺癌死亡患者超過55萬[1]。臨床中超過90%的肺癌患者需接受化療，而PICC置管是化療建立靜脈通道的重要途徑。文獻(xiàn)報(bào)道[2]顯示，PICC置管能避免反復(fù)穿刺，保證血管完整度，但也易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，其中靜脈血栓發(fā)生率超過14%。臨床針對(duì)肺癌PICC置管相關(guān)性血栓多采取抗凝藥物治療及預(yù)防護(hù)理，但不同護(hù)理方案干預(yù)效果各異，為改善預(yù)防效果需對(duì)護(hù)理證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。本研究匯總、評(píng)論肺癌PICC置管患者相關(guān)性血栓早期篩查及預(yù)防護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 文獻(xiàn)收集

1.1 檢索策略

研究人員根據(jù)研究主題“肺癌PICC置管患者相關(guān)性血栓早期篩查及預(yù)防護(hù)理”確定文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞，中文關(guān)鍵詞包括“肺癌/肺癌化療”、“PICC/PICC置管”、“血栓/靜脈血栓/上肢靜脈血栓”、“危險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/早期篩查/預(yù)防護(hù)理/治療”，英文關(guān)鍵詞包括“Lung cancer/lung cancer chemotherapy”, “PICC/PICC catheterization”, “thrombosis/venous thrombosis/upper extremity venous thrombosis”, “risk factors/risk assessment/early screening/preventive care/treatment”；文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫來源包括中外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)，其中中文數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)有中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，外文數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)有美國指南網(wǎng)、OVID(JBI)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)等。

1.2 文獻(xiàn)篩查

本研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)使用語言為中文或英文；文獻(xiàn)研究對(duì)象為肺癌PICC置管患者；文獻(xiàn)研究內(nèi)容包含肺癌PICC相關(guān)血栓發(fā)生危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/早期篩查、預(yù)防護(hù)理等；文獻(xiàn)包含結(jié)果指標(biāo)有PICC相關(guān)血栓發(fā)生率、凝血功能指標(biāo)、PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、PICC規(guī)范護(hù)理培訓(xùn)評(píng)價(jià)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究主題、內(nèi)容重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)內(nèi)容或結(jié)論與臨床實(shí)際出入大。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)流程 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)遵循“獨(dú)立評(píng)價(jià)-結(jié)果比較-差異結(jié)果重審-確定最終結(jié)果”的流程，研究人員3人1組，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或要求獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，并對(duì)3人評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，如結(jié)果一致，則將其作為最終結(jié)論，如不一致，則由專家論證會(huì)重審，并將重審結(jié)果作為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3.2評(píng)價(jià)工具 (1)證據(jù)總結(jié)、臨床決策類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：在評(píng)價(jià)證據(jù)總結(jié)、臨床決策類文獻(xiàn)質(zhì)量前，通過對(duì)文獻(xiàn)全文閱讀、分析，確定原始文獻(xiàn)類型，進(jìn)而選用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)或工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。(2)臨床指南類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)實(shí)施評(píng)價(jià)，包括范圍和目的(3條目)、參與人員(4條目)、嚴(yán)謹(jǐn)性(7條目)、清晰性(3條目)、應(yīng)用性(4條目)、獨(dú)立性(2條目)6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從非常不贊同到非常贊同7級(jí)，分值1～7分；領(lǐng)域得分為領(lǐng)域內(nèi)條目分?jǐn)?shù)總和，根據(jù)領(lǐng)域可能最高分值百分比確定推薦級(jí)別，如<30%則不推薦，≥30%則推薦，且百分比越大，則推薦系數(shù)越大。(3)系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：采用AMASTAR 2量表實(shí)施評(píng)價(jià)，量表共有11個(gè)評(píng)價(jià)條目，涉及前期設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)提取重復(fù)性、文獻(xiàn)檢索全面性、文獻(xiàn)發(fā)表期刊、文獻(xiàn)納入排除清單、納入研究特征、納入文獻(xiàn)科學(xué)性、納入研究科學(xué)的應(yīng)用、總結(jié)方法適用性、發(fā)表偏倚可能性、利益沖突的解釋說明，采用字母a～k對(duì)上述條目進(jìn)行標(biāo)識(shí)，每條目對(duì)應(yīng)3選項(xiàng)，即否、不清楚或不適用、是，對(duì)應(yīng)分值0分、0.5分、1分，總分0～11分，根據(jù)評(píng)分劃分文獻(xiàn)質(zhì)量，<5分為低水平，5～8分為中等水平，>8分為高水平。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況匯總，表1

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

本研究中調(diào)查人員檢索美國指南網(wǎng)、OVID(JBI)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)等中外數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)得到合格文獻(xiàn)18篇，包括證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)2篇，臨床指南類文獻(xiàn)4篇，臨床決策類文獻(xiàn)2篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)10篇。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果匯總，表2～3

表2 臨床指南類文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入臨床指南類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)共6篇，包括原臨床指南類文獻(xiàn)4篇，原始文獻(xiàn)屬臨床指南類文獻(xiàn)的證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)2篇；納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)共12篇，包括原系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)10篇，原始文獻(xiàn)屬系統(tǒng)評(píng)價(jià)類的臨床決策類文獻(xiàn)2篇。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 肺癌PICC置管相關(guān)性血栓危險(xiǎn)因素

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關(guān)性血栓危險(xiǎn)因素分為3類，即個(gè)體因素、醫(yī)源性因素、導(dǎo)管相關(guān)因素。證據(jù)來源文獻(xiàn)包括“中國血栓性疾病防治指南”[3]、“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管臨床實(shí)踐指南”[4]、“腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南(2019版)”[5]、田婷等[9]、劉媛芳等[11]、陳明燕等[12]臨床指南或文獻(xiàn)。中國血栓性疾病防治指南、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管臨床實(shí)踐指南、腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南(2019版)對(duì)肺癌PICC置管相關(guān)性血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面性總結(jié)，將危險(xiǎn)因素分為3類12個(gè)，包括年齡、BMI、凝血常規(guī)、內(nèi)科合并癥、外科合并癥、血栓史、活動(dòng)能力、置管史、置入裝置、置管方式、置管部位、導(dǎo)管尖端位置，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素有高齡、血栓史、置管史、活動(dòng)能力、置管部位、導(dǎo)管尖端位置(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。田婷等[9]研究經(jīng)Egger線性回歸法分析顯示，PICC相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素有年齡、肥胖、合并高血壓、合并糖尿病、PICC置管史、置管期放療、活動(dòng)量少、感染、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移，其中活動(dòng)量少、腫瘤轉(zhuǎn)移、置管期放療3個(gè)因素存在發(fā)表偏倚(Level 2級(jí)，B級(jí)推薦)。劉媛芳等[11]、陳明燕等[12]研究通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的分析綜述得到PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素有患者因素、基礎(chǔ)疾病、血栓史、置管史、機(jī)體免疫功能、感染情況、置管技術(shù)、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管類型等(Level 2級(jí)，B級(jí)推薦)。

3.2 肺癌PICC置管相關(guān)性血栓早期篩查

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關(guān)性血栓早期篩查證據(jù)包括2類，即篩查時(shí)機(jī)、篩查工具。中國血栓性疾病防治指南、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管臨床實(shí)踐指南指出，PICC置管后即可通過癥狀觀察，采用血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具或模型對(duì)PICC相關(guān)性血栓進(jìn)行早期篩查，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。肺癌PICC置管相關(guān)性血栓早期篩查工具包括密歇根風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表、Caprini量表、Maneval量表、列線圖模型、血栓彈力圖。(1)密歇根風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表:國內(nèi)使用較少，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括靜脈血栓史、導(dǎo)管類型、血液炎性指標(biāo)等，根據(jù)評(píng)分高低將PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其適用性、有效性仍有待研究(Level 2級(jí)，A級(jí)推薦)。(2)Caprini量表:該量表得到中國血栓性疾病防治指南推薦，且在劉媛芳等[11]、陳明燕等[12]、馮月等[13]研究中得到應(yīng)用、檢驗(yàn)；量表包含40多項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，包括年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、血栓史、置管史、凝血功能指標(biāo)、導(dǎo)管類型、置管部位等，根據(jù)評(píng)分劃分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危；該量表在預(yù)防管理上存在局限性，其適用性仍需實(shí)施大樣本量、多中心研究(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(3)Maneval量表：劉媛芳等[11]研究指出Maneval量表有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，且早期預(yù)測(cè)能力好，適用于國內(nèi)腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；量表包括患者基本情況、活動(dòng)、治療、置管靜脈、肢體癥狀5方面，分別于PICC置管前期、中期、后期實(shí)施評(píng)估，能明確不同時(shí)間段的形成風(fēng)險(xiǎn)(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(4)血栓彈力圖:曾覃平等[14]研究顯示，血栓彈力圖能實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌患者凝血功能的有效評(píng)價(jià)，為PICC相關(guān)性血栓預(yù)防提供參考；血栓彈力圖通過對(duì)機(jī)體凝血指標(biāo)的檢測(cè)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)血栓形成過程的動(dòng)態(tài)顯示，其評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性高，潛在價(jià)值大，但操作較為復(fù)雜(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。

3.3 肺癌PICC置管相關(guān)性血栓物理預(yù)防

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關(guān)性血栓物理預(yù)防有握拳活動(dòng)、握力器鍛煉、手指操、微波療法。(1)握拳活動(dòng)：指導(dǎo)患者以最大力握拳，維持握拳狀態(tài)2～4s，而后松開，每次握拳、放松時(shí)間為8～10s，重復(fù)練習(xí)，每次20組，間隔2h訓(xùn)練1次，每天6次(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(2)握力器鍛煉：護(hù)理人員根據(jù)患者握力狀況選擇合適的握力器，指導(dǎo)患者手持握力器，根據(jù)護(hù)士“松”、“握”口令開展活動(dòng)，松、握比為1:1，以最大力握住，8～10次/min，3min/組，間隔2h練習(xí)1次，每天6組(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(3)手指操：包括“握”、“彈”、“夾”、“頂”、“拉”、“搓”6種指法，每種指法3s，每次練習(xí)3min，間隔2h練習(xí)1次，每天練習(xí)6～8次(Level 2級(jí)，A級(jí)推薦)。(4)微波療法:借助微波治療儀對(duì)置管側(cè)肢體實(shí)施微波照射，照射探頭置于皮膚上方2～5cm處，照射功率為20～30w，穿透深度為3～4cm，照射溫度為40℃，每天照射20min左右，每天1次，連續(xù)干預(yù)2周(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)；張潔等[17]研究證實(shí),微波療法能顯著降低腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓形成率。

3.4 肺癌PICC置管相關(guān)性血栓藥物干預(yù)

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關(guān)性血栓預(yù)防藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林、阿加曲班等。(1)普通肝素：通過皮下注射給藥，注射量5000U，每8h注射1次(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(2)低分子肝素：通過皮下注射給藥，注射量2000～5000U，每天1次，80～100U/kg，每12h注射1次(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(3)華法林：通過口服方式給藥，劑量為2.5～5mg，每天1次，長期服用預(yù)防(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(4)利伐沙班：通過口服方式給藥，每次10mg，每天1次(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。(5)阿加曲班：通過靜脈滴注方式給藥，每次取100g加入250ml的生理鹽水中，滴注時(shí)長3h，每天1次(Level 1級(jí)，B級(jí)推薦)。

3.5 肺癌PICC置管相關(guān)性血栓預(yù)防教育

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關(guān)性血栓預(yù)防教育包括同伴教育、思維導(dǎo)圖教育2類；證據(jù)來源文獻(xiàn)為歐陽靜等[18]、熊英等[19]、孫志賢等[20]。(1)同伴教育：由既往收治的腫瘤PICC置管患者與當(dāng)前治療患者組建教育小組，經(jīng)既往患者經(jīng)驗(yàn)傳授，實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)替代，強(qiáng)化患者對(duì)PICC置管維護(hù)技能的掌握，使其認(rèn)識(shí)到PICC相關(guān)性血栓的危害性、風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防自護(hù)措施，全面提升患者自我管理能力(Level 1級(jí)，B級(jí)推薦)。(2)思維導(dǎo)圖教育：以思維導(dǎo)圖形式對(duì)PICC自護(hù)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)，包括禁忌、觀察、常見并發(fā)癥及預(yù)防、日常維護(hù)、置管肢體活動(dòng)，并通過現(xiàn)場(chǎng)演示法向患者介紹PICC置管日常維護(hù)辦法、相關(guān)血栓預(yù)防活動(dòng)(Level 1級(jí)，A級(jí)推薦)。

4 展望

本研究從危險(xiǎn)因素、早期篩查、物理預(yù)防、藥物干預(yù)、預(yù)防宣教5方面入手，對(duì)肺癌PICC置管相關(guān)性血栓早期篩查及預(yù)防護(hù)理證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，為臨床開展PICC相關(guān)性血栓早期篩查、預(yù)防護(hù)理提供了證據(jù)支持，能降低其形成率。但研究在下述方面仍存在不足：如外文文獻(xiàn)納入量小、預(yù)防藥物有限、早期篩查方法局限等，且未能明確各證據(jù)適用個(gè)體。同時(shí)對(duì)肺癌PICC置管相關(guān)性血栓預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)行展望。(1)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：當(dāng)前肺癌PICC置管相關(guān)性血栓早期篩查工具以量表為主，其適用性難以得到保障，而現(xiàn)有研究缺乏相關(guān)預(yù)測(cè)評(píng)估模型，后續(xù)研究可考慮根據(jù)回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建肺癌PICC置管相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。(2)中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用：中醫(yī)將深靜脈血栓納入“股腫”范疇，認(rèn)為其形成與濕熱下注、阻滯血液回流有關(guān)，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)活血化瘀、促進(jìn)氣血運(yùn)行，對(duì)應(yīng)中醫(yī)適宜技術(shù)包括按摩、針灸、艾灸等，且部分措施干預(yù)效果已得到初步證實(shí)。