產(chǎn)后發(fā)生盆腔器官脫垂風(fēng)險(xiǎn)Nomogram圖的構(gòu)建與驗(yàn)證

周 明，孫 艷，李義菊，方翠蓮，張曉紅

(1.宣城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 宣城 42000；2.宣城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 宣城 242000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由多種因素引起盆底支持力減弱所致的婦科常見疾病，主要包括子宮脫垂、陰道后壁脫垂、陰道前壁脫垂[1-3]。流行病學(xué)研究顯示，隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，POP的發(fā)病率將顯著增加，嚴(yán)重影響婦女的身心健康[4]。此外，研究表明產(chǎn)后POP的發(fā)生率顯著增加[5]。因此，尋找影響產(chǎn)后發(fā)生POP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)高危產(chǎn)婦進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于產(chǎn)后POP的防治具有重要意義。列線圖作為一種統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，可結(jié)合多個(gè)相關(guān)影響因素，個(gè)性化預(yù)測(cè)不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已在多種疾病及預(yù)后的評(píng)估中取得滿意效果[6-7]。鑒于此，本研究旨在探討產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的危險(xiǎn)因素，建立個(gè)體化預(yù)測(cè)產(chǎn)后發(fā)生POP風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，以輔助臨床篩選高?；颊?，制定有效的預(yù)防策略，為臨床降低產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年11月在本院建檔并分娩的340例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，于產(chǎn)后7周采用盆腔器官脫垂定量分度法對(duì)其子宮及陰道脫垂情況進(jìn)行評(píng)定[8]，并根據(jù)產(chǎn)后是否出現(xiàn)POP將其分為POP組(59例)和非POP組(281例)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②產(chǎn)后惡露干凈；③自愿進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能檢查；④知情同意參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前有POP史；②同時(shí)合并哮喘、便秘等疾病；③患有嚴(yán)重精神疾病，依從性差，不能配合進(jìn)行本項(xiàng)研究。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查開展前挑選本院具有多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，明確研究目的，掌握具體調(diào)查方案。所有研究對(duì)象的相關(guān)資料均由其進(jìn)行整理收集，而后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并認(rèn)真核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。收集的數(shù)據(jù)資料主要包括：①產(chǎn)婦資料：年齡、吸煙史、飲酒史、產(chǎn)前是否患有糖尿病、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、分娩方式(自然分娩或剖宮產(chǎn))、產(chǎn)次；②新生兒資料：新生兒體質(zhì)量、新生兒性別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的單因素分析

本研究共納入340例產(chǎn)婦，其中59例產(chǎn)后出現(xiàn)POP，發(fā)生率為17.35%。POP組和非POP組產(chǎn)婦在孕周、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、新生兒性別等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。POP組產(chǎn)婦年齡、自然分娩比例、孕前BMI、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量均高于非POP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的單因素分析

2.2 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后POP的多因素Logistic逐步回歸分析

以產(chǎn)后是否發(fā)生POP(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)為因變量，以年齡、孕前BMI、分娩方式(自然分娩=1，剖宮產(chǎn)=0)、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量為自變量，建立多因素Logistic逐步回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、孕前BMI、自然分娩、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量是產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別是1.201、1.466、2.624、4.599、19.193，P<0.05)，見表2。

表2 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后POP的多因素Logistic逐步回歸模型分析

2.3 個(gè)體化預(yù)測(cè)產(chǎn)后POP發(fā)生的列線圖模型

根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果，繪制預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。列線圖模型結(jié)果顯示：年齡每增加3歲，列線圖模型評(píng)分增加5.0分；孕前BMI每增加1.0kg/m2，列線圖模型評(píng)分增加3.8分；產(chǎn)次為2時(shí)，列線圖模型評(píng)分為11.1分，產(chǎn)次為3時(shí)，列線圖模型評(píng)分為35.8分；新生兒體質(zhì)量每增加0.2kg，列線圖模型評(píng)分增加5.6分；分娩方式為自然分娩時(shí)，列線圖模型評(píng)分增加8.2分，詳見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)產(chǎn)后發(fā)生POP的列線圖

2.4 列線圖模型的驗(yàn)證與評(píng)估

ROC分析顯示，預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.855(95%CI：0.799～0.911)，區(qū)分度較好(圖2)。校準(zhǔn)曲線接近斜率為1的直線，表明該模型預(yù)測(cè)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際一致性良好(圖3)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示該模型校準(zhǔn)度較好(χ2=16.428，P=0.377)。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后POP發(fā)生的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

3 討論

3.1 產(chǎn)后發(fā)生POP列線圖建立的目的及意義

POP是臨床上常見的一種盆底功能障礙性疾病，對(duì)女性的生活質(zhì)量及身心健康造成嚴(yán)重影響[9-11]。目前，POP的病因及其發(fā)病機(jī)制并不完全清楚。因此，探究影響產(chǎn)后發(fā)生POP的相關(guān)因素，并對(duì)其實(shí)施早期干預(yù)，對(duì)降低POP的發(fā)生具有重要意義。列線圖因具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、直觀性強(qiáng)等特點(diǎn)，在個(gè)性化預(yù)測(cè)臨床不良事件及預(yù)后影響的研究中應(yīng)用廣泛[12-14]。本研究通過建立多因素Logistic逐步回歸模型發(fā)現(xiàn)，年齡、孕前BMI、自然分娩、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量是產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜?項(xiàng)因素，本研究進(jìn)一步建立了預(yù)測(cè)產(chǎn)后POP發(fā)生的列線圖模型，可為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供有價(jià)值的參考依據(jù)，有利于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期干預(yù)，降低產(chǎn)后POP的發(fā)生率。

3.2 產(chǎn)后發(fā)生POP的危險(xiǎn)因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響產(chǎn)后POP發(fā)生的高危因素，與既往研究較為一致[15]，且列線圖模型表明，年齡每增加3歲，其評(píng)分增加5.0分的權(quán)重，即產(chǎn)后POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。這可能與隨著年齡的增加，產(chǎn)婦卵巢功能衰退，組織損傷的修復(fù)能力減弱有關(guān)。本研究表明，孕婦BMI是影響POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕婦BMI每增加1.0kg/m2，列線圖模型評(píng)分增加3.8分的權(quán)重。這可能因?yàn)榉逝謱?dǎo)致患者腹內(nèi)壓增加，長(zhǎng)時(shí)間的高腹壓導(dǎo)致了POP的發(fā)生[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，自然分娩是產(chǎn)后發(fā)生POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可相應(yīng)增加列線圖模型8.2分的權(quán)重。自然分娩時(shí)產(chǎn)道擴(kuò)張，盆底組織被拉伸，造成一定程度的損傷，從而導(dǎo)致POP的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次是產(chǎn)后POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且產(chǎn)次為2時(shí)，列線圖模型評(píng)分為11.1分的權(quán)重，產(chǎn)次為3時(shí)，列線圖模型評(píng)分為35.8分的權(quán)重。王麗惠等人研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次、孕次等對(duì)產(chǎn)后POP的發(fā)生影響較大[17]。隨著產(chǎn)次增加，盆底組織結(jié)構(gòu)反復(fù)發(fā)生變化，受到損傷，進(jìn)而增加POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳璐璐等[18]通過對(duì)產(chǎn)后早期盆腔臟器脫垂的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)新生兒體質(zhì)量是影響產(chǎn)后POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，本研究認(rèn)為新生兒體質(zhì)量是POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與陳璐璐等人發(fā)現(xiàn)一致[18]，且新生兒體質(zhì)量每增加0.2kg，列線圖模型相應(yīng)增加5.6分權(quán)重。這與較大體重新生兒會(huì)加重對(duì)產(chǎn)婦盆底肌的壓迫有關(guān)。

綜上所述，本研究在多因素Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，建立了產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、分娩方式、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具有較好的準(zhǔn)確度與區(qū)分度。但是，本研究納入樣本量及收集臨床資料相對(duì)較少，可能會(huì)一定程度上影響預(yù)測(cè)模型的效果。因此，今后需納入更多的樣本量和更加豐富的臨床資料，進(jìn)一步驗(yàn)證并完善預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生POP的列線圖模型的構(gòu)建。