不足32周早產兒顱內出血的臨床分析

李展莉，薛 茹，王 瑋，賈麗麗,趙金章，劉 麗

(1.西安市人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710004；2.西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710065)

近年來，隨著輔助生殖技術及新生兒重癥監(jiān)護技術的提高，早產兒的出生率和成活率顯著增高。與此同時，早產并發(fā)的神經、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病及經濟負擔亦顯著上升。腦室周圍-腦室內出血(primary intraventricular hemorrhage，PIVH)是早產兒顱腦損傷的主要類型，具有較高的致殘率和致死率，與早產兒自身解剖生理特點及多種圍生期危險因素密切相關[1,2]。研究顯示，早產兒PIVH的發(fā)生率高達35.5%[3]，其預后較差，致殘率高[4]，因腦損傷合并導致的神經系統(tǒng)后遺癥問題突出，嚴重者甚至危及其生命，已成為影響我國人口質量的嚴重隱患。此外，由于早產兒并發(fā)癥多，后期生存質量不確定，家長尤其擔心顱內出血、腦白質損傷影響其腦功能以致后期出現(xiàn)聽力、智力障礙、腦癱等，放棄治療的事件亦屢見不鮮。因此，早產兒PIVH的防治是新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)工作的重中之重。本研究旨在對本院出生的85例小于32周早產兒的PIVH情況進行回顧分析，探究影響其發(fā)生的相關因素，預測顱腦發(fā)育結局，為更好救治小于32周早產兒提供依據(jù)，以指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月至2020年11月于我院NICU收治的臨床資料完整的85例小于32周早產兒為研究對象。納入標準：①孕周小于32周；②資料齊全；③生后3天行頭顱B超檢查。排除標準：①先天性神經系統(tǒng)畸形或先天性心臟病等其他系統(tǒng)嚴重畸形；②孕母產前服用過導致胎兒顱內出血的高危藥物。

1.2 治療與監(jiān)護方法

根據(jù)病情需要，予以85例小于32周早產兒保暖、必要的呼吸支持、補充肺表面活性物質、預防出血、抗感染、管飼喂養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、維持內環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。同時，對所有早產兒行床旁超聲檢查，以減少搬動。采用GE公司的LOGIQ S7 Expert機器，探頭為11L小線陣探頭，檢查前用消毒濕巾擦拭探頭，預防交叉感染。在早產兒安靜或者熟睡狀態(tài)下進行檢查，保持環(huán)境清潔安靜，取仰臥位，以前囟作為聲窗，行多角度連續(xù)探查。對所有研究對象于出生后3天內及以后每周進行動態(tài)監(jiān)測，如兩次結果正常，則每兩或三周復查1次；若超聲結果顯示有PIVH發(fā)生，則每周進行1～2次超聲復查，以了解腦室大小變化情況，直至病變穩(wěn)定吸收。對于存在腦室擴大或腦實質軟化的患兒，繼續(xù)定期超聲隨訪，直到病灶穩(wěn)定或開始吸收為止。

1.3 評價指標

由于早產兒生理解剖結構的特殊性，即其腦室周圍室管膜下存在富含毛細血管網的胚胎生發(fā)基質，容易發(fā)生選擇性出血[5]。PIVH出血程度以Papile分級法為依據(jù)，分為4級：Ⅰ級：雙側或單側腦室管膜下出血；Ⅱ級：室管膜下出血穿破室管膜進入腦室腔，引起腦室內出血；Ⅲ級：腦室內出血伴腦室擴張；Ⅳ級：腦室內出血伴腦室周圍出血性梗死。其中Ⅰ～Ⅱ級為輕度，Ⅲ～Ⅳ級為重度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患兒的一般情況與結局

85例患兒的孕周為25+2～31+6周；行剖宮產者65例，自然分娩20例；單胎75例，雙胎5例；男42例，女43例；平均出生體重為1 277.62±282.41g，其中，出生體重<1 000g者15例，1 000～1 500g 者48例，>1 500g者22例。孕婦妊娠高血壓24例，妊娠糖尿病8例，胎膜早破30例，前置胎盤9例；新生兒窒息20例；新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)70例；動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)59例。治療中行機械通氣42例，無創(chuàng)輔助通氣52例。85例患兒痊愈出院79例，自動出院4例，死亡2例。出院標準為：自主吸吮，全胃腸喂養(yǎng)，室溫下體溫正常，出院體重≥2 000g，并已停止吸氧及用藥。

85例患兒住院期間發(fā)生PIVH者44例(51.76%)，其中輕度33例，重度11例。根據(jù)是否發(fā)生PIVH，將患兒分為觀察組(n=44)和對照組(n=41)。觀察組44例PIVH早產兒中，僅有3例肌張力低下、豎頭差，無抽搐及驚厥，后期隨訪未見腦癱、智力障礙等。對照組41例無PIVH的早產兒未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及明顯后遺癥。

2.2 兩組患兒的基本臨床特征比較

兩組患兒性別的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.299，P>0.05)，而出生體重和胎齡的差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別是4.202、5.141，P<0.05)。具體來看，較低出生體重和較小胎齡者發(fā)生PIVH的比重較高，即患兒出生體重和胎齡與PIVH的發(fā)生呈負相關關系，見表1。

表1 兩組患兒的基本臨床特征比較[n(%)]

2.3 兩組患兒的妊娠分娩因素比較

兩組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、PDA和機械通氣方面的差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別是4.121、 4.873、4.320、15.883、28.334，P<0.05)，但RDS和分娩方式的差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別是1.622、1.840，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的妊娠分娩因素比較[n(%)]

2.4 輕重度PIVH患兒的妊娠分娩因素比較

輕、重度PIVH組患兒新生兒窒息方面的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.281，P<0.05)，而兩組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、RDS、PDA、機械通氣和分娩方式方面的差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別是0.083、0.005、0.470、0.012、0.820、1.682，P>0.05)，說明PIVH的嚴重程度與產時新生兒窒息密切相關，見表3。

表3 輕重度PIVH患兒的妊娠分娩因素比較[n(%)]

3 討論

3.1 小于32周早產兒的神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟

小于32周早產兒這一群體各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，尤其是神經系統(tǒng)。研究表明，妊娠28～37周是胎兒腦發(fā)育的關鍵時期，其體內的生發(fā)基質會隨著孕周增加而減少；而早產兒生發(fā)基質中的線粒體正處于旺盛分裂期，當受到提前分娩引起的缺氧、血壓波動、感染等影響時，易導致毛細血管破裂，發(fā)生顱內出血[6]。此外，早產兒腦血流的自身調節(jié)能力不足，易出現(xiàn)PIVH。

3.2 小于32周早產兒顱內出血發(fā)生的相關因素

本研究結果顯示，患兒出生體重和胎齡與PIVH的發(fā)生呈負相關關系；PIVH組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、PDA和機械通氣的占比均高于非PIVH組患兒，差異有統(tǒng)計學意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，新生兒顱內出血的幾率與胎齡呈負性相關，胎齡越小的患兒顱內出血的幾率越高[7]，與本研究結論一致。朱亞君等人研究顯示，早產兒顱內出血組妊娠期高血壓疾病及胎膜早破的占比均高于健康組[8]，與本研究結論一致。妊娠高血壓是導致早產最常見的產科妊娠并發(fā)癥之一，此類孕婦的全身小動脈痙攣，子宮胎盤血供減少，影響胎兒對氧氣和營養(yǎng)物質吸收。胎膜早破亦是早產的常見原因，胎膜早破時胎兒失去了屏障保護作用，羊水減少，減壓力作用降低，胎兒未發(fā)育成熟，易出現(xiàn)宮內缺氧。早產兒腦血流自身調節(jié)能力不足，自我調節(jié)范圍很窄，出生時窒息缺氧缺血容易出現(xiàn)顱內出血。此外，本研究輕度與重度PIVH組患兒在新生兒窒息方面的差異亦有統(tǒng)計學意義。因此，新生兒窒息與顱內出血的發(fā)生及嚴重程度密切相關。

3.3 提高臨床管理措施，預防早產兒顱內出血

小于32周早產兒的PIVH與胎齡、出生體重、窒息、胎膜早破、妊高癥、PDA、機械通氣等密切相關。因此，預防早產，盡量延長胎齡、增加體重，是預防早產兒發(fā)生PIVH的重要環(huán)節(jié)。同時，早產兒產時窒息的正確復蘇是避免重度顱內出血的重要手段，值得臨床醫(yī)師重視。我院實行新生兒科醫(yī)師提前入產房，積極行復蘇前準備，熟練掌握復蘇技術，以減少新生兒重度窒息發(fā)生。對于孕婦合并胎膜早破及妊高癥者，積極予以預防感染、控制血壓等治療。出生后早期輕柔操作、避免不必要刺激、維持生命體征平穩(wěn)亦是減少顱內出血的重要方式。

3.4 頭顱B超對早產兒顱內出血檢查的優(yōu)點和必要性

床旁頭顱B超是診斷早產兒顱內出血類型、判斷嚴重程度、估計預后的重要手段之一，其操作方便，重復性高，且無需搬動患兒，對人體幾乎沒有任何放射性損傷[9]，這對于內臟器官機能薄弱的剛出生的早產兒來說，具有很大優(yōu)勢。此外，早產兒孕周越小，其顱骨越薄、前囟越大，此時超聲在腦室管膜下及腦室部位的檢查準確度較高，據(jù)報道，超聲診斷顱內出血的準確度為83.33%[10]。研究顯示，顱腦超聲與MRI檢查Ⅱ級及以上的腦室內出血的靈敏度基本一致[11]。但是，頭顱B超也存在一定局限性，其對顱腦邊緣及后顱窩的病變分辨率差，對硬腦膜下腔出血、蛛網膜下腔出血、小腦病變的敏感性較差[12]，此時應進一步結合頭顱MRI明確患兒顱內情況。

多數(shù)早產兒顱內出血時無典型的神經系統(tǒng)癥狀和體征，尤其是小于32周早產兒；而無顱內出血患兒亦出現(xiàn)肌張力低下、反應欠佳，因此顱內出血往往被掩蓋。若患兒出血量較大或診治不及時，會累及腦干導致其功能受損，影響運動及感知中樞，遺留不同程度的運動及感知功能障礙等后遺癥[13]。本研究于早產兒生后3天內行頭顱超聲檢查并定期復查，動態(tài)監(jiān)測其顱腦情況，為臨床診治提供了必要依據(jù)。

本研究旨在通過病例分析為救治小于32周早產兒提供臨床參考和依據(jù)，同時建議加強產前健康宣教，督促孕婦定期孕檢，盡早排除危險因素，并采取針對性措施干預，以提高早產兒的生存質量。本研究尚存在一定的局限性：①研究為回顧性分析，可能存在一定的選擇和回憶偏倚；②數(shù)據(jù)來源于單中心，樣本量偏??；③納入的觀察指標不夠系統(tǒng)全面。后續(xù)應該擴大樣本量，開展多中心研究，進一步完善并驗證相關結論。