1例肺栓塞合并急性心肌梗死病例報道及文獻復習

張小紅 余闐 馮海沜 胡玲 郭華 李偉銘

該文報道1例急性心肌梗死合并急性肺栓塞患者，并結合文獻對靜脈血栓栓塞與動脈血栓栓塞并存的機制進行綜述。動脈血栓栓塞及靜脈血栓栓塞是臨床常見的危重癥疾病，均可導致危及生命的情況，根據(jù)目前的病例及研究報道，我們總結出兩種疾病可互為因果，相互影響，存在相關性。

臨床資料

患者男性，73歲，因“咳嗽1周”于2020年3月18日入院?；颊哂谌朐呵?周因受涼后出現(xiàn)干咳，于社區(qū)醫(yī)院口服藥物治療無好轉，并出現(xiàn)胸骨后、咽部不適，劍突下燒灼、隱痛，伴有納差、進食減少，夜間明顯，無肩背部放射痛，無呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱。既往史：有房顫病史1年，未治療。長期大量吸煙、飲酒史(具體不詳)。查體：T 36.3℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 125/98mmHg，神清，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率113次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。入院檢查：凝血：D-Dimer：7.9mg/l，F(xiàn)IB 4.97g/l/。心肌酶：肌紅蛋白72.5ug/l，肌酸激酶MB型4.44ug/l，高敏肌鈣蛋白90.8ng/l。血氣分析：PH：7.499，PCO2:28mmHg，PO2:146mmHg。心電圖：房顫心律，未見ST-T改變。入院后第二天(2020年3月19日)患者出現(xiàn)痰中帶血，行CTPA：左肺動脈干、上下肺動脈分叉處、左下肺動脈基底干、外基底段均見附壁栓子，右肺上葉肺動脈、右肺下葉段及下動脈多發(fā)小栓子，主動脈壁鈣化伴附壁血栓形成，管腔輕-中度狹窄。心臟增大，主動脈、左右冠狀動脈壁鈣化，心包少許積液。同一天復查心電圖：房顫心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段抬高。復查心肌酶：肌鈣蛋白T：4180ng/l，考慮急性下壁ST段抬高型心肌梗死，予以行冠脈造影及PCI：左主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄50%，中、遠段內(nèi)膜不光滑，狹窄約50%，回旋支近段狹窄約40%，遠段內(nèi)膜不光滑，在第一鈍緣支出后最重狹窄約90%，右冠狀動脈近中段長病變伴鈣化，最重狹窄約50%，遠段起始部完全閉塞，可見血栓影，于右冠狀動脈植入兩枚(PE 2.75×38×1，PE 3.0mm×38mm×1)。術后行下肢血管超聲：左下肢深靜脈及右側部分小腿肌間靜脈血栓，雙下肢動脈粥樣斑塊形成，雙側脛前動脈局部管腔狹窄、閉塞，左側足背動脈狹窄。心臟超聲：雙房增大(LA：43，RA 46)，二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(輕度)，左室壁整體運動欠協(xié)調(diào)，左室收縮功能測值正常(LV44，EF 60%)，未見房間隔、室間隔缺損及卵圓未閉。診斷：1)冠心病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心房顫動 Killp1級；2)急性肺栓塞；3)下肢深靜脈血栓形成；4)下肢動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞。給以口服氯吡格雷75mg qd、達比加群酯110mg bid、阿托伐他汀鈣片20mg qn、比索洛爾2.5mg qd、依折麥布片10mg qn。2020年7月13日復查CTPA提示血栓已完全吸收。

圖1 2020年3月19日CTPA顯示左肺動脈充盈缺損，系肺栓塞

討 論

目前心肌梗死合并肺栓塞的病例報道約有50余篇。1985年Nellessen U.[1]首次報道了一例肺栓塞合并心肌梗死的病例。該病例報道了一個56歲患者突發(fā)左側心肌梗死，并發(fā)現(xiàn)右下肢靜脈血栓形成，隨后因胸痛及指氧飽和度下降，診斷肺栓塞。在經(jīng)食管心臟超聲檢查中發(fā)現(xiàn)房間隔上覆蓋一個大而長的血栓，考慮為房間隔缺損所致的矛盾栓塞。關于矛盾栓塞的病例報道多見于卵圓孔未閉患者[2-3]。HagenP.T.等[4]在一項對 965 個人體心臟尸檢標本的研究表明卵圓孔未閉在人群中的總發(fā)病率為 27.3%。卵圓孔未閉一般比較隱匿，因為在生理條件下，左、右心房之間保持壓力梯度，導致卵圓孔被動閉合。在右心房壓力增加超過左心房壓力的情況下，未閉合的卵圓孔開放。目前一致認為臨床診斷矛盾栓塞需要栓塞的靜脈源、心內(nèi)缺損或肺瘺，以及動脈栓塞的證據(jù)[5]。動脈栓塞可發(fā)生于體循環(huán)的任何動脈，除了心肌梗死外，還多見于缺血性腦卒中，也有病例報道了腎梗死、腸梗死等。目前大部分學者認為卵圓孔未閉導致反常栓塞的主要機制是：肺栓塞時右心壓力增加，卵圓孔開放，體循環(huán)靜脈栓子通過卵圓孔右向左分流，致心肌梗死、腦梗死等體循環(huán)動脈栓塞。但也有病例報道了下肢靜脈血栓形成、右房移動性血栓穿過卵圓孔進入左心房、合并有心肌梗死及腦梗死等體循環(huán)栓塞，但尸檢未發(fā)現(xiàn)肺栓塞[6]。對于此類患者，我們考慮其可能患有某些基礎疾病或在行Valsalva 動作(例如，用力排便、咳嗽、提起或推動重物)時導致卵圓孔短時開放導致矛盾栓塞的發(fā)生。亦有學者提出，卵圓孔本身是形成血栓的部位[7]。

通過文獻報道的肺栓塞合并心肌梗死的病例，我們發(fā)現(xiàn)大部分患者的心肌梗死發(fā)生于右心室。Boukantar等[8]報道一例前壁透壁心肌梗死累及右心室，并右心室心尖部血栓形成，CTPA證實右側肺栓塞。有學者提出，肺栓塞是右心室心肌梗死的一種非常罕見的并發(fā)癥，右心室梗死導致右室附壁血栓形成，從而導致肺栓塞。一項評估肺栓塞作為急性心肌梗死死亡原因發(fā)生率的研究表明[9]，肺栓塞作為急性心肌梗死的死因的發(fā)生率為9.8%，在這部分患者中，雙心室梗塞和右心室血栓形成也更常見。也有研究表明[10]，即使排除有冠狀動脈疾病史和/或心電圖梗塞改變的患者，肺栓塞也會在某些(7.7%)患者中誘發(fā)右心室梗塞。Coma-Canella等[11]研究表明即使沒有右心室肥厚且冠狀動脈正常，在大量肺栓塞的情況下，可繼發(fā)右心梗死。

多項研究指出動脈粥樣硬化疾病與靜脈血栓形成之間存在關聯(lián)性[12-13]。研究表明靜脈血栓栓塞(VTE)患者發(fā)生急性心血管事件的風險增加[14]。一項研究結果表明[15]，在所有小于65歲的女性和男性中，都發(fā)現(xiàn)了VTE與未來動脈事件之間的關聯(lián)，與無VTE的同齡女性相比，小于65歲患有VTE的女性發(fā)生動脈疾病的風險高3.3倍，VTE解釋了VTE患者中63.8%的動脈事件的風險。一項納入 5824 名 VTE 患者和 58,240 名對照者的基本人群的病例對照研究表明有動脈心血管事件的患者靜脈血栓栓塞相對風險明顯增加，在發(fā)生動脈心血管事件后3個月，心肌梗死后發(fā)生 VTE 的短期風險增加 4.22，卒中后為 4.41[16]。一項對全國 2,495,757 例因急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)住院患者樣本數(shù)據(jù)庫的分析發(fā)現(xiàn)有1% 的STEMI患者并發(fā) VTE[17]。一項為期 20 年的基本人群的隊列研究表明[18]，靜脈血栓栓塞患者發(fā)生后動脈心血管事件的長期風險增加20%～40%。對于深靜脈血栓形成的患者，血栓事件后第一年心肌梗死的相對風險為1.60，中風的相對風險為 2.19。對于肺栓塞患者，第一年心肌梗塞的相對風險為2.60，卒中的相對風險為2.93。在這種關聯(lián)中，一項薈萃分析表明[19]，與有誘因 VTE 患者相比，無誘因 VTE 患者發(fā)生動脈心血管事件的風險更高。靜脈血栓栓塞與動脈血栓栓塞事件之間的相關性原因被認為是兩者存在共同的危險因素，一項前瞻性隊列研究[20]表明動脈粥樣硬化疾病的危險因素中肥胖和吸煙是 VTE 的重要危險因素。另外，易栓癥亦是動靜脈血栓的危險因素。

我們所報道的病例，患者有下肢靜脈血栓、動脈血栓，有反常栓塞的可能性，但患者行心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)缺損，此后又多次行心臟超聲均未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)缺損，但鑒于卵圓孔未閉，經(jīng)胸心臟超聲檢查陽性率較低，應進一步行Valsalva手法后的經(jīng)食管超聲聲學造影明確是否存在右向左分流的情況。該患者為下壁心肌梗死，心臟超聲提示左室壁整體運動欠協(xié)調(diào)，考慮患者不存在右室梗死情況，故肺栓塞作為右心室心肌梗死并發(fā)癥或肺栓塞后并發(fā)右心室梗死的可能性較小?；颊呃夏辏形粗委煹姆款澆∈?，根據(jù)房顫患者血栓風險常用評分系統(tǒng)CHA 2 DS 2-VASc 評分，其評分為2分(年齡73歲、主動脈附壁血栓)，動脈血栓栓塞風險為高危，故考慮其心肌梗死血栓來源有來自于心房血栓的可能性。患者存在外周動脈粥樣硬化性閉塞、主動脈血栓形成伴狹窄，其冠心病的風險極高，且患者冠脈造影可見多發(fā)冠脈狹窄、且有病變伴有鈣化，考慮其原發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性狹窄可能性較大。綜上，考慮該患者靜脈血栓栓塞與動脈血栓栓塞為獨立發(fā)病，可能存在動脈粥樣硬化與靜脈血栓栓塞的共同危險因素等?；颊哽o脈血栓栓塞無確切誘發(fā)因素，應進一步行易栓癥等篩查。但因患者本人意愿，上述檢查未能完成，其病因均無更客觀的依據(jù)加以證實。

總結：矛盾栓塞、右室梗死后右室附壁血栓形成、大面積肺栓塞后繼發(fā)右心室梗塞、靜脈血栓與動脈硬化的潛在關聯(lián)性均可以是動脈栓塞事件與靜脈血栓事件合并存在的原因。我們所報道的病例，患者無矛盾栓塞的確切心內(nèi)缺損依據(jù)，左室下壁心肌梗死，無右心室梗死，同時合并有主動脈壁鈣化伴附壁血栓形成，考慮其動靜脈血栓為各自獨立發(fā)病，但其可能存在潛在關聯(lián)性危險因素。在臨床工作中，兩種疾病的臨床表現(xiàn)可能存在相似性，需要注意甄別，并注意其合并存在的可能，且需積極尋找其并存的原因。對于兩種疾病的相關性有待進一步的研究，為疾病的預防及治療提供更多依據(jù)。