皮膚鏡與Mohs手術(shù)治療皮膚基底細(xì)胞癌患者的療效觀察

石文麗 石巧靈 丁 巖

皮膚基底細(xì)胞癌為常見皮膚惡性腫瘤，主要以局部浸潤(rùn)為主，具有較大的破壞性，多發(fā)于患者面、手、頸部，影響患者美容效果，對(duì)患者身心產(chǎn)生影響[1-2]。顯微描記(Mohs)手術(shù)是冰凍病理與皮膚外科相結(jié)合的一種術(shù)式，可在切除腫瘤的同時(shí)盡量保留正常組織，減少創(chuàng)傷，但對(duì)腫瘤邊界并無明確的判定方法。皮膚鏡是一種無創(chuàng)檢查，可查看表皮與表皮下細(xì)微結(jié)構(gòu)組織及其特征，對(duì)腫瘤邊界進(jìn)行準(zhǔn)確判定。基于此，選取我院78例皮膚基底細(xì)胞癌患者，分析皮膚鏡與Mohs手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月～2020年4月我院皮膚基底細(xì)胞癌患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=39)和對(duì)照組(n=39)。對(duì)照組：男性21例，女性18例；年齡21～75歲，平均年齡(57.23±4.02)歲；皮損直徑1.15～2.50 cm，平均皮損直徑(1.63±0.22)cm。試驗(yàn)組：男性24例，女性15例；年齡22～78歲，平均年齡(59.20±4.56)歲；皮損直徑1.03～2.13 cm，平均皮損直徑(1.69±0.30)cm。兩組基線資料(性別、年齡、皮損直徑)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查被確診為皮膚基底細(xì)胞癌；②伴有反復(fù)結(jié)痂、脫屑等癥狀；③腫瘤并未浸潤(rùn)顱骨等重要器官；④皮損直徑>1cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②曾有基底細(xì)胞癌史；③伴有其他部位腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以Mohs手術(shù)，術(shù)者使用肉眼對(duì)腫瘤邊界進(jìn)行判定，將首次手術(shù)切緣距離肉眼判定的腫瘤邊緣間隔1 mm，采用marker筆進(jìn)行標(biāo)記。依據(jù)腫瘤位置、形態(tài)，首先繪制Mohs模式圖，消毒，鋪無菌布，予以2%利多卡因進(jìn)行局麻，沿標(biāo)記線依次將皮膚與皮下組織切開，并在0、3、6、9鐘點(diǎn)方向于腫瘤組織及皮膚上同時(shí)定位標(biāo)記，將帶有標(biāo)記的病灶切除，切除深度約為3～5 cm，直至淺筋膜層，將切除后的病灶組織轉(zhuǎn)移至Mohs模式圖上，行術(shù)中冰凍病理檢查，獲得腫瘤標(biāo)本，之后，沿腫瘤邊界向外擴(kuò)切2 cm，將切除的組織轉(zhuǎn)移至Mohs模式圖上，進(jìn)行冰凍病理檢查，若檢查顯示切緣、基低均為陰性，便進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，若切緣為陽性，便于相應(yīng)陽性區(qū)域向外擴(kuò)大1 mm繼續(xù)切除，再次冰凍病理檢查，直至切緣及基底陰性。根據(jù)皮膚缺損部位、大小及皮膚張力進(jìn)行游離皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移，然后直接縫合。

1.3.2 試驗(yàn)組 予以皮膚鏡與Mohs手術(shù)，于皮膚鏡下判定腫瘤邊界，判定標(biāo)準(zhǔn)分為經(jīng)典指征，有1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，即為不含色素網(wǎng)格，6個(gè)陽性標(biāo)準(zhǔn)，即為樹枝狀毛細(xì)血管具有擴(kuò)張現(xiàn)象、輪輻樣結(jié)構(gòu)、楓葉樣結(jié)構(gòu)、多發(fā)藍(lán)灰色小球、大的藍(lán)灰色卵圓形巢，具備1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)及1個(gè)陽性標(biāo)準(zhǔn)即可；非經(jīng)典指征，多發(fā)且較小的糜爛、短小的毛細(xì)血管的擴(kuò)張，多發(fā)聚焦與同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)的藍(lán)灰色小點(diǎn)；其他指征，周邊發(fā)卡樣或放射狀的線狀血管，藍(lán)黑色斑片，周邊色柵狀排列或色素加深。將首次手術(shù)切緣距離皮膚鏡判定的腫瘤邊緣間隔1 mm，用筆標(biāo)記，之后手術(shù)操作步驟同對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)送檢次數(shù)、手術(shù)時(shí)間，記錄對(duì)比兩組手術(shù)送檢次數(shù)、手術(shù)時(shí)間。(2)腫瘤相關(guān)指標(biāo)，記錄對(duì)比兩組患者腫瘤被切除后皮膚缺損面積、首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離。(3)擴(kuò)切2 cm時(shí)切緣性質(zhì)，記錄對(duì)比手術(shù)時(shí)對(duì)兩組患者沿確定的腫瘤邊界往外擴(kuò)切2 cm時(shí)的切緣性質(zhì)。(4)復(fù)發(fā)率，術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪1年，剔除兩組脫落病例，記錄兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 送檢次數(shù)、手術(shù)時(shí)間

試驗(yàn)組送檢次數(shù)較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，見表1。

表1 送檢次數(shù)、手術(shù)時(shí)間

2.2 腫瘤相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組腫瘤被切除后皮膚缺損面積較對(duì)照組小，首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離較對(duì)照組短(P<0.05)，見表2。

表2 腫瘤相關(guān)指標(biāo)

2.3 擴(kuò)切2 cm時(shí)切緣性質(zhì)

試驗(yàn)組擴(kuò)切2 cm時(shí)切緣陽性率(10.26%)較對(duì)照組(28.21%)低，陰性率(89.74%)較對(duì)照組(71.79%)高(P<0.05)。見表3。

表3 擴(kuò)切2 cm時(shí)切緣性質(zhì)(例，%)

2.4 復(fù)發(fā)率

試驗(yàn)組剔除脫落病例1例，對(duì)照組剔除脫落病例3例。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率[2.63%(1/38)]較對(duì)照組[22.22%(8/36)]低(χ2=4.934，P=0.027)。

3 討論

皮膚基底細(xì)胞癌與Hedgehog信號(hào)通路失調(diào)關(guān)聯(lián)較大，有研究表明，與毛囊旁表皮與漏斗上部長(zhǎng)期定居于此處的干細(xì)胞相關(guān)，干細(xì)胞激活后，突變干細(xì)胞可從中衍生出可違反死亡機(jī)制的細(xì)胞，持續(xù)分裂增殖，致使患者產(chǎn)生皮膚基底細(xì)胞癌[3-5]。臨床對(duì)于皮損直徑>1 cm的皮膚基底細(xì)胞癌患者多選用Mohs手術(shù)治療，Mohs手術(shù)對(duì)皮膚基底細(xì)胞癌的治愈率較高，還可避免擴(kuò)大皮膚受損創(chuàng)面，但該手術(shù)因是肉眼觀察，故無法觀測(cè)到皮下細(xì)微結(jié)構(gòu)[6-7]。

皮膚鏡可稱為皮表透光顯微鏡，是醫(yī)生的第三只眼睛，用于查看皮膚色素性疾病，具有便捷、無創(chuàng)、非侵入性等優(yōu)勢(shì)，不僅可用于皮膚類疾病診斷，還可輔助手術(shù)治療，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果[8]。本研究針對(duì)皮膚基底細(xì)胞癌患者采取皮膚鏡與Mohs手術(shù)治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組送檢次數(shù)較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，提示皮膚鏡與Mohs手術(shù)治療可減少送檢次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。分析原因在于，皮膚鏡可將細(xì)微結(jié)構(gòu)放大，且顯示器的分辨率與圖像清晰度較高，術(shù)者查看更為便捷，無需再使用肉眼依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)腫瘤邊界進(jìn)行判定，即使是在樹枝狀血管周圍的病灶組織也可進(jìn)行詳細(xì)觀察，判定腫瘤邊界，故可減少送檢次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。試驗(yàn)組腫瘤被切除后皮膚缺損面積較對(duì)照組小，首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離較對(duì)照組短(P<0.05)，且經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組擴(kuò)切2 cm時(shí)切緣陽性10.26%較對(duì)照組28.21%低，陰性89.74%較對(duì)照組71.79%高(P<0.05)，且試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率2.63%較對(duì)照組22.22%低(P<0.05)，可見皮膚鏡與Mohs手術(shù)治療可減小腫瘤被切除后皮膚缺損面積，縮短首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離，提高腫瘤邊界判斷準(zhǔn)確率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。分析原因在于，皮膚鏡是依據(jù)偏振濾光片將皮表漫反射光線濾掉，對(duì)透射光線進(jìn)行選擇性收集并觀察，可查看表皮真皮交界處、真皮乳頭層等人類肉眼所無法觀察到的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)病灶組織及正常組織分辨更為明確，不易將病灶組織遺漏，對(duì)腫瘤邊界的判定更為精確，切除更為徹底，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。但本研究手術(shù)也具有局限性，對(duì)術(shù)者要求較高，需對(duì)皮膚科學(xué)、成形美容等領(lǐng)域知識(shí)熟練掌握。

綜上所述，采用皮膚鏡與Mohs手術(shù)治療皮膚基底細(xì)胞癌患者，可減少送檢次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，縮短首次切緣距離腫瘤邊緣最大距離、首次切緣距離腫瘤邊緣最小距離，縮小皮膚缺損面積，并可提高擴(kuò)切切緣陰性率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。皮膚鏡與Mohs手術(shù)治療可縮小皮損創(chuàng)面，有利于術(shù)后恢復(fù)及護(hù)理，降低患者的自卑感，增強(qiáng)患者回歸社會(huì)及生活的信心，提高患者的生活質(zhì)量。