導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法治療環(huán)咽肌失弛緩的療效觀察

林偉平 董文靜 徐萌鍵 肖華

【摘要】目的：研究導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法（IOE）治療環(huán)咽肌失弛緩的臨床療效。方法：將符合標(biāo)準(zhǔn)40例腦損傷后環(huán)咽肌失弛緩造成吞咽障礙的患者分為觀察組（20例）和對(duì)照組（20例 ），兩組均給予包括基礎(chǔ)藥物及常規(guī)吞咽治療在內(nèi)的治療，觀察組給予導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療，并通過 IOE 方式進(jìn)食，對(duì)照組則只給予導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)，采用鼻飼方式進(jìn)食，兩組療程2周，兩組患者治療前后均接受吞咽造影（VFSS）檢查，進(jìn)行包括功能性經(jīng)口攝食量表 （FOIS）、洼田飲水試驗(yàn)、EAT10評(píng)分在內(nèi)的評(píng)定，并觀察兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果：治療組各項(xiàng)吞咽功能總體評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），兩組在并發(fā)癥方面無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合 IOE 對(duì)治療環(huán)咽肌失弛緩能提升療效，可明顯改善患者吞咽功能，加快患者吞咽功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法;導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù);腦卒中;環(huán)咽肌失弛緩;吞咽障礙

[中圖分類號(hào)]R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]2096-5249（2022）01-0047-03

Effect ofballoon catheter dilation combined with intermittent oral to esophageal tube feeding on apalasia of muscles around the pharynx

LIN Wei-ping， DONG Wen-jing，XU Meng-jian，XIAO Hua*（Department ofRehabilitation， Sunshine Ronghe Hospital， Weifang Shandong261000， China）

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of balloon catheter dilation combined with intermittent oral to esophageal tube feeding （IOE） in the treatment of apalasia of muscles around the pharynx. Methods： Will conform to the standards of 40 cases of brain injury after ring pharyngeal muscle relaxation loss caused by swallowing disorder in patients were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）， two groups were given， including basic drugs and conventional treatment swallowing treatment， observation of treatment group was given catheter balloon expansion， and through the way of IOE eating， control group were only given catheter balloon dilatation， adopts the way of nasogastric feeding， The treatment course of 2 groups was 2 weeks， patients in 2 groups received swallowing angiography （VFSS） examination before and after treatment， including functional oral ingestion Scale （FOIS）， depression drinking water test， EAT10 score， and the complications in 2 groups were observed. Results： The overall scores of swallowing function in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Catheter balloon dilation combined with IOE in the treatment of apalasia of muscles around the pharynx can improve the efficacy， obviously improve the swallowing function of patients， speed up the recovery of swallowing function.

[Key words] Intermittent oral to esophageal tube feeding; Catheter balloon dilatation; Stroke; Apalasia of muscles around pharynx; Swallowing disorder

腦損傷后部分患者出現(xiàn)吞咽障礙，腦功能受損后，支配完成吞咽功能器官的神經(jīng)區(qū)域受損，引起部分器官功能障礙，導(dǎo)致患者不能正常經(jīng)口進(jìn)食，從而出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙未經(jīng)干預(yù)可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，不僅使患者的生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者甚至威脅生命。其中環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽障礙占腦干損傷后吞咽障礙的比例達(dá)80%左右[1-2]?，F(xiàn)階段吞咽障礙由于短時(shí)間內(nèi)無法從根本上得到治愈，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可使口腔功能、喉上抬以及咽部肌肉功能得到一定程度恢復(fù)，但對(duì)于環(huán)咽肌肉失弛緩作用十分有限，過去多常規(guī)采用鼻飼管或胃造瘺等措施維持生命，但是增加了護(hù)理照顧負(fù)擔(dān)。目前，臨床治療環(huán)咽肌失弛緩癥的常用方法[3]有導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)，吞咽功能訓(xùn)練，物理療法，肉毒素藥物療法，手術(shù)治療，都取得了一定效果，本文作者通過康復(fù)日常工作細(xì)致觀察，針對(duì)環(huán)咽肌失弛緩引起的吞咽障礙，進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，并結(jié)合間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法（Intermittent oro-esophageal thbe feeding，IOE），取得了良好效果，幫助患者及早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食的目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選取選取2017年3月至2019年 12月期間在山東陽光融和醫(yī)院因環(huán)咽肌失弛緩造成吞咽障礙的患者40例。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡及吞咽困難嚴(yán)重程度方面無顯著性差異，具體情況見表1。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡28～75歲，認(rèn)知功能正常;影像學(xué)診斷存在腦梗死、腦出血、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷;吞咽造影（VFSS）確診為環(huán)咽肌失弛緩;經(jīng)電子喉內(nèi)窺鏡（FEES）檢查咽喉無器質(zhì)性病變患者;依從性好，配合治療?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：伴有精神科疾病;并發(fā)失語、失認(rèn)癥、聽覺障礙和視力障礙。

1.2吞咽評(píng)定所有患者均經(jīng)過科室臨床吞咽評(píng)估[4]、洼田飲水試驗(yàn) [5]、功能性經(jīng)口進(jìn)食量表 FOIS（functional oral intake scale， FOIS）[6]、eat10吞咽篩查量表[7]、吞咽造影檢查（Videofluoroscopicswallowing study， VFSS）[8]、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing， FEES）。評(píng)定人員采用盲法評(píng)定，且所有檢查測試均由同一治療師進(jìn)行評(píng)定。①采用本科臨床吞咽功能評(píng)估量表：口顏面檢查、喉舌功能、攝食評(píng)估。②洼田飲水試驗(yàn)：30 mL 溫水，1級(jí)一口喝下，無嗆咳;2級(jí)分兩次以上喝完，無嗆咳;3級(jí)一口喝完，有嗆咳;4級(jí)分兩次以上喝完，有嗆咳;5 級(jí)經(jīng)常嗆咳，很難喝完。③功能性經(jīng)口進(jìn)食量表FOIS（Functional oral intake scale， FOIS），量表共分為7級(jí)。從第1級(jí)不能經(jīng)口進(jìn)食任何食物到第7級(jí)正常經(jīng)口進(jìn)食。④ EAT10吞咽篩查量表，由10個(gè)問題組成，每個(gè)問題4分，≥3分表示存在吞咽障礙，分值越大，吞咽障礙程度越重。⑤透視吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）：將調(diào)制好的硫酸鋇劑分別制作成四種不同性狀的食物，在 X光機(jī)下，取患者側(cè)位和正位像，讓患者進(jìn)食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀食物、固體食物。根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，觀察食物經(jīng)過口腔期、咽期和食管期吞咽反射啟動(dòng)的時(shí)間，舌骨、喉運(yùn)動(dòng)程度，有無誤吸，食管上括約肌能否開放等。

1.3治療方法

常規(guī)吞咽治療，口腔及咽部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、Shaker 訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、門德爾松吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、直接攝食訓(xùn)練及低頻電刺激。球囊擴(kuò)張術(shù)治療，由治療師兩人合作完成，利用普通導(dǎo)尿管中的球囊，向?qū)蚬茏⑺骨蚰页溆?，一名治療師向?qū)蚬軆?nèi)注水量6～9 mL，使球囊直徑擴(kuò)張至約22～27 mm，另一名治療師此時(shí)緩慢向外牽拉導(dǎo)管，直到導(dǎo)管卡住，用記號(hào)筆做出導(dǎo)管長度標(biāo)記，此處即為環(huán)咽肌下緣，作為擴(kuò)張時(shí)的參考點(diǎn)，操作者盡量控制球囊位于食管狹窄處，同時(shí)囑患者配合進(jìn)行超聲門上吞咽法，持續(xù)保持1～2 min后牽拉導(dǎo)管，阻力銳減或有滑過的感覺時(shí)，迅速抽出球囊中的水，此時(shí)球囊已脫出環(huán)咽肌上端。按照此方法重復(fù)操作5～6遍，可逐漸增加注水量，擴(kuò)大球囊直徑，充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，降低阻力，1次 /d，5 次/周，共計(jì)10次。間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法（Intermittentoro-esophageal tube feeding，IOE），進(jìn)餐前經(jīng)口腔置入營養(yǎng)管，營養(yǎng)管通過咽喉部時(shí)（約14 ～16 cm 處），囑患者做吞咽動(dòng)作，在吞咽時(shí)順勢將營養(yǎng)管插至食道，插入預(yù)定長度（30 cm）時(shí)，將營養(yǎng)管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，觀察有無氣泡溢出;或用注射器注入少量的溫開水觀察是否嗆咳，確認(rèn)營養(yǎng)管在食道內(nèi)，后用注射器注入食物，最后再注入少量溫開水沖凈營養(yǎng)管，進(jìn)餐完畢后注意將營養(yǎng)管末端連接注射器，拔出營養(yǎng)管。囑患者保持坐位或者半坐臥位30～60 min。根據(jù)患者進(jìn)食情況，3～ 6次 /d，300～600 mL/次，實(shí)驗(yàn)過程中所有插管均由護(hù)士完成。觀察組患者球囊擴(kuò)張術(shù)后采用 IOE 方式進(jìn)食，對(duì)照組繼續(xù)采用鼻飼進(jìn)食。

1.4觀察指標(biāo)兩組病人治療10 d 后再次進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，包括吞咽造影檢查，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，F(xiàn)OIS 分級(jí)及 eat10量表評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，以x ±s 表示。計(jì)數(shù)資料比較采用 t 檢驗(yàn)，進(jìn)行成對(duì)雙樣本均值分析。P ≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后評(píng)分（級(jí)）比較治療前各項(xiàng)評(píng)分兩組比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后兩組數(shù)據(jù)，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)合實(shí)際，觀察組治療后評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見表2。

2.2兩組患者 VFSS 檢查分析治療后，觀察組患者可進(jìn)食不同性質(zhì)食物數(shù)量多于對(duì)照組，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），詳見表3。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)兩組患者均有不同程度的并發(fā)癥，其中觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥總數(shù)少于對(duì)照組，其中胃食管反流及明顯焦慮抑郁例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05），詳見表4。

3 討論

本研究證明兩組患者在經(jīng)過治療后吞咽功能均有提高，說明積極治療干預(yù)對(duì)于腦損傷后環(huán)咽肌失弛緩癥具有療效，2周療程結(jié)束后，兩組患者在FOIS、eat10、VFSS 評(píng)分方面均有提高，但是觀察組各項(xiàng)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05），且觀察組在胃食管反流及焦慮抑郁并發(fā)癥方面少于對(duì)照組，說明聯(lián)合療法能顯著提高療效。環(huán)咽肌失弛緩后給予球囊擴(kuò)張治療，通過對(duì)注水球囊的反復(fù)牽拉，可使環(huán)咽肌得到機(jī)械擴(kuò)張，此時(shí)環(huán)咽肌的肌張力降低，增加順應(yīng)性，一定程度解除環(huán)咽肌痙攣，并刺激喉及舌骨運(yùn)動(dòng)，球囊可刺激環(huán)咽肌的傳入感覺神經(jīng)元，激活吞咽有關(guān)的感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，恢復(fù)調(diào)控腦干吞咽反射，促進(jìn)腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核激活，恢復(fù)吞咽功能[9]。對(duì)于吞咽障礙的病人給予間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)法可有效保證營養(yǎng)的供給，防止病人發(fā)生營養(yǎng)不良。1988年，Campbell-Tayloor等首次提出口胃管營養(yǎng)法，2006年 Nakajima 等提出針對(duì)食管蠕動(dòng)功能較好的病人采用間斷性經(jīng)口-食管營養(yǎng)（IOE feed-ing），可以減少營養(yǎng)管對(duì)胃黏膜的刺激而引起的食物反流，減少患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者吞咽功能。2008年郭君等首次在國內(nèi)報(bào)告間歇性口胃管營養(yǎng)法的臨床使用，近幾年研究發(fā)現(xiàn)間歇性口至食管管飼營養(yǎng)法的相關(guān)優(yōu)點(diǎn)：IOE 技術(shù)可確保食管上、下段括約肌的完整性，使得咽部聲門處的內(nèi)收縮反射增強(qiáng)，可降低胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)，避免了留置鼻飼管帶來的弊端[10]。綜上，聯(lián)合療法對(duì)于環(huán)咽肌失弛緩患者可明顯提高環(huán)咽肌恢復(fù)功能，改善了吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，縮短了治療時(shí)間，讓患者在更短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)吞咽功能，可以更安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療腦損傷后環(huán)咽肌失弛緩所致的吞咽功能障礙。

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基金項(xiàng)目：山東省濰坊市衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目（編號(hào)： wfwsjk_2019_133）

通信作者：肖華，陽光融和醫(yī)院康復(fù)科。

（收稿日期：2021-6-17 接受日期：2021-8-5）