不同血壓維持水平對神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者手術(shù)應(yīng)激刺激、脊髓功能的影響研究

喬 佩

(鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科 鄭州 450000)

神經(jīng)纖維瘤不僅會對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，同時也易造成骨骼系統(tǒng)(包括結(jié)構(gòu)、功能等)并誘發(fā)脊柱側(cè)彎的重要因素。臨床上，手術(shù)是治療神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激刺激、生理儲備等均是影響患者脊髓預后的重要因素。據(jù)相關(guān)研究報道，脊髓術(shù)中患者血壓水平與脊髓血流灌注效果密切相關(guān)，合理的血壓控制效果可有效維持脊髓血流的自動調(diào)節(jié)能力，進而利于保護脊髓，提高脊髓功能[1]。本研究以70例神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者為研究對象，探討術(shù)中不同血壓維持水平的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者70例為研究對象。病例納入標準：(1)經(jīng)臨床綜合檢查確診者；(2)對本研究方案知悉且簽署知情同意書者；(3)有完整的病歷資料者。排除標準：(1)合并原發(fā)性高血壓者；(2)對手術(shù)方案有禁忌癥者；(3)合并先天性脊柱畸形者。在予以編號、隨機分組后，將其分為對照組和觀察組各35例，對兩組患者的一般資料進行比較，結(jié)果呈一致性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料分布比較

1.2 方法

兩組患者均行神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)+脊柱矯形+植骨輔助術(shù)治療。

對照組35例患者實施常規(guī)護理，主要包括手術(shù)相關(guān)知識健康宣教、體征監(jiān)測、心理支持、合理調(diào)整體位、營養(yǎng)支持、脊柱功能康復鍛煉等。并將患者MAP維持在(70±5)mmHg水平，維持方案：給予患者0.5～5 μg/kg/min的硝普鈉持續(xù)泵入，使患者MAP維持在上述目標水平止，并根據(jù)患者MAP變化水平對硝普鈉泵入速度進行調(diào)整[2]。

觀察組35例患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上將MAP維持在(60±5)mmHg水平，維持方案：(1)術(shù)前血壓監(jiān)測。術(shù)前加強患者血壓指標的持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)患者血壓指標值及波動規(guī)律實施個性化的血壓控制護理，包括運動鍛煉、飲食調(diào)節(jié)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物。(2)術(shù)中血壓維持。①藥物干預。術(shù)中在手術(shù)醫(yī)師的指導下，將患者MAP維持在(60±5)mmHg水平，維持方案：給予患者0.5～5 μg/kg/min的硝普鈉持續(xù)泵入，使患者MAP維持在上述目標水平止，并根據(jù)患者MAP變化水平對硝普鈉泵入速度進行調(diào)整。②低體溫預防。術(shù)中低體溫會引起微動脈收縮及交感神經(jīng)介導的血壓升高，這類血壓升高，主要與舒張壓升高、心率加快、心臟負荷增加相關(guān)。臨床護理中合理調(diào)節(jié)病房溫濕度(溫度控制在22℃～26℃、濕度控制在60%～70%)，提供患者溫暖、舒適的病房環(huán)境；于床上鋪恒溫毯或?qū)⒊錃馐郊訙靥河枰曰颊呷砀采w，以減少機體散熱面積；將患者需輸入大量的液體(藥液、麻醉劑及冷藏血制品等)予以預先加溫，防止冷刺激，以維持機體正常的循環(huán)代謝，預防低體溫。(3)術(shù)后血壓控制。①情緒管理。術(shù)后指導從飲食營養(yǎng)、睡眠質(zhì)量、自我免疫力提高、加強生理儲備、康復鍛煉等方面指導患者掌握康復方法，合理管理情緒，穩(wěn)定心態(tài)，避免情緒大幅度波動而引發(fā)血壓升高。②疼痛護理。指導患者轉(zhuǎn)移傷口疼痛注意力的方法，并通過按摩、冷敷、舒適體位調(diào)整等方法減輕患者疼痛應(yīng)激刺激，防止血壓波動。 ③并發(fā)癥預防。消化道并發(fā)癥預防：術(shù)后協(xié)助患者取仰臥位，并將床頭抬高30°，防止胃內(nèi)容物反流引發(fā)惡心、嘔吐；合理調(diào)整止痛泵應(yīng)用時間，酌情考慮胃腸加壓干預，防止消化道癥狀的加劇引發(fā)血壓升高。呼吸道并發(fā)癥預防：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用化痰藥物，并指導患者有效咳嗽的方法，及時叩背以促進痰液排出，防止呼吸障礙而誘發(fā)血壓升高風險。尿潴留預防：密切監(jiān)測患者每日尿量，加強患者排尿訓練，并采取熱敷、聽流水聲等方法增強排尿神經(jīng)反射，預防尿潴留。

1.3 觀察指標

1.3.1手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

于兩組患者手術(shù)前及術(shù)后2h，分別采集血液標本，離心分離血清后檢測應(yīng)激反應(yīng)指標：去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(COR)[3]。

1.3.2動脈血氣

于兩組患者術(shù)前及術(shù)中，分別檢測動脈血氣指標：動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.3脊髓功能

于兩組患者手術(shù)前及術(shù)后4周，采用肌電圖檢測儀分別檢測患者的腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)的潛伏期(DL)和傳導速度(NCV)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較

術(shù)前兩組患者血清NA、E、COR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清NA、E、COR均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.2 兩組患者動脈血氣指標比較

術(shù)前兩組患者PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)中觀察組患者PaCO2低于對照組(P<0.05)，觀察組患者PaO2高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者動脈血氣指標比較

2.3 兩組患者脊髓功能指標比較

術(shù)前兩組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)DL、NCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)DL低于對照組(P<0.05)，觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)NCV均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者脊髓功能指標比較

3 討論

血壓管理即控制性降壓，是指通過麻醉藥物、麻醉方案或藥物的綜合應(yīng)用使患者動脈壓維持在目標水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時間，以更好地滿足患者手術(shù)需要及術(shù)后康復需求[4]。1917年，國外學者Cushing首次闡明麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點，1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降壓的技術(shù)。近年來，隨著麻醉醫(yī)學與圍術(shù)期血壓管理相關(guān)機制研究進程的不斷推進，越來越多的前沿報道強調(diào)了控制性降壓在圍術(shù)期血壓管理中的重要作用，其不僅可通過擴張供血動脈改善各個器官的功能狀態(tài)，且在大型手術(shù)尤其是神經(jīng)外科手術(shù)中可有效減少術(shù)中出血量，使術(shù)野保持清晰，提高手術(shù)的順應(yīng)性。而在控制性降壓目標中，相關(guān)研究認為在心臟手術(shù)中最佳的平均動脈壓(MAP)為(78±11)mmHg，而在非心臟手術(shù)中,推薦的MAP低限為65～70mmHg。本研究中，脊柱側(cè)彎術(shù)中對照組患者實施常規(guī)護理，患者MAP維持在(70±5)mmHg水平，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展血壓管理(控制性降壓管理)，血壓管理目標是將MAP控制在(60±5)mmHg水平，研究結(jié)果顯示：術(shù)后觀察組患者血清NA、E、COR均低于對照組(P<0.05)，即通過控制性降壓管理可有效減輕手術(shù)應(yīng)激刺激。臨床實踐中，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激刺激因素可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加NA、E的分泌，從而導致患者血壓升高，呼吸心率加快，引發(fā)動脈血氣的波動；而血壓升高是增加創(chuàng)傷應(yīng)激刺激的重要原因之一。因此，二者相互作用、相互影響，形成惡性網(wǎng)絡(luò)機制。臨床上，通過對血壓水平的控制可有效擴張動脈和靜脈，尤其是擴張冠狀動脈，降低心臟前、后負荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，進而減少心肌耗氧，從而減輕手術(shù)應(yīng)激刺激[5]。術(shù)中，觀察組患者PaCO2低于對照組(P<0.05)，觀察組患者PaO2高于對照組(P<0.05)，即通過控制性降壓管理可有效維持患者動脈血氣的穩(wěn)定。這主要是因為圍術(shù)期護理中通過術(shù)前血壓監(jiān)測、術(shù)中血壓維持及術(shù)后血壓控制，可維持患者正常的循環(huán)代謝，有效促進氧供及血流動力學穩(wěn)定[6～8]。另外，據(jù)相關(guān)研究報道證實，控制性降壓可通過減少硬膜外靜脈叢壓力和椎骨骨內(nèi)壓來減少滲血，從而起到保護脊髓的作用[9]。本研究中，觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)DL低于對照組(P<0.05)，觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)NCV均高于對照組(P<0.05)。即于神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者術(shù)中通過血壓管理可加強對患者脊髓的保護。

綜上所述，于神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者術(shù)中將MAP控制性維持在(60±5)mmHg水平可有效降低手術(shù)應(yīng)激刺激，促進動脈血氣的穩(wěn)定，有利于對患者脊髓的保護，進而提高脊髓功能，值得臨床推廣應(yīng)用。