我院10年細(xì)菌性肝膿腫臨床特征調(diào)查分析

尚大寶 吳波明 張金銘 湯偉亮 趙鋼德 李自強(qiáng) 盧捷 謝青 史冬梅 項(xiàng)曉剛

肝臟接受肝動(dòng)脈與門靜脈的雙重血供，通過膽管與腸道相通，因此受到細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)較多。1970年以前，對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的治療主要是手術(shù)引流，但術(shù)后并發(fā)癥與病死率均較高。近年來隨著廣譜抗菌藥物的使用，以及在B超、CT引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流技術(shù)的普及，細(xì)菌性肝膿腫的病死率從原來的70%下降到2%～15%，但其發(fā)病率不斷升高[1-5]。本研究回顧性分析近10年來住院治療的細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料，以期幫助提高臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、研究資料

回顧性分析2010年3月至2020年12月在上海市瑞金醫(yī)院感染科住院治療的118例確診細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料。所有病例均符合細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、研究指標(biāo)

血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、病因、感染病原、主要臨床癥狀、膿腫大小、治療方式等。

三、研究方法

對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)生化指標(biāo)異常的人數(shù)與比率，分析歷年來臨床特征與治療方式的變化。

結(jié) 果

一、患者一般資料

118例患者中，男性85例，女性33例?；颊叩哪挲g與性別分布如表1，可見細(xì)菌性肝膿腫多發(fā)于男性，且發(fā)病的高峰年齡段為50～80歲。

表1 118例細(xì)菌性肝膿腫患者年齡性別分布[例(%)]

二、各年份入組的病例數(shù)與平均住院時(shí)間

在過去10年間每年住院治療的人數(shù)及平均住院治療時(shí)間見圖1?？梢园l(fā)現(xiàn)，2018年后，肝膿腫住院治療的患者人數(shù)相較之前明顯增加，而患者的平均住院時(shí)間在過去10年間無明顯變化，118例細(xì)菌性肝膿腫患者平均住院治療時(shí)間為27.4 d。

圖1 2010年至2020年細(xì)菌性肝膿腫病例數(shù)與平均住院時(shí)間變化

三、合并基礎(chǔ)疾病

118例患者中有89例存在一種或合并一種以上基礎(chǔ)疾病，其中，糖尿病57例(64.0%)，高血壓38例(42.7%)，乙型肝炎與戊型肝炎14例(15.7%)，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后11例(12.4%)，脂肪肝6例(6.7%)，冠心病4例(4.5%)，肺炎4例(4.5%)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

118例患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高56例(47.5%)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高65例(55.1%)，CRP升高81例(68.4%)，42例(35.6%)患者發(fā)生貧血，66例(55.9%)堿性磷酸酶升高，89例(75.4%)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，26例(22.0%)總膽紅素升高，12例(10.2%)尿素氮升高，6例(5.1%)肌酐升高，5例(4.2%)總膽固醇升高，10例(8.5%)三酰甘油升高，93例(78.8%)白蛋白減少，82例(69.5%)紅細(xì)胞沉降率升高。

五、臨床特征

107例(90.1%)發(fā)生發(fā)熱寒戰(zhàn)，全身乏力56例(47.5%)，右上腹痛29例(24.6%)，26例(22.0%)發(fā)生惡心嘔吐腹瀉等胃腸道反應(yīng)，18例(15.2%)發(fā)生黃疸，16例(13.6%)發(fā)生咳嗽。此外有3例(2.5%)患者發(fā)生膿毒癥休克，1例(0.9%)患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。

六、病原菌特征

51例細(xì)菌性肝膿腫患者細(xì)菌鑒定結(jié)果呈陽性，其中膿液培養(yǎng)陽性43例，血液培養(yǎng)陽性11例，膿液和血液培養(yǎng)均陽性2例，二代測(cè)序鑒定陽性5例。行二代測(cè)序檢測(cè)出病原菌的5例中，二代測(cè)序與膿液培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)相同病原菌的患者有2例，膿液和血液培養(yǎng)均陰性但二代測(cè)序陽性者有2例，膿液培養(yǎng)為糞腸球菌而二代測(cè)序?yàn)榉窝卓死撞畻U菌1例。病原菌鑒定結(jié)果肺炎克雷伯菌感染33例(64.7%)，其中，膿液培養(yǎng)29例，血培養(yǎng)4例。大腸埃希菌感染6例(11.8%)，其中膿液培養(yǎng)5例，血培養(yǎng)1例。其他還包括鏈球菌屬感染4例(7.8%)，葡萄球菌屬感染3例(5.9%)，腸球菌感染3例(5.9%)，真菌感染5例(9.8%)，有9例(17.6%)患者存在混合細(xì)菌感染或者細(xì)菌混和真菌感染。

七、影像學(xué)表現(xiàn)

腹部B超、CT、MRI發(fā)現(xiàn)，膿腫直徑小于5 cm有32例(27.1%)，5～10 cm有60例(50.8%)，大于10 cm有24例(20.36%)，但分析感染病原與肝臟膿腫大小之后并未發(fā)現(xiàn)不同細(xì)菌感染與膿腫大小有相關(guān)關(guān)系。

八、治療方式

所有住院治療的細(xì)菌性肝膿腫患者均采用了抗生素治療，其中74例(62.7%)在B超或CT引導(dǎo)下行膿液引流，單純抗生素治療44例(37.3%)。2010年至2016年41例患者中，有37例(31.3%)選用二代頭孢如頭孢呋辛鈉，三代頭孢如頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松，四代頭孢如頭孢吡肟等，7例患者(5.9%)使用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南。而2017至2020年77例患者中，21例(17.8%)使用三代/四代頭孢如頭孢曲松、頭孢吡肟，有57例患者(48.3%)使用了碳青霉烯類抗生素。

討 論

細(xì)菌性肝膿腫好發(fā)于中年與老年人群[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性肝膿腫在男性中的發(fā)病率逐漸升高，越來越呈現(xiàn)老齡化發(fā)病的趨勢(shì)。在2017之前每年因細(xì)菌肝膿腫住院的患者不足10例，但在2017年之后，每年住院的細(xì)菌性肝膿腫患者明顯增加。隨著生活水平的提高，代謝性疾病也隨之增加，高血糖、高血脂以及高血壓的發(fā)病人數(shù)增多，人口老齡化，腫瘤發(fā)病率也有所上升，同時(shí)在慢性肝病肝硬化的基礎(chǔ)上肝細(xì)胞癌發(fā)生率也隨之升高。而目前腫瘤內(nèi)科的治療手段多樣，越來越多肝細(xì)胞癌患者選擇進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)(TACE)，但TACE后并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的患者也隨之增加。鑒于肝細(xì)胞癌在全球的發(fā)病率逐年增加[7]，而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞是當(dāng)前無手術(shù)指征的HCC患者的一線治療手段[8]。在選擇經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療HCC患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作，術(shù)后密切觀察，可以預(yù)防性的使用抗生素以防止患者術(shù)后并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫。

細(xì)菌性肝膿腫的初始臨床癥狀通常不典型，患者常因不明原因發(fā)熱就診，通過仔細(xì)詢問病史、生化學(xué)以及影像學(xué)的檢查才最終診斷。本研究結(jié)果顯示，患者出現(xiàn)炎癥指標(biāo)升高、肝臟功能或膽管損傷時(shí)，可能預(yù)示著存在細(xì)菌性肝膿腫，但最終仍需要影像學(xué)支持[9, 10]。

目前，糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫主要的基礎(chǔ)疾病[11]。在膽系疾病或介入手術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者是否發(fā)生肝膿腫相關(guān)的臨床表征(如寒戰(zhàn)高熱、全身乏力、上腹部疼痛等)，必要時(shí)進(jìn)行腹部B超或者腹部CT以盡早明確診斷，盡早抗菌治療，以避免膿毒癥甚至膿毒癥休克發(fā)生[12]。

本研究中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者的致病菌主要為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-15]。幾乎所有入院的患者都進(jìn)行了血液細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率僅為9.3%，膿液培養(yǎng)陽性率也僅有58.1%，這可能與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有關(guān)，在這種情況下使用二代測(cè)序可以幫助臨床醫(yī)生更加精準(zhǔn)鑒定感染病原菌。本研究中，2020年有5例患者使用二代測(cè)序鑒定肝膿腫的細(xì)菌種類，其中兩例膿液培養(yǎng)呈陰性，1例膿液培養(yǎng)結(jié)果與二代測(cè)序不一致，可見使用二代測(cè)序的方法可以更加準(zhǔn)確的鑒定出感染病原體[16]。因此，建議有條件時(shí)應(yīng)行感染灶膿液的二代測(cè)序鑒定病原體，及早發(fā)現(xiàn)感染病原菌，針對(duì)性使用抗生素。

近年來臨床上使用碳青霉素類抗生素的比例增加，而使用頭孢類的比例減少，這種情況也可能會(huì)導(dǎo)致耐碳青霉烯的腸桿菌發(fā)生。根據(jù)細(xì)菌性肝膿腫的診療原則，早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療之前必須進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，如血培養(yǎng)+藥敏、膿液培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)病灶引流，根據(jù)藥敏結(jié)果使用針對(duì)性抗生素。同時(shí)對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行干預(yù)如糖尿病必須有效控制血糖，推薦使用胰島素調(diào)整血糖，以防止感染加重高血糖誘發(fā)酮癥酸中毒。細(xì)菌性肝膿腫以腸桿菌為多見，尤其是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，故在細(xì)菌性肝膿腫的早期，經(jīng)驗(yàn)治療藥物推薦覆蓋革蘭陰性菌的抗生素，并在后期根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整，防止患者的耐藥發(fā)生。

通過分析近10年來細(xì)菌性肝膿腫住院患者的臨床特征的變化，發(fā)現(xiàn)近年來糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的主要基礎(chǔ)疾病，因肝臟介入手術(shù)導(dǎo)致的肝膿腫也在逐年增多。肺炎克雷伯菌仍是細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌，二代測(cè)序在病原菌的快速鑒定中具有一定的優(yōu)勢(shì)，臨床治療應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用適當(dāng)抗菌藥物。