《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》重點(diǎn)修訂內(nèi)容深入解讀

賴榮陶 黃燕 陳爾真 寧光 瞿介明 謝青

2022年3月15日，我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》發(fā)布。新版診療方案從患者早期診斷、規(guī)范診治到出院標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等全程化管理均發(fā)生了顯著變化。新方案基于科學(xué)務(wù)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局第一時(shí)間發(fā)布了新版診療方案修訂要點(diǎn)。

一是優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報(bào)告程序。在核酸檢測(cè)基礎(chǔ)上，增加抗原檢測(cè)作為補(bǔ)充，進(jìn)一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時(shí)提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，立即進(jìn)行核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)。核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

后疫情時(shí)代，快速診斷對(duì)于應(yīng)對(duì)COVID-19流行至關(guān)重要。檢測(cè)SARS-CoV-2感染的主要方法有三種：(1)PCR分子檢測(cè)：在檢測(cè)病毒RNA時(shí)具有高度敏感性和特異性，被WHO推薦作為確診有癥狀患者和啟動(dòng)公共衛(wèi)生措施的依據(jù)；(2)抗原檢測(cè)：抗原檢測(cè)可快速直接檢測(cè)人體樣本中病毒顆粒的表面蛋白，盡管它們不如分子檢測(cè)敏感，但抗原檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)捷、結(jié)果報(bào)告快、成本低廉以及能夠檢測(cè)出潛在感染人群的優(yōu)點(diǎn)。用于篩查感染風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體，保護(hù)臨床易感人群，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇；(3)抗體檢測(cè)：隨著疫苗的推出，抗體檢測(cè)(檢測(cè)宿主對(duì)感染或疫苗接種的反應(yīng))可以成為有用的監(jiān)測(cè)工具，為公共政策提供信息，但其保護(hù)能力及持續(xù)時(shí)間仍不清楚，不應(yīng)用于提供免疫證明。在SARS-CoV-2感染的早期，尤其是感染后2～5 d，病毒載量較高，運(yùn)用抗原檢測(cè)的方法，通常能篩查出早期潛在的感染者。三種SARS-CoV-2診斷試劑在診斷過程中各有優(yōu)勢(shì)，優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比見表1。

表1 PCR分子檢測(cè)、抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

二是對(duì)病例實(shí)施分類收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無(wú)癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)占用大量醫(yī)療資源”等意見，進(jìn)一步完善了病例分類收治措施：

1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場(chǎng)所不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對(duì)癥治療和病情監(jiān)測(cè)，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。

2021年11月9日，南非首次從新冠病例樣本中分離出一種新冠病毒變異株。11月26日，世界衛(wèi)生組織將其命名為奧密克戎(Omicron)變異株。我國(guó)香港2021年11月27日首次報(bào)道該輸入變異株，12月9日輸入我國(guó)內(nèi)地。目前，奧密克戎變異株已成為全球優(yōu)勢(shì)流行株。南非豪登(Gauteng)省奧密克戎流行地區(qū)一項(xiàng)基于血清學(xué)研究和病例數(shù)據(jù)的真實(shí)世界研究分析了大規(guī)模人群奧密克戎流行的情況(調(diào)查共抽樣7 010人，其中1 319人已接種新冠疫苗，占18.8%)。結(jié)果顯示，新發(fā)病例中有98.4%為奧密克戎感染。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，疫苗接種者的抗體陽(yáng)性率更高(93.1% vs 68.4%)，抗體陽(yáng)性率是未接種人群的1.36倍。研究團(tuán)隊(duì)深入分析該省新冠感染趨勢(shì)，顯示與前三波疫情相比，在以?shī)W密克戎變體為主的第四波疫情期間，發(fā)病率增加比此前任何一波都要更快，但下降速度似乎也更快，而死亡總數(shù)則低于前三波疫情(圖1A)；根據(jù)年齡分層，老年患者死亡率高于其他年齡組，且多發(fā)生于有合并癥的高齡患者中(圖1B)[1]。

1A從大流行開始直至2022年1月12日，病例數(shù)、住院人數(shù)、記錄的死亡人數(shù)和超額死亡人數(shù)趨勢(shì)。與前三波疫情相比，第四波疫情每日病例(黃色)人數(shù)增加、每周住院(藍(lán)線)人數(shù)下降、每日死亡(灰線)和每周超額死亡*(紅線)人數(shù)也有下降趨勢(shì)。1B 不同年齡組住院率和死亡率均明顯下降，老年組新冠患者死亡率較其他年齡組高。

其中超額死亡是指在流行病學(xué)研究中，估計(jì)疫情期間的超額死亡人數(shù)Excess Deaths，用于準(zhǔn)確評(píng)估疫情大流行的真正傷害程度。即在特定時(shí)間段內(nèi)觀察到的死亡人數(shù)與過去同一時(shí)期歷史平均死亡人數(shù)相比，由于各種原因而導(dǎo)致的超出預(yù)期的死亡人數(shù)。對(duì)超額死亡人數(shù)的估計(jì)能夠提供可能與新冠肺炎疫情有關(guān)的死亡負(fù)擔(dān)信息，包括直接或間接歸因于新冠肺炎的死亡。

來自我國(guó)的數(shù)據(jù)顯示，截止2022年3月25日24時(shí)，現(xiàn)有確診病例27 312例(其中重癥病例50例)，95%以上的患者是無(wú)癥狀感染者和輕型病例。因此綜合國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)證明奧密克戎變異毒株傳播速度快，毒力相對(duì)低，輕癥占多數(shù)，甚至無(wú)癥狀，不需過度治療。

三是進(jìn)一步規(guī)范抗病毒治療。將國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝(PF-07321332/利托那韋片)(Paxlovid)和國(guó)產(chǎn)單克隆抗體(安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液)。

新批準(zhǔn)的藥物PF-07321332是一種針對(duì)SARS-CoV-2的3-糜蛋白酶樣半胱氨酸蛋白酶Mpro (3CL)，主要功能是抑制病毒復(fù)制。當(dāng)SARS-CoV-2入侵細(xì)胞后，利用細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)合成自身復(fù)制必需的兩條超長(zhǎng)復(fù)制酶多肽pp1a和pp1ab，3CL在復(fù)制酶多肽上有至少11個(gè)切割位點(diǎn)，只有當(dāng)這些位點(diǎn)被正常切割后才能啟動(dòng)病毒的復(fù)制。PF-07321332能阻斷主要的蛋白酶，發(fā)揮抑制病毒復(fù)制的作用。但由于它經(jīng)過CYP3A4在肝臟代謝非?？?，因此將PF-07321332和CYP3A4抑制劑利托那韋聯(lián)用可以更好地維持血藥濃度。一項(xiàng)納入2 246例新冠患者的2-3期雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)顯示PF-07321332/利托那韋治療有癥狀的COVID-19患者，導(dǎo)致進(jìn)展為嚴(yán)重COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)比安慰劑低89%(圖2)，安全性尚可[2]。

圖2A癥狀出現(xiàn)后 3 d內(nèi)和 5 d內(nèi)接受或不接受單克隆抗體治療對(duì)比。圖2B癥狀出現(xiàn)后 5 d內(nèi)接受治療的患者中，截至第28天發(fā)生 COVID-19 相關(guān)住院或任何原因死亡的患者的累積百分比。使用Kaplan-Meier法估計(jì)每個(gè)治療組的累積百分比。在對(duì)該人群的最終分析中，PF-07321332/利托那韋組(紅線)患者(8/1 039,0.77%)較安慰劑組(綠線)患者(66/10 466,31%)因COVID-19住院或在第28天死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(P<0.001 )。

因此抗病毒藥物聯(lián)合使用可能增強(qiáng)療效并降低病毒耐藥風(fēng)險(xiǎn)，也許奈瑪特韋/利托那韋與其他口服抗病毒藥物(如molnupinavir)聯(lián)合用藥治療COVID-19也是未來治療方案探索的方向之一。

安巴韋單抗/羅米司韋單抗是我國(guó)首家獲批的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)新冠病毒中和抗體聯(lián)合治療藥物。SARS-CoV-2感染人體細(xì)胞取決于病毒刺突蛋白受體結(jié)合區(qū)域(RBD)與宿主細(xì)胞上血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體的結(jié)合。阻斷新冠病毒RBD與人體細(xì)胞ACE2受體的結(jié)合是防止感染的關(guān)鍵。我國(guó)研究團(tuán)隊(duì)確定了一對(duì)活性最高、互補(bǔ)性超強(qiáng)的中和抗體P2C-1F11/P2B-1G5，作為全人源IgG1抗體，半衰期在20 d左右，可結(jié)晶段(Fc)是抗體與效應(yīng)分子或者細(xì)胞相互作用的部位，F(xiàn)c段與抗體的半衰期密切相關(guān)。對(duì)P2C-1F11/P2B-1G5的Fc段進(jìn)行YTE改造后抗體半衰期時(shí)間延長(zhǎng)，并降低與 Fc-γ受體的結(jié)合親和力，降低抗體依賴性增強(qiáng)，最后形成安巴韋單抗/羅米司韋單抗。

理論上兩種抗體聯(lián)用能降低治療中產(chǎn)生耐藥病毒株的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)更有可能對(duì)多個(gè)新發(fā)變異株保持中和活性。具體的臨床治療效果需要更多高水平的臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

四是調(diào)整解除隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)以及解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復(fù)期的感染者在核酸Ct值≥35時(shí)，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。據(jù)此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標(biāo)準(zhǔn)中的“連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35(熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24 h)，或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24 h)”。將“出院后繼續(xù)進(jìn)行14 d隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7 d居家健康監(jiān)測(cè)”。

大家關(guān)心的核酸Ct值是什么呢？1996年美國(guó)Applied Biosystems公司推出了熒光定量PCR技術(shù)，它通過熒光染料或熒光標(biāo)記的特異性探針，對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行標(biāo)記跟蹤，實(shí)時(shí)在線監(jiān)控反應(yīng)過程，結(jié)合相應(yīng)的軟件可以對(duì)產(chǎn)物進(jìn)行分析，計(jì)算待測(cè)樣品模板的初始濃度。Ct值中的C代表Cycle，T代表Threshold，又稱循環(huán)閾值。Ct值的含義是每個(gè)反應(yīng)管內(nèi)的熒光信號(hào)達(dá)到設(shè)定的閾值時(shí)所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)。在檢測(cè)SARS-CoV-2病毒時(shí)，Ct值與樣品中存在的核酸量成反比，Ct值越高，病毒量越低；Ct值越低，病毒量越高。一項(xiàng)法國(guó)的研究顯示，病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性率隨Ct值的升高而穩(wěn)步下降，Ct值≥34的樣本中幾乎沒有成功培養(yǎng)出活病毒(圖3)[4]。

圖3 SARS-CoV-2 PCR檢測(cè)陽(yáng)性的患者鼻咽標(biāo)本的病毒培養(yǎng)陽(yáng)性百分比與Ct值的關(guān)系

另一項(xiàng)研究指出在患者出現(xiàn)明顯癥狀14 d后，90%樣本的Ct值>30，并均無(wú)法分離培養(yǎng)出新冠病毒(圖4)，意味著樣本內(nèi)幾乎沒有病毒或病毒載量極低[5]。

圖4 癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性與SARS-CoV-2 PCR Ct值的散點(diǎn)分布(紅點(diǎn)表示陽(yáng)性病例幾乎都在Ct值<30的范圍內(nèi))。

世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為在輕中度患者出現(xiàn)癥狀約10 d后，危重和免疫功能低下患者約 15 d后，患者基本沒有傳染性。為此，WHO于2020年5月27日修改建議提出：在患者癥狀出現(xiàn)后隔離10 d，加上至少3 d的無(wú)癥狀觀察后可停止隔離。而對(duì)于無(wú)癥狀患者，WHO建議在PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性10 d后即可停止隔離觀察。另外，WHO同意采用連續(xù)PCR檢測(cè)陰性來排除患者，但一些恢復(fù)期患者存在PCR檢測(cè)長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)性，這并不意味著這些患者依然具有傳染性(圖5)[6]。

圖5 SARS-CoV-2 感染時(shí)間線

新版方案是基于科學(xué)研究及WHO建議，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況作出的相應(yīng)調(diào)整。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，適時(shí)修改病例實(shí)施分類收治方案，靈活、科學(xué)的調(diào)整抗疫策略；隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整也更加體現(xiàn)了科學(xué)的防控策略，有利于醫(yī)療資源的合理調(diào)配，避免醫(yī)療擠兌。