硬膜外腔麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者近遠(yuǎn)期認(rèn)知功能及康復(fù)效果的影響＊

熊盛杰，張?zhí)?/p>

（1.遵義市第一人民醫(yī)院康復(fù)一病區(qū)，貴州遵義563000；2.貴州省骨科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽(yáng)550001）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的常用術(shù)式，可有效矯正畸形、活動(dòng)受限，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[1]。但由于手術(shù)屬于一項(xiàng)強(qiáng)烈的應(yīng)激源，加之老年患者耐受性差、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)程長(zhǎng)，易產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）等并發(fā)癥[2]。老年患者是術(shù)后發(fā)生POCD 的高危群體，常表現(xiàn)為記憶力、注意力、思維、睡眠等紊亂，且病情具有可逆性、波動(dòng)性且夜間多發(fā)等特點(diǎn)，若未加以控制，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及恢復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后生活質(zhì)量[3]。麻醉具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)順利進(jìn)行，其中全身麻醉優(yōu)勢(shì)在于可進(jìn)行有效通氣、供氧，但會(huì)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制，損傷機(jī)體大腦海馬區(qū)[4-5]。硬膜外腔麻醉的肌松效果好、鎮(zhèn)痛完善、麻醉起效快，且可視手術(shù)需要經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，避免發(fā)生中樞鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)[6]。鑒于此，探討一種合理的麻醉方案是有重要的臨床意義。本研究就全身麻醉、硬膜外腔麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能及康復(fù)效果的影響進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2021年5月于遵義市第一人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的170 例老年患者作為研究對(duì)象。根據(jù)不同麻醉方法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組85例。對(duì)照組中男性40例，女性45例；年齡60～78 歲，平均（70.23±4.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）20.21～23.14 kg/m2， 平均（21.85±0.81）kg/m2；股骨頸骨折51 例，股骨頭壞死34 例；合并高血壓37 例，糖尿病32 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病16 例。研究組中男性39 例，女性46 例；年齡60～79 歲，平均（70.53±4.25）歲；BMI 20.16～23.07 kg/m2，平均（21.77±0.84）kg/m2；股骨頸骨折49 例，股骨頭壞死36 例；合并高血壓39 例，糖尿病31 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查（CT、X 射線等）確診需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60 歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者受教育年限≥6年；⑤患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)或既往有精神病史者；④聽(tīng)力或視力嚴(yán)重障礙者；⑤對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究組采用硬膜外腔麻醉，方法：先將患者置于側(cè)臥位，硬膜穿刺置管于L2、L3椎間穿刺，后調(diào)整患者為平臥位，注入3 mL 2%的利多卡因（吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22020051），5～10 min 觀察確認(rèn)導(dǎo)管是否在硬膜外腔，盡量控制麻醉平面在T10以下，根據(jù)麻醉平面高低依次注入3～8 mL 0.75%左布比卡因（南京海潤(rùn)醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123230）和2%利多卡因混合液；后根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速率，血壓下降則調(diào)快，反之調(diào)慢；若血壓低于基礎(chǔ)值30%，則注入5 mg 麻黃堿（河北東風(fēng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023246）；若鎮(zhèn)靜不完全則靜注10 μg 舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651）；若患者欠合作則靜注0.04 mg/kg 咪達(dá)唑侖（德國(guó)赫素制藥集團(tuán)，H20160399）。對(duì)照組采用全身麻醉，方法如下：麻醉誘導(dǎo)采用0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）、0.04 mg/kg 咪達(dá)唑侖、0.2 mg/kg 順阿曲庫(kù)銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183357），氣管插管，麻醉維持采用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198）和七氟醚，根據(jù)血壓、心率等生命體征調(diào)整麻醉深度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)麻醉時(shí)間、出血量、輸血率、輸液量、低血壓等。②血流動(dòng)力學(xué)：采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、術(shù)畢拔管時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。③認(rèn)知功能：于術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后1 d（T5）、術(shù)后3 d（T6）、術(shù)后7 d（T7）采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，總分0～30 分，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，<24 分為認(rèn)知功能缺損。術(shù)后MMSE 評(píng)分較術(shù)前下降≥2 分，則為認(rèn)知功能下降。④應(yīng)激反應(yīng)：采集兩組患者T0、T3、T4、T5的外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液待測(cè)，采用熒光法檢測(cè)腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素（ET）水平。⑤術(shù)后不良反應(yīng)及POCD 發(fā)生率：不良反應(yīng)包括低血壓、低氧血癥、嘔吐、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析、單因素方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組麻醉時(shí)間、出血量、輸液量、低血壓、輸血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=85）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0～T3時(shí)MAP、HR、SpO2比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2有差異（F=9.346、7.946 和11.974，均P=0.000）； ②各組MAP、HR、SpO2有差異（F=12.081、11.873 和16.876，均P=0.000）；③各組MAP、HR、SpO2變化趨勢(shì)有差異（F=7.083、6.007 和10.121，均P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=85，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=85，±s）

組別對(duì)照組T0 MAP/mmHg 97.28±4.73 HR/（次/min）80.28±5.54 SpO2/%98.94±4.89 T1 MAP/mmHg 78.06±3.09 HR/（次/min）69.33±3.30 SpO2/%91.05±4.22研究組96.28±5.47 79.88±4.78 98.59±4.66 81.05±3.30 73.34±3.69 100.04±5.11組別對(duì)照組T2 MAP/mmHg 81.27±4.30 HR/（次/min）71.22±3.31 SpO2/%94.27±3.25 T3 MAP/mmHg 84.31±3.72 HR/（次/min）73.96±4.71 SpO2/%95.04±5.20研究組84.31±4.24 75.58±4.01 94.99±4.89 88.20±4.91 77.24±4.05 97.43±5.56

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

兩組T4～T7時(shí)MMSE 評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 有差異（F=9.914，P=0.000）；②各組MMSE 有差異（F=13.861，P=0.000）；③各組MMSE 變化趨勢(shì)有差異（F=8.156，P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（n=85，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（n=85，±s）

組別對(duì)照組研究組T4 T5 T6 T7 19.93±1.44 22.94±1.87 21.63±1.58 23.46±1.76 23.25±1.66 25.60±1.80 26.43±1.74 26.84±1.69

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組T0、T3～T5時(shí)血清AD、NE、ET、Cor 水平比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示：①不同時(shí)間點(diǎn)的AD、NE、ET、Cor 水平有差異（F=14.756、11.756、19.897 和9.787，均P=0.000）；②各組AD、NE、ET、Cor 水平有差異（F=10.971、10.457、13.128 和8.560，均P=0.000）；③各組AD、NE、ET、Cor變化趨勢(shì)有差異（F=7.942、8.913、10.068和9.158，均P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（n=85，±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（n=85，±s）

組別對(duì)照組T0 AD/（μg/L）0.08±0.03 NE/（μg/L）0.39±0.20 ET/（ng/mL）41.15±5.94 Cor/（μg/L）210.17±20.16 T3 AD/（μg/L）0.15±0.07 NE/（μg/L）0.67±0.38 ET/（ng/mL）45.94±6.90 Cor/（μg/L）341.48±37.06研究組0.07±0.04 0.38±0.19 40.57±6.03 211.63±21.07 0.11±0.05 0.51±0.33 43.78±6.46 266.28±25.11組別對(duì)照組T4 AD/（μg/L）0.19±0.09 NE/（μg/L）0.75±0.43 ET/（ng/mL）50.71±7.41 Cor/（μg/L）356.17±41.01 T5 AD/（μg/L）0.09±0.07 NE/（μg/L）0.47±0.35 ET/（ng/mL）44.04±6.87 Cor/（μg/L）304.73±28.49研究組0.13±0.07 0.56±0.37 45.73±6.69 313.19±32.22 0.08±0.04 0.41±0.29 42.73±5.97 266.48±28.07

2.5 兩組POCD發(fā)生率及術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組T6時(shí)POCD 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組低于對(duì)照組。兩組T7時(shí)POCD發(fā)生率、術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組POCD發(fā)生率及術(shù)后不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

目前POCD 的具體發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，安慎通等[7]研究指出，抗膽堿能藥物的類型、受教育程度、術(shù)前腦功能狀態(tài)、手術(shù)類型、麻醉藥物、麻醉方式等因素與POCD 的發(fā)生密切相關(guān)。GARCIA-PEREIRA[8]認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)是老年患者圍手術(shù)麻醉期產(chǎn)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是誘導(dǎo)術(shù)后產(chǎn)生譫妄的重要危險(xiǎn)因素之一。因此，如何減少老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)是臨床麻醉研究的重點(diǎn)方向之一。郄曉娟等[9]研究指出，麻醉方式的選擇可對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一定影響，且與老年患者術(shù)后發(fā)生POCD 具有密切關(guān)聯(lián)。故尋求一種科學(xué)、合理的麻醉方式對(duì)減少老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后POCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

全身麻醉和硬膜外腔麻醉是目前臨床較常使用的兩種麻醉方式，全身麻醉在有效通氣、供氧上具有優(yōu)勢(shì)，但老年患者在誘導(dǎo)和拔管期血流動(dòng)力學(xué)不夠穩(wěn)定，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[10]。硬膜外腔麻醉為局部麻醉，將麻藥注入硬膜外腔，對(duì)脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯作用從而達(dá)到麻醉效果[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組T0～T3時(shí)MAP、HR、SpO2有差異，且研究組T1～T3時(shí)MAP、HR、SpO2比對(duì)照組高，提示相較于全身麻醉，老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)中應(yīng)用硬膜外腔麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。究其原因在于，硬膜外腔麻醉對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，有助于血管的擴(kuò)張，增加下肢血流，抑制血小板聚集、黏附，減少血栓發(fā)生，并促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶解酶原激活劑的分泌釋放，進(jìn)一步抑制血栓，改善血液流變性質(zhì)[12-13]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的麻醉極易導(dǎo)致老年患者發(fā)生POCD，而POCD 與老年癡呆關(guān)系密切，POCD 的老年人向老年癡呆轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。故降低POCD 發(fā)生率對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者十分必要。本研究結(jié)果顯示，兩組T7時(shí)MMSE 評(píng)分比較無(wú)差異；研究組T4～T6時(shí)MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，且研究組T6時(shí)POCD 發(fā)生率低于對(duì)照組，T7時(shí)兩組POCD 發(fā)生率比較無(wú)差異，提示相比全身麻醉，硬膜外腔麻醉在短期內(nèi)可改善術(shù)后患者認(rèn)知功能，減少COPD 的發(fā)生?？赡芘c以下原因有關(guān)：①全身麻醉藥物相對(duì)于硬膜外腔麻醉藥物直接作用于硬膜外腔，在人體血液中代謝較慢，而隨著時(shí)間推移，體內(nèi)殘留麻醉藥物完全代謝，患者認(rèn)知功能恢復(fù)；②全身麻醉藥物可對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)產(chǎn)生作用，進(jìn)而加速大腦部分神經(jīng)細(xì)胞凋亡，并改變其蛋白質(zhì)表達(dá)，最終對(duì)大腦認(rèn)知功能產(chǎn)生一定損傷；③硬膜外腔麻醉可在一定程度上提高腦部供氧量，避免因腦部供氧不足對(duì)大腦造成的損傷[15-17]。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是影響術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的重要因素之一，可引發(fā)機(jī)體代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、免疫失衡等一系列反應(yīng)，導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)甚至可導(dǎo)致死亡[18]。在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的AD 急劇上升，致使患者的體溫升高，進(jìn)而造成機(jī)體代謝紊亂。疼痛是造成應(yīng)激反應(yīng)的主要應(yīng)激源，可導(dǎo)致垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及交感神經(jīng)分泌諸多NE、Cor 等，加重應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體正常功能代謝，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。若患者長(zhǎng)期處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，則大腦海馬區(qū)等激素受體區(qū)域處于亢奮狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間可對(duì)大腦的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定損傷，進(jìn)而增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組T3～T5時(shí)血清AD、NE、ET、Cor 水平較T0時(shí)升高，提示相比全身麻醉，硬膜外腔麻醉在降低機(jī)體應(yīng)激方面具有一定優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)后康復(fù)。究其原因在于，硬膜外腔麻醉可對(duì)Cor 的釋放產(chǎn)生抑制，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體免疫功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[20]。

綜上所述，與全身麻醉相比，硬膜外腔麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可保障術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者近期認(rèn)知功能的改善。