開顱術(shù)后偏癱患者社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療的效果及對FMA和FIM評分影響

盧夢旸（天津市河西區(qū)掛甲寺街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300210）

開顱手術(shù)主要應(yīng)用在危重腦血管疾病治療中，例如腦血管瘤、腦出血等，術(shù)中儀器或操作可影響大腦功能區(qū)及其附近組織，加之受疾病影響，術(shù)后患者極易發(fā)生偏癱，不僅可增加其住院時(shí)間及康復(fù)難度，亦可影響患者生活質(zhì)量，因此需在開顱患者術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)治療及護(hù)理，以促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)[1]。常規(guī)康復(fù)服務(wù)在院內(nèi)進(jìn)行，而開顱術(shù)后偏癱患者康復(fù)周期較長，選擇常規(guī)康復(fù)服務(wù)無法為患者提供持續(xù)、全面的康復(fù)指導(dǎo)，加之常規(guī)康復(fù)片面性較強(qiáng)，因此臨床應(yīng)用價(jià)值不高，而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)服務(wù)將治療工作延伸至院外，根據(jù)患者實(shí)際需求及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，達(dá)到提高康復(fù)效果的目的，但國內(nèi)就社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)促進(jìn)患者恢復(fù)的研究較少，為準(zhǔn)確評估其應(yīng)用價(jià)值，本文遴選開顱術(shù)后偏癱患者80例展開對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 選擇的80例開顱術(shù)后偏癱患者均自2018年2月-2021年6月入社區(qū)醫(yī)院展開康復(fù)治療，按“隨機(jī)抽樣法”分為兩組（每組40例）。

1.1.2 基礎(chǔ)資料 對照組中男女比例為22∶18，年齡40-64歲，均值（51.42±6.82）歲，病程1-3個(gè)月，均值（1.98±0.24）個(gè)月，20例左側(cè)偏癱、20例右側(cè)偏癱，文化程度：9例大專及以上、21例高中及中專、10例初中及以下，手術(shù)原因：18例腫瘤、12例出血、10例外傷；觀察組中男女比例為23∶17，年齡41-65歲，均值（51.36±6.76）歲，病程1-3個(gè)月，均值（1.91±0.28）個(gè)月，21例左側(cè)偏癱、19例右側(cè)偏癱，文化程度：10例大專及以上、20例高中及中專、10例初中及以下，手術(shù)原因：16例腫瘤、13例出血、11例外傷，兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，差異不顯著（P＞0.05）。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①意識清晰且認(rèn)知功能正常者[2]；②精神及心理狀態(tài)正常者[3]；③患者及其家屬知情，并簽署“知情同意書”者；④臨床資料完整者；⑤一側(cè)偏癱者；⑥生命體征穩(wěn)定者；⑦依從性較差者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①隨時(shí)可發(fā)生腦疝、腦出血者[4]；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；③嚴(yán)重臟器組織損傷者；④神志不清、煩躁、不合作者；⑤精神及心理疾病者；⑥自愿退出本次研究者；⑦臨床資料丟失者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)服務(wù)：在手術(shù)完成后，康復(fù)醫(yī)師與護(hù)理人員協(xié)商，根據(jù)患者病情制定合理的康復(fù)方案，并錄制康復(fù)訓(xùn)練視頻，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸近的康復(fù)訓(xùn)練，在患者出院后叮囑其居家進(jìn)行治療及康復(fù)，根據(jù)發(fā)放訓(xùn)練視頻進(jìn)行自我訓(xùn)練；此外遵醫(yī)囑定時(shí)入院進(jìn)行復(fù)查，在康復(fù)中一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀需及時(shí)入院進(jìn)行治療。

觀察組采用社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)服務(wù)：（1）心理疏導(dǎo)，在康復(fù)訓(xùn)練前，康復(fù)醫(yī)師對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)掌握的心理學(xué)相關(guān)知識進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并引導(dǎo)其了解良好心理狀態(tài)對治療及預(yù)后效果的影響；其次指導(dǎo)其在生活中通過注意力轉(zhuǎn)移、深呼吸等方法緩解自身負(fù)面情緒，從而積極配合進(jìn)行康復(fù)治療。（2）健康教育，根據(jù)患者學(xué)歷為其講解定時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療價(jià)值及康復(fù)治療重要性，并通過PPT、視頻、圖片等逐一講解康復(fù)治療措施，旨在提高其認(rèn)知程度，可積極配合進(jìn)行治療。（3）康復(fù)方法，根據(jù)患者實(shí)際情況每周到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行3次低頻功能性電刺激治療，必要時(shí)康復(fù)醫(yī)師可上門進(jìn)行治療，20min/次；針灸過程中體針配合頭皮針，每次留針30min；在康復(fù)治療過程中，康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化、針對性康復(fù)指導(dǎo)，講解關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等方法，45min/次，康復(fù)療法需結(jié)合其日常生活能力訓(xùn)練，例如穿衣、梳頭、吃飯、洗頭等，每周剩余4天由家屬根據(jù)康復(fù)醫(yī)師講授方法進(jìn)行電刺激、針灸、被動(dòng)訓(xùn)練，持續(xù)治療3個(gè)月。①關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，患者在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下選擇合理體位，確保偏癱側(cè)肢體處于放松狀態(tài)，關(guān)節(jié)保持功能位；在初次入社區(qū)醫(yī)院后對指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)伸展活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)5-10min，在活動(dòng)過程中避免過度用力，循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)；其次若治療時(shí)患者病情平穩(wěn)可增加肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，而后逐漸進(jìn)行肌肉的綜合訓(xùn)練，由每個(gè)動(dòng)作3min向5min過渡。②手指精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練，在患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后指導(dǎo)其進(jìn)行單手握力器練習(xí)，逐漸引導(dǎo)其握勺進(jìn)餐，同時(shí)配合雙手訓(xùn)練，例如洗臉、梳頭、穿衣等，并叮囑家屬給予患者鼓勵(lì)，提高其康復(fù)信心。③在康復(fù)治療過程中，定期對患者日常生活能力進(jìn)行評估，并根據(jù)其自理能力制定不同的康復(fù)治療措施，其中針對恢復(fù)較好者可進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練，而針對恢復(fù)較慢者可選擇替代方式，由家屬輔助進(jìn)食、生活。（4）生活指導(dǎo)，在康復(fù)過程中加強(qiáng)保暖干預(yù)，同時(shí)指導(dǎo)患者在生活中攝入高蛋白、高維生素、清淡、易消化食物，在滿足機(jī)體康復(fù)需求的同時(shí)，預(yù)防便秘等并發(fā)癥發(fā)生，并叮囑患者不要用力排便，避免腹內(nèi)壓升高影響預(yù)后效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①評價(jià)康復(fù)前、康復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月運(yùn)動(dòng)能力[參考運(yùn)動(dòng)功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評定]、運(yùn)動(dòng)相關(guān)日常生活能力[參考功能獨(dú)立性測評量表（Functional independence measure，F(xiàn)IM）評定][5]。②參考抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）評價(jià)康復(fù)前后焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，臨界值53分、50分，得分越高心理狀態(tài)越差[6]。③參考QOL量表從一般健康狀況、生理機(jī)能、精神健康、社會功能、情感職能、軀體疼痛、生理職能、精力等維度評價(jià)，分值0-100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高[7]。④參考GESE量表從健康知識水平、自我護(hù)理能力、自我概念、自我責(zé)任感等維度評價(jià)自我效能感，分值0-129分，得分越高表示自我效能感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究涉及數(shù)據(jù)以SPSS23.0分析，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為(±s)，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)t值檢驗(yàn)；計(jì)量資料表達(dá)方式為(n,%)，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方（χ2）檢驗(yàn)。兩個(gè)項(xiàng)目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終可得到P＜0.05（有統(tǒng)計(jì)差異）、P＞0.05（無統(tǒng)計(jì)差異）。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理效果 由表1可見：康復(fù)前，兩組2項(xiàng)指標(biāo)對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，康復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組FMA評分、FIM評分高于對照組，組間對比，P＜0.05。

表1 兩組護(hù)理效果比較(±s,分)

表1 兩組護(hù)理效果比較(±s,分)

組別（n=40） FMA評分FIM評分康復(fù)前 康復(fù)后1個(gè)月 康復(fù)后3個(gè)月 康復(fù)前 康復(fù)后1個(gè)月 康復(fù)后3個(gè)月對照組 24.09±5.24 34.26±5.04 61.42±6.22 22.23±4.16 32.42±4.08 59.51±5.42觀察組 24.19±4.82 36.45±3.08 68.42±5.69 22.73±4.29 34.46±4.11 65.36±4.96 t 0.088 2.342 5.252 0.529 2.228 5.036 P 0.929 0.022 0.000 0.598 0.029 0.000

2.2 統(tǒng)計(jì)兩組心理狀態(tài) 由表2可見：康復(fù)前，兩組2項(xiàng)指標(biāo)對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，康復(fù)后，觀察組SDS評分、SAS評分低于對照組，組間對比，P＜0.05。

表2 兩組心理狀態(tài)比較(±s,分)

表2 兩組心理狀態(tài)比較(±s,分)

組別（n=40） SDS評分SAS評分康復(fù)前 康復(fù)后 康復(fù)前 康復(fù)后對照組 58.14±5.61 46.25±2.14 57.11±4.62 45.14±2.18觀察組 58.24±5.26 38.14±2.88 57.12±4.59 39.34±2.67 t 0.083 14.473 0.973 10.774 P 0.934 0.000 0.333 0.000

2.3 統(tǒng)計(jì)兩組生活質(zhì)量 由表3可見：觀察組8個(gè)維度生活質(zhì)量評分高于對照組，組間對比，P＜0.05。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(±s,分)

表3 兩組生活質(zhì)量比較(±s,分)

組別（n=40） 一般健康狀況 生理機(jī)能 精神健康 社會功能 情感職能 軀體疼痛 生理職能 精力觀察組 91.21±4.11 91.24±4.26 91.31±3.41 90.34±4.22 90.64±4.11 90.26±4.61 90.11±3.62 90.24±4.31對照組 81.42±3.64 80.36±4.11 80.34±2.42 80.64±3.62 80.64±3.26 80.42±3.72 80.31±2.16 80.08±3.22 t 8.916 9.190 13.117 8.723 9.152 8.305 11.623 9.442 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 統(tǒng)計(jì)兩組自我效能感 由表4可見：康復(fù)前兩組4個(gè)維度評分對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，康復(fù)后觀察組健康知識水平、自我護(hù)理能力、自我概念、自我責(zé)任感等維度評分高于對照組，組間對比，P＜0.05。

表4 兩組自我效能感比較(±s,分)

表4 兩組自我效能感比較(±s,分)

組別（n=40） 健康知識水平 自我護(hù)理能力 自我概念 自我責(zé)任感康復(fù)前 康復(fù)后 康復(fù)前 康復(fù)后 康復(fù)前 康復(fù)后 康復(fù)前 康復(fù)后對照組 35.62±3.72 48.92±5.02 18.39±2.11 33.76±3.71 13.13±1.62 22.78±2.11 10.31±1.01 15.98±1.51觀察組 36.11±3.62 53.32±5.31 18.71±2.34 39.63±3.91 13.22±1.57 26.22±2.02 10.25±1.08 18.31±1.63 t 0.084 5.386 0.908 9.741 0.407 10.533 0.363 9.379 P 0.399 0.000 0.365 0.000 0.684 0.000 0.717 0.000

3 討論

顱腦外科術(shù)后偏癱患者在給予其降顱內(nèi)壓、吸氧、保護(hù)腦功能治療的同時(shí)，需及早進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)治療，旨在促進(jìn)患者肢體及日常生活能力恢復(fù)，避免偏癱后患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮的同時(shí)提高其日常生活能力，既可降低致殘率，亦可提高我國居民整體生活質(zhì)量。但目前康復(fù)訓(xùn)練多在院內(nèi)實(shí)施，加之康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容繁多，患者及其家屬在短時(shí)間內(nèi)無法掌握正確的訓(xùn)練方法，只能依靠護(hù)士或康復(fù)醫(yī)師的幫助，但患者在出院后無法持續(xù)得到康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)，因此遠(yuǎn)期康復(fù)效果不佳；此外，顱腦疾病涉及顱腦、脊髓等多種病變，疾病特點(diǎn)及康復(fù)重點(diǎn)與普通外科差別較大，現(xiàn)有的人員配置無法滿足患者康復(fù)需求，因此需尋求更合理、安全的康復(fù)訓(xùn)練方案[8]。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)可將院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容延伸至院外，并進(jìn)行居家被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過持續(xù)的訓(xùn)練，改善患者運(yùn)動(dòng)及日常生活能力。

結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月的FMA評分、FIM評分高于對照組，SDS評分、SAS評分低于對照組，由此證實(shí)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)對改善開顱術(shù)后偏癱患者日常生活能力及肌力有積極作用。分析原因是目前臨床已經(jīng)證實(shí)腦組織、神經(jīng)具有自我修復(fù)能力，在急性期或穩(wěn)定期及早進(jìn)行合理、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者損傷組織及功能修復(fù)，死亡神經(jīng)元周圍組織可通過軸突芽生，促使鄰近的失神經(jīng)支配組織重新獲得支配。此外，通過不斷地刺激，可增加大腦皮層興奮性，而后對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)整、重建，不管是功能替代或是網(wǎng)絡(luò)重建，均可通過刺激神經(jīng)元上的各級神經(jīng)元，開放潛在的突觸，從而獲得正確的運(yùn)動(dòng)方式。通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練可改善偏癱側(cè)肢體血液循環(huán)，亦可提高神經(jīng)興奮性，在促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的同時(shí)，最大限度提高患者肌力及日常生活能力。既往開顱手術(shù)后偏癱患者多在醫(yī)院內(nèi)接受康復(fù)治療，但手術(shù)及康復(fù)費(fèi)用高，長期住院不利于患者良好心理狀態(tài)的保持，因此大部分患者在術(shù)后生命體征平穩(wěn)且度過水腫高峰期后便出院居家進(jìn)行康復(fù)治療，但此時(shí)康復(fù)醫(yī)師無法為其提供持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，因此整體康復(fù)效果有限。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)以醫(yī)療照護(hù)進(jìn)家為基礎(chǔ)，根據(jù)各個(gè)患者不同需求及時(shí)為其提供可及、連續(xù)、有效、個(gè)性化的醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)，可根據(jù)開顱術(shù)后偏癱患者實(shí)際病情展開不同的康復(fù)治療，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)[9]。

結(jié)果顯示，觀察組8個(gè)維度生活質(zhì)量評分高于對照組，健康知識水平、自我護(hù)理能力、自我概念、自我責(zé)任感等維度評分高于對照組，由此證實(shí)開顱術(shù)后偏癱患者經(jīng)過循序漸進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療可提高患者自我效能感，減少疾病對患者生活質(zhì)量的影響，分析原因是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療在對開顱術(shù)后偏癱患者治療中加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及健康教育，在康復(fù)治療前提高其對疾病、康復(fù)治療重要性的認(rèn)知程度；其次康復(fù)治療需遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者病情、康復(fù)訓(xùn)練情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)進(jìn)度，確保每位患者在社區(qū)得到規(guī)范性、連續(xù)性、完整性的康復(fù)訓(xùn)練。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療作為新型干預(yù)模式，可實(shí)現(xiàn)治療、養(yǎng)老、護(hù)理于一體的干預(yù)，患者通過定期入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療，可提高其對康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識掌握度，亦可緩解醫(yī)院工作者壓力，此外社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療將康復(fù)分為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)、家庭中，通過相互協(xié)同的方式可以提高患者對康復(fù)流程、措施掌握度，在改善自我效能的同時(shí)，提高整體生活質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療可改善開顱術(shù)后偏癱患者日常生活能力及肌力狀態(tài)，亦可減少肢體功能障礙對患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的影響，此外通過循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，可提高患者自我效能感，減少多種因素對開顱術(shù)后偏癱患者預(yù)后效果影響，值得借鑒及參考。但本研究存在納入樣本數(shù)量有限、研究范圍窄、對比指標(biāo)少等問題，通過對比雖可證實(shí)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)可改善偏癱患者生活質(zhì)量及肢體功能，但未明確該方案對預(yù)后效果影響，亦無法規(guī)避研究偏倚性，鑒于此，后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體康復(fù)治療的推廣提供參考。