輕型急性缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析

馬翠紅 方建偉 李愛芹 程飛 戈洪國(guó) 朱海暴

腦卒中后認(rèn)知損害(post-stroke cognitive impairment，PSCI)很常見，國(guó)外研究報(bào)道PSCI的發(fā)病率19.3%～96.0%[1]，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示PSCI總體患病率高達(dá)80.97%[2]。PSCI不僅影響患者的生活質(zhì)量，還增加了死亡率。輕型急性缺血性腦卒中雖癥狀輕微、致殘率低，但復(fù)發(fā)率高，其認(rèn)知損害往往容易被忽視。本研究旨在研究輕型急性缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的特點(diǎn)并探討認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素，以期為早期預(yù)防和治療其認(rèn)知損害提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象回顧性研究，連續(xù)選取2019年6月至2020年6月承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的輕型急性缺血性腦卒中118例，均為前循環(huán)梗死。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2016 年中國(guó)《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)≤5分，并經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料完整，發(fā)病至就診時(shí)間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次卒中前存在認(rèn)知損害或疑似認(rèn)知損害患者；(2)嚴(yán)重失語及聽力和視力障礙影響認(rèn)知評(píng)估；(3)患者存在焦慮或抑郁狀態(tài)者〔漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)>7分或漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)≥8分〕；(4)既往有精神疾病，或有影響認(rèn)知的藥物長(zhǎng)期服用史，以及近期規(guī)律服用和正在服用影響認(rèn)知的藥物者；(5)重要器官嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重感染等影響認(rèn)知；(6)有高尿酸(UA)血癥，且服用影響UA結(jié)果的藥物。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1臨床資料：回顧性收集所有受試者的人口學(xué)資料，包括年齡、性別，受教育程度，既往高血壓、糖尿病、冠心病，房顫、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、甲狀腺疾病、吸煙、飲酒史，收集所有受試者入院48 h內(nèi)首次空腹血液指標(biāo)，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、UA、同型半胱氨酸(Hcy)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、空腹血糖(FBG)、促甲狀腺素(TSH)、游離甲狀腺素T3(FT3)、游離甲狀腺素T4(FT4)、胱抑素C(Cys C)水平，以及頭顱MRI平掃+彌散序列資料，并通過彌散序列計(jì)算梗死體積(長(zhǎng)×寬×層數(shù))。

采取Fazekas評(píng)分評(píng)估腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度，分為側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)(periventricular hyperintensities，PVH)和深部腦白質(zhì)高信號(hào)(deep white matter hyperintensities，DWMH)，PVH分為0～3分，0分表示無白質(zhì)病變，1分表示側(cè)腦室前、后角處帽狀或側(cè)腦室體旁鉛筆細(xì)線樣腦白質(zhì)改變，2分表示側(cè)腦室旁平滑光暈，3分表示不規(guī)則側(cè)腦室周圍病變延伸至深部白質(zhì)；DWMH分為0～3分，0分表示無腦白質(zhì)病變，1分表示皮層下點(diǎn)、片狀灶樣分布的白質(zhì)病變，2分表示開始融合的點(diǎn)灶狀，3分表示大的連續(xù)的病變區(qū)域。

1.2.2量表評(píng)估：(1)受試者入院時(shí)采用NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能。(2)入院72 h以內(nèi)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)受試者進(jìn)行認(rèn)知測(cè)評(píng)，涉及認(rèn)知域包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言 、抽象力、延遲回憶、定向力，并根據(jù)受教育水平進(jìn)行校正(受教育水平<12年者，總分增加1分)，≥26分定義為認(rèn)知正常，<26定義為認(rèn)知損害。上述測(cè)評(píng)均由兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成。

比較認(rèn)知正常組和認(rèn)知損害組在一般資料、基線NIHSS評(píng)分、血液學(xué)指標(biāo)、各認(rèn)知域、頭顱MRI腦梗死體積、腦白質(zhì)病變程度的差異，篩選出影響認(rèn)知損害的變量，通過Logistic回歸分析方法探討急性輕型缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，兩組間比較采用四格表卡方檢驗(yàn)；采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料正態(tài)性分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。將輕型急性缺血性腦卒中早期臨床資料中兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生認(rèn)知損害為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，分析認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料118例患者中男74例、女44例，年齡(46～70)歲，平均年齡(59.0+9.02)歲，受教育年限4～16年，平均受教育年限(8.0±3.7)年，其中認(rèn)知損害者69例(58.47%)，認(rèn)知正常者49例。與認(rèn)知正常組比較，認(rèn)知損害組年齡較大(P<0.01)，既往腦梗死比例較高(P<0.05)。兩組間在性別、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、既往腦梗死、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、吸煙史、飲酒史等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。具體見表1。

表1 兩組輕型急性缺血性腦卒中患者一般資料及部分臨床資料比較〔n(%)〕

2.2 血液學(xué)指標(biāo)認(rèn)知損害組UA水平低于認(rèn)知正常組(P<0.01)，TG、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy、TBIL、DBIL、FBG、TSH、FT3、FT4、Cys C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。具體見表2。

表2 兩組輕型急性缺血性腦卒中患者血液學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者M(jìn)oCA量表不同認(rèn)知域評(píng)分比較認(rèn)知損害組視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、抽象、延遲回憶、定向力各認(rèn)知域得分顯著低于認(rèn)知正常組(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組輕型急性缺血性腦卒中患者M(jìn)oCA量表不同認(rèn)知域評(píng)分比較〔M(P25,P75)〕

2.4 兩組患者頭顱MRI梗死體積、腦白質(zhì)病變得分比較認(rèn)知損害組PVH得分高于認(rèn)知正常組(P<0.05)。兩組頭顱MRI腦梗死體積及DWAH得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。具體見表4。

表4 兩組輕型急性缺血性腦卒中患者頭顱MRI梗死體積、腦白質(zhì)病變得分比較〔M(P25,P75)〕

2.5 輕型急性缺血性卒中早期認(rèn)知損害危險(xiǎn)因素的多因素分析血UA水平、側(cè)腦室旁腦白質(zhì)病變、年齡等在兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)其進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示低血UA水平及側(cè)室旁腦白質(zhì)病變是輕型急性缺血性卒中早期認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體見表5。

表5 輕型缺血性卒中早期認(rèn)知損害因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中后認(rèn)知障礙是指腦卒中發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，缺血性腦卒中后認(rèn)知損害發(fā)生率高，且與臨床不良預(yù)后相關(guān)[3]，而對(duì)輕型急性缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)較少，目前對(duì)輕型急性缺血性卒中早期認(rèn)知的評(píng)價(jià)時(shí)間在發(fā)病后10～14 d[4]，而缺血性腦卒中早期治療藥物藥物如丁苯酞等可能影響對(duì)認(rèn)知的評(píng)價(jià)，因此本研究嚴(yán)格篩選入組的病例，入組發(fā)病時(shí)間48 h內(nèi)的輕型缺血性卒中，入組后24 h內(nèi)完成MoCA評(píng)分，以減少治療藥物和發(fā)病時(shí)間對(duì)研究結(jié)果造成偏倚。

本研究結(jié)果顯示，輕型急性缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的特點(diǎn)為發(fā)生率高(58.47%)和受損的認(rèn)知域廣泛(涉及視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶和定向力)，且低UA水平(OR=0.992，95%CI為0.986～0.999，P=0.024)及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)病變(OR=2.318，95%CI為1.135～4.734，P=0.021)是輕型急性缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前不同研究中輕型缺血性腦卒中認(rèn)知損害的發(fā)病率不同，為45.1%～78%[5-6]。本研究中認(rèn)知損害發(fā)病率58.47%，與之相符。既往研究顯示腦白質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制與慢性缺血或低灌注、內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障破壞、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)，這與腦卒中后認(rèn)知損害的機(jī)制存在相似性[7]。有研究發(fā)現(xiàn)輕型缺血性腦卒中/TIA發(fā)生認(rèn)知損害與腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[8-9]，尤其是PVH得分與認(rèn)知損害呈正相關(guān)，其可能加速認(rèn)知損害的發(fā)生和進(jìn)展[10-11]，側(cè)腦室旁白質(zhì)病變影響額葉-皮層下、皮層-丘腦、邊緣系統(tǒng)及基底神經(jīng)節(jié)等多個(gè)環(huán)路[12-13]，從而導(dǎo)致多認(rèn)知域受損。研究認(rèn)為DWAH與執(zhí)行功能、語言、信息處理速度及視空間等認(rèn)知域相關(guān)[14]。本研究認(rèn)知損害組PVH得分較高，與非認(rèn)知損害組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致；雖認(rèn)知損害組DWAH得分較對(duì)照組高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)未達(dá)到顯著差異(P=0.07)，推測(cè)可能原因?yàn)槿虢M患者的為輕型缺血性腦卒中，既往無認(rèn)知損害，DWAH兩組得分均較低，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究DWAH得分與認(rèn)知損害的關(guān)系。

UA在人體內(nèi)可能存在雙重作用，與其濃度及體內(nèi)環(huán)境有關(guān)。UA在親水環(huán)境下起到抗氧化作用，而在親脂環(huán)境中，卻可以轉(zhuǎn)化為促氧化劑。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高血UA水平與腦卒中后認(rèn)知損害相關(guān)，考慮與其發(fā)揮促氧化作用，加重內(nèi)皮功能損害及炎性反應(yīng)有關(guān)，上述研究中認(rèn)知障礙組的平均血UA水平為344.14～358.42 μmmol/L[15-16]。另有研究發(fā)現(xiàn)低血UA水平與認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其研究中認(rèn)知障礙組平均血UA水平300.12 μmmol/L[17]。而本研究的入組人群血UA水平偏低(<300 μmmol/L)，與后者的血UA水平相近，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低血UA水平是輕型缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果提示血UA水平過低或過高均有可能通過促氧化作用參與認(rèn)知損害。關(guān)于血UA水平與輕型缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)輕型缺血性腦卒中早期認(rèn)知損害的特點(diǎn)為發(fā)生率高及多認(rèn)知域受損(視空間與執(zhí)行、命名、語言、注意力、延遲回憶、定向力、抽象)，低血UA水平及PVH是其認(rèn)知損害發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在臨床上早期需關(guān)注認(rèn)知損害，并對(duì)認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。未來仍需對(duì)輕型缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能進(jìn)行隨訪研究，以期更全面評(píng)估PSCI。